顱內(nèi)段與顱外段后循環(huán)動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)及影像特征分析

吳永鈞， 陳紅兵， 陳歆然， 譚雙全， 邢世會(huì)， 譚 燕， 張 健

頭頸動(dòng)脈夾層是青壯年卒中常見(jiàn)病因。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道頭頸動(dòng)脈夾層占青壯年缺血性卒中病因10%～25%的比例，而后循環(huán)椎動(dòng)脈夾層(vetebral artery dissection，VAD)的發(fā)病率約1.0～1.5/10萬(wàn)人每年[1，2]。椎動(dòng)脈夾層是一個(gè)影響青壯年潛在致殘及尚未完全明確的導(dǎo)致卒中的病因[2]。椎動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈，然后通過(guò)各頸椎間孔上升進(jìn)入顱內(nèi)合并成基底動(dòng)脈，依據(jù)枕骨大孔分為顱內(nèi)段及顱外段。顱外段椎動(dòng)脈上升過(guò)程中通過(guò)第六頸椎到第一頸椎間孔，與相鄰骨性結(jié)構(gòu)接觸密切、可移動(dòng)性大，有研究報(bào)道椎動(dòng)脈夾層好發(fā)于顱外段，并且多見(jiàn)于V2、V3段[3，4]。而另外兩項(xiàng)主要納入亞洲人群的研究中發(fā)現(xiàn)VAD主要發(fā)生在顱內(nèi)段椎動(dòng)脈的V4段，推測(cè)椎動(dòng)脈夾層的好發(fā)部位可能與種族差異有關(guān)[5，6]。目前的研究關(guān)于椎動(dòng)脈的危險(xiǎn)因素及好發(fā)部位尚有爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)報(bào)道關(guān)于后循環(huán)頭頸動(dòng)脈顱內(nèi)、外段夾層的對(duì)比研究。本研究目的是通過(guò)研究一組后循環(huán)頭頸動(dòng)脈夾層患者，分析其顱外段與顱內(nèi)段夾層的基線特點(diǎn)、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、影像特征等方面，探討其具體差異。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性研究，經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對(duì)象所使用的數(shù)據(jù)均獲得患者的知情同意。選取2010年1月至2020年3月在中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案系統(tǒng)住院診斷為基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈夾層的患者59例納入評(píng)估(見(jiàn)圖1)。所有病例均接受3.0T 磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)系統(tǒng)(Magnetom Verio，Siemens，Erlangen，Germany)的標(biāo)準(zhǔn)腦MRI檢查。采用MRA、CTA或DSA行頸、腦血管造影。夾層的放射學(xué)表現(xiàn)、腦梗死或出血的位置由兩位神經(jīng)科醫(yī)生和一位神經(jīng)放射醫(yī)生確定。如果出現(xiàn)任何分歧，則進(jìn)行討論直到達(dá)成一致意見(jiàn)。確診頭頸動(dòng)脈夾層的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)存在壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣、雙腔征；(2)長(zhǎng)段且逐漸變細(xì)的狹窄，梭形或不規(guī)則動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，或反復(fù)成像形態(tài)迅速變化；(3)在不規(guī)則動(dòng)脈瘤性擴(kuò)張或長(zhǎng)絲狀或不規(guī)則狹窄中再通的閉塞[7～9](典型夾層例圖見(jiàn)圖2)。所有基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈夾層的診斷均由2名神經(jīng)科醫(yī)生和1名神經(jīng)放射科醫(yī)生根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征診斷。

圖1 病例搜索流程圖

1.2 入組和排除標(biāo)準(zhǔn) 入組標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床癥狀并經(jīng)數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)、計(jì)算機(jī)斷層血管造影術(shù)(computed tomography angiography，CTA)或磁共振血管造影術(shù)(magnetic resonance angiography，MRA)確診的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除合并有頸內(nèi)動(dòng)脈夾層、大腦前、大腦中動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈夾層、腹主動(dòng)脈夾層患者；(2)排除其他明確原因的血管病變，如動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或閉塞、血管炎、煙霧病等；(3)排除資料不完整病例。

1.3 資料收集 收集所有患者以下基線數(shù)據(jù)和潛在的誘發(fā)因素，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、飲酒、吸煙、頭頸部推拿史或頭頸輕微外傷史。收集血管病的危險(xiǎn)因素如高血壓病、糖尿病、血脂、吸煙、飲酒等。包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)。收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或服用降血壓藥物者為高血壓?。豢崭寡迁R7.0 mmol/L、餐后2 h血糖≧11.1 mmol/L或使用降糖治療者為糖尿??；所有數(shù)據(jù)均在住院48 h內(nèi)測(cè)量。吸煙：過(guò)去吸煙或現(xiàn)在吸煙，我們將吸煙者定義為在過(guò)去12 m內(nèi)吸煙的人，并包括在過(guò)去一年內(nèi)戒煙的人[10]。飲酒：過(guò)去或現(xiàn)在飲酒，(過(guò)去或現(xiàn)在每月飲酒超過(guò)一杯者)[10]。既往外傷或輕微外傷誘因史定義為頭頸動(dòng)脈夾層發(fā)生前1 m內(nèi)對(duì)頭部或頸部的物理影響(如頸部突然運(yùn)動(dòng)、頭頸部推拿、游泳運(yùn)動(dòng)、頭部和頸部撞擊傷)[11]。

患者的臨床表現(xiàn)包括頭痛、頸痛、偏癱、偏麻、頭暈/眩暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難、霍納綜合征、視物重影等。所有患者均通過(guò)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查以排除心源性血栓的可能性。采用國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(national Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)和改良Rankin量表評(píng)分(modified Rankin Scale，MRS)評(píng)估入院時(shí)腦卒中的嚴(yán)重程度和功能障礙，并以MRS≤2分表示功能恢復(fù)良好，經(jīng)治療2 w后復(fù)測(cè)NIHSS和MRS。記錄所有患者的治療情況，包括內(nèi)科治療、外科或血管內(nèi)手術(shù)。藥物治療包括急性期溶栓和隨后的抗凝或抗血小板二級(jí)預(yù)防。收集藥物治療和血管內(nèi)治療的影響和不良事件。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例的基線水平比較 共有59例后循環(huán)頭頸動(dòng)脈夾層患者納入研究。男性39例(66.1%)，女性20例(33.90%)，平均年齡41歲(20～80歲)。將患者分為顱內(nèi)段與顱外段夾層兩組，顱內(nèi)組33例，顱外組26例。顱內(nèi)組平均年齡(45.12±13.33)歲，顱外組平均年齡(34.85±10.57)歲，顱外組年齡較顱內(nèi)組更年輕(見(jiàn)表1)。既往吸煙史在顱內(nèi)組患者明顯高于顱外組(P=0.0013)，而發(fā)病前的輕微外傷誘因在顱外組明顯高于顱內(nèi)組(P=0.0269)，而在高血壓病史、糖尿病史、飲酒史方面兩組相似。CRP和血脂水平(包括總膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C)也無(wú)顯著差異(見(jiàn)表1)。

表1 比較兩組病例的基線水平

2.2 兩組病例的臨床特征比較 顱內(nèi)組夾層患者最常見(jiàn)的癥狀為頭痛20例(60.61%)，其次為頭暈/眩暈17例(51.52%)和惡心嘔吐14例(42.42%)。顱外組夾層患者以頭暈和頸部疼痛、構(gòu)音障礙最為常見(jiàn)，分別為65.38%和42.31%。惡心嘔吐、偏麻、頭痛在顱外組患者中也經(jīng)常發(fā)生。兩組患者相比顱內(nèi)組更容易合并頭痛癥狀(P=0.0474)，而顱外組更多見(jiàn)于頸部疼痛(P=0.0082)。而在頭暈、構(gòu)音障礙、惡心嘔吐、偏麻、偏癱、視物模糊重影等臨床特征上兩組無(wú)顯著差異(見(jiàn)表2)。

表2 比較兩組病例的臨床特征

2.3 兩組病例的影像特征比較 59例后循環(huán)頭頸動(dòng)脈夾層患者主要表現(xiàn)為缺血性事件，包括腦梗死(79.66%)和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)(3.38%)，蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)(5.08%)。顱內(nèi)組與顱外組TIA事件或SAH無(wú)顯著差異(見(jiàn)表3)。75.76%的顱內(nèi)組和84.62%的顱外組夾層患者在磁共振中發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶。兩組患者的腦梗死病灶主要集中在延髓及小腦半球。7例患者缺血性腦卒中后出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，出血性轉(zhuǎn)化比例在顱內(nèi)組與顱外組之間無(wú)差異，3例出現(xiàn)SAH都是發(fā)生在顱內(nèi)組合并有夾層動(dòng)脈瘤的患者(見(jiàn)表3)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的典型夾層影像學(xué)特征是管腔不規(guī)則偏心狹窄(50.85%)和壁內(nèi)血腫(45.76%)，其次是夾層動(dòng)脈瘤(40.67%)，兩組之間的影像特征均沒(méi)有顯著差異(見(jiàn)表3)。

表3 兩組病例影像特征對(duì)比

2.4 兩組病例的治療比較 所有患者在神經(jīng)內(nèi)科接受治療。標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療包括急性期靜脈溶栓，隨后所有患者使用抗血小板治療(阿司匹林、阿司匹林/氯吡格雷)3 m作為二級(jí)預(yù)防策略。2例接受阿替普酶靜脈溶栓，2例溶栓患者均有良好的功能恢復(fù)。4例患者夾層血管因嚴(yán)重狹窄或動(dòng)脈瘤接受血管內(nèi)支架植入治療，顱內(nèi)組與顱外組各2例。經(jīng)血管內(nèi)介入治療后，夾層血管全部再通，管腔形態(tài)及血流恢復(fù)良好。除了靜脈溶栓及支架治療6例外，其余患者均接受保守的抗血小板治療。入院和出院時(shí)用NIHSS和MRS評(píng)估腦卒中和功能損害的嚴(yán)重程度。兩組患者入院時(shí)功能受損程度無(wú)顯著差異，治療2 w后兩組患者NIHSS、MRS差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。

表4 兩組病例的治療對(duì)比

3 討 論

眾所周知頭頸動(dòng)脈夾層是青壯年缺血性卒中常見(jiàn)病因，本研究納入的59例后循環(huán)頭頸動(dòng)脈夾層患者以青壯年為主，平均年齡為41歲，與以往報(bào)道相似[6]。值得注意的是顱外段組明顯更為年輕，平均年齡僅為34.96歲。在我們的研究數(shù)據(jù)中，顱內(nèi)組患者比顱外組合并有吸煙史的比例更多，與以往Kobayashi等[6]報(bào)道的結(jié)果一致，其報(bào)告了顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層比顱外椎動(dòng)脈夾層患者具有更高的平均年齡，發(fā)病患者吸煙史也更多的與顱內(nèi)椎動(dòng)脈相關(guān)，還發(fā)現(xiàn)了高血壓病在顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層患者中更多見(jiàn)，這與另一項(xiàng)韓國(guó)學(xué)者Shin等[5]的研究報(bào)道的結(jié)果相似。年齡、吸煙史、高血壓均為動(dòng)脈粥樣硬化因素，推測(cè)血管動(dòng)脈粥樣硬化改變可能與顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層的發(fā)生有一定的相關(guān)性[5]。

我們的數(shù)據(jù)顯示后循環(huán)頭頸動(dòng)脈夾層多見(jiàn)于顱內(nèi)段。以往有報(bào)道納入以西方高加索人群為主的研究中發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈夾層多發(fā)生在與頸椎間孔密切接觸且易活動(dòng)的顱外段，尤其是V2或V3段易發(fā)生椎動(dòng)脈夾層，與我們的結(jié)果相反[3，4]。而另外兩項(xiàng)納入亞洲人群的研究中則發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈夾層明顯多發(fā)生在顱內(nèi)段[5，6]，這與我們的數(shù)據(jù)一致結(jié)果。如果用種族差異來(lái)解釋后循環(huán)動(dòng)脈夾層顱內(nèi)外好發(fā)部位的差異，亞洲人群與西方人群種族差異相比，亞洲人群顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的患病率明顯更高[12]，是否動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響導(dǎo)致亞洲人群更易發(fā)生顱內(nèi)動(dòng)脈夾層仍有待于進(jìn)一步研究。

我們的數(shù)據(jù)中有9例患者發(fā)病前頭頸部受過(guò)輕微外傷，大部分是在顱外組，與以往Shin等[5]報(bào)道結(jié)果一致，顱外段椎動(dòng)脈夾層患者更多發(fā)病前有輕微外傷史。頸動(dòng)脈夾層與缺血性腦卒中患者研究連續(xù)納入982例頸內(nèi)動(dòng)脈與椎動(dòng)脈夾層患者，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈夾層患者發(fā)病前受到輕微外傷的比例高達(dá)36.5%[13]。由于許多輕微外傷是微不足道或日常的生活方式，有研究提出輕微外傷是頭頸動(dòng)脈夾層的“機(jī)械觸發(fā)事件”更合適[11]。椎動(dòng)脈的顱外段通過(guò)C1-C6椎間孔，通常較多與鄰近骨結(jié)構(gòu)密切接觸，顱外段椎動(dòng)脈具有更大的活動(dòng)性，受到外力的作用比顱內(nèi)部分要大[14]。這些人發(fā)病前的頸部可能被反復(fù)的拉伸、旋轉(zhuǎn)，椎動(dòng)脈在外力的作用下使內(nèi)膜發(fā)生分離，所以?shī)A層也易好發(fā)于血管活動(dòng)多的部位[15，16]。而顱內(nèi)椎動(dòng)脈因?yàn)橛酗B骨保護(hù)，能較好預(yù)防顱外的機(jī)械性外力影響。雖然顱外組更多患者合并有頭頸輕微外傷史，但尚未能進(jìn)一步確定這是顱外段后循環(huán)夾層的危險(xiǎn)因素之一。此外，糖尿病、高膽固醇血癥、飲酒等血管危險(xiǎn)因素的分布在兩組之間也沒(méi)有差異，這些結(jié)果與以往的研究一致[6]。顱內(nèi)組高血壓病例有更多的趨勢(shì)，與顱外組對(duì)比未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與我們?nèi)虢M病例較少有關(guān)，需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

后循環(huán)頭頸動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)可分為局部癥狀、缺血事件和SAH[1]。缺血性事件包括腦梗死和TIA是后循環(huán)動(dòng)脈夾層的主要臨床表現(xiàn)，與既往的研究一致[5，6]。本研究中超過(guò)80%的病例出現(xiàn)缺血事件，約5%的患者表現(xiàn)為SAH。共3例SAH患者全都在顱內(nèi)組，都是由于夾層動(dòng)脈瘤破裂出血所致。Ayako等[17]報(bào)道了一項(xiàng)納入58例非外傷性的致死性SAH患者病理調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)患者存在顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層，多數(shù)合并有梭形動(dòng)脈瘤。發(fā)現(xiàn)其發(fā)生破裂的顱內(nèi)椎夾層動(dòng)脈瘤的外膜延伸明顯，提示由于血管夾層內(nèi)側(cè)壁內(nèi)血腫增大引起瘤內(nèi)壓力升高導(dǎo)致外膜破裂。與顱外段椎動(dòng)脈相比顱內(nèi)動(dòng)脈缺少外彈力層保護(hù)更容易破裂出血[1]。既往報(bào)道后循環(huán)動(dòng)脈夾層患者的頭頸部疼痛是非常常見(jiàn)的癥狀，超過(guò)半數(shù)患者出現(xiàn)頭頸疼痛[13]。夾層患者出現(xiàn)疼痛推測(cè)與幾個(gè)因素相關(guān)[18，19]，頭頸動(dòng)脈周?chē)胸S富的感覺(jué)神經(jīng)，動(dòng)脈壁撕裂、壁內(nèi)血腫對(duì)血管壁壓迫或擴(kuò)張刺激周?chē)杏X(jué)神經(jīng)纖維是頭頸痛的直接原因，其次夾層壁內(nèi)血腫、夾層動(dòng)脈瘤壓迫周?chē)弁疵舾薪M織被拉時(shí)，也會(huì)引起疼痛[18，19]；再者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜出現(xiàn)劇烈的頭痛表現(xiàn)。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)組患者更容易出現(xiàn)頭痛，而顱外段組患者則表現(xiàn)為頸部疼痛多見(jiàn)，很顯然這與夾層發(fā)生部位不同及導(dǎo)致周?chē)从X(jué)敏感組織不同相關(guān)。

腦血管造影被認(rèn)為是診斷頭頸動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗梢灾苯语@示典型夾層特征，如內(nèi)膜瓣、血管狹窄、閉塞等[9，20]。然而，DSA并不能顯示血管壁的狀態(tài)，同時(shí)因?yàn)槠溆袆?chuàng)性存在潛在的并發(fā)癥，并不適用于所有的患者。而CTA和MRA被認(rèn)為是檢測(cè)頭頸動(dòng)脈夾層的無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)方法，可以應(yīng)用于大多數(shù)患者[9，21]。但對(duì)于夾層常見(jiàn)的典型特征壁內(nèi)血腫的檢出率并不高。近年來(lái)，高分辨MRI和具有黑血效應(yīng)的脂肪抑制序列的三維獲取進(jìn)一步完善了頭頸動(dòng)脈夾層的檢測(cè)。該序列對(duì)流空血流信號(hào)采用雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)，從而直接顯示出動(dòng)脈血管壁、官腔的病變情況[22，23]。能清晰顯示血管夾層內(nèi)膜瓣、真、假腔及壁內(nèi)血腫[22，23]。本研究采用MRI T1、T2加權(quán)聯(lián)合MRA、CTA或DSA診斷夾層。我們發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的夾層影像特征是夾層管腔不規(guī)則狹窄及壁內(nèi)血腫，最常見(jiàn)的腦梗死部位在延髓，兩組患者在影像特征及缺血梗死部位無(wú)顯著差異。

目前頭頸動(dòng)脈夾層急性期治療包括靜脈溶栓治療、抗凝、抗血小板治療(阿司匹林或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)[1]。對(duì)于抗凝或抗血小板的優(yōu)劣尚未有定論，在頸動(dòng)脈夾層與缺血性腦卒中患者研究(Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke Patients study，CADISP)頸動(dòng)脈夾層抗凝與抗血小板治療最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗凝與抗血小板兩組復(fù)發(fā)率均很低，再通及復(fù)發(fā)結(jié)果無(wú)顯著差異[7]。有研究報(bào)道頸動(dòng)脈夾層閉塞血管緊急支架重建血管是安全有效方法[24]。在我們?nèi)虢M的病例中有4例需要支架植入血管重建治療，4例患者在檢查發(fā)現(xiàn)夾層導(dǎo)致血管長(zhǎng)段嚴(yán)重狹窄或次全閉塞，同時(shí)存在相應(yīng)供血區(qū)域的大面積低灌注區(qū)，輔以支架重建血管后夾層血管全部再通，管腔形態(tài)及血流恢灌注迅速改善。其余所有患者均以抗血小板治療，均有良好的恢復(fù)。

4 結(jié) 論

我們的研究顯示顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈夾層患者更年輕、吸煙和頭痛更常見(jiàn)，而顱外段夾層輕微外傷和頸痛更常見(jiàn)。顱內(nèi)、外后循環(huán)動(dòng)脈夾層的易感因素及臨床表現(xiàn)有所不同，有助于后循環(huán)動(dòng)脈夾層顱內(nèi)外的鑒別。