超聲測(cè)量視盤聯(lián)合視神經(jīng)鞘對(duì)重癥高顱壓患者的評(píng)估價(jià)值

于澤洋， 宋曉南， 李 聰， 范佳煜， 王麗娟

顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)增高是神經(jīng)科重癥患者常見的并發(fā)癥，如不能及時(shí)控制ICP升高，會(huì)導(dǎo)致患者腦組織灌注不足、腦疝甚至死亡[1]。因此及時(shí)準(zhǔn)確地診斷高ICP十分關(guān)鍵。有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)是診斷高ICP的金標(biāo)準(zhǔn)，但同時(shí)存在出血、感染等并發(fā)癥[2]，在臨床使用受限。近些年來，越來越多的研究關(guān)注ICP的無創(chuàng)評(píng)估，其中超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)脫穎而出。視神經(jīng)鞘是硬腦膜的延續(xù)，顱內(nèi)和眼內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔是相通的，當(dāng)顱內(nèi)腦脊液壓力增高，眼內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔壓力也會(huì)增高，導(dǎo)致ONSD擴(kuò)張。當(dāng)ICP升高時(shí)，視神經(jīng)鞘中壓力升高，這同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)纖維腫脹，進(jìn)而導(dǎo)致視盤水腫[3]。有研究發(fā)現(xiàn)高ICP的患者除了ONSD增寬，還有視盤升高[4]。然而視盤高度(optic disc height，ODH)能否可靠的評(píng)估高ICP尚不明確，ODH聯(lián)合ONSD能否提高對(duì)高ICP的診斷價(jià)值也不明確?；谏鲜鰡栴}，本研究對(duì)超聲檢測(cè)ODH以及ONSD進(jìn)行了研究，希望為臨床無創(chuàng)診斷高ICP帶來新的方法和思路。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取吉林大學(xué)第一醫(yī)院2019年12月至2020年11月之間神經(jīng)內(nèi)科重癥住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要進(jìn)行腰椎穿刺檢查；(2)年齡在18至80歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法配合完成檢查者；(2)近期服用過影響ICP的藥物；(3)患有眼部疾病，如腫瘤、外傷、青光眼等。收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓[=舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)]、頭圍、腰圍等臨床資料。所有患者在檢查前均由本人或家屬簽屬知情同意書。本研究已通過吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(19K128-01)。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲測(cè)量 所有患者均在腰椎穿刺檢查前由兩名醫(yī)生進(jìn)行超聲測(cè)量。檢查所使用儀器為多功能血管超聲儀(MVU-6202，德力凱，深圳，中國(guó))，14-5MH探頭。遵循ALARA(“as low as reasonable achievable”，即盡可能低的達(dá)到合理的水平)原則，調(diào)整儀器的輸出功率，以避免損傷晶體和視網(wǎng)膜[5]?；颊呷⊙雠P位，雙眼輕閉，囑患者盡量保持眼球不動(dòng)，將涂有超聲凝膠的探頭輕置于患者閉合的眼瞼上。在眼球后3 mm處測(cè)量ONSD[6]，每只眼睛均進(jìn)行橫斷面及矢狀面測(cè)量，并獲取清晰的圖像，為減小測(cè)量誤差，最終ONSD的結(jié)果為所有測(cè)量值的平均值。在眼底和視盤圓頂之間測(cè)量ODH[7]。若未觀察到視盤升高，則將ODH記為0 mm(見圖1)。

圖1 ODH為1.1 mm，ONSD為6.1 mm

1.2.2 腰椎穿刺術(shù) 在患者完成超聲檢查后10 min內(nèi)由一名神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)?；颊呷⊥ǔＨ∽笈P位，屈頸抱膝。通常選取L3～L4或L4～L5為穿刺點(diǎn)，按照流程進(jìn)行消毒、鋪單、局部麻醉后進(jìn)行穿刺。見腦脊液流出后，連接測(cè)壓管并讓患者緩慢伸直雙腿，水柱平穩(wěn)后進(jìn)行讀數(shù)，所得結(jié)果即為顱內(nèi)壓。以200 mmH2O為界限將患者分為高顱壓組和正常顱壓組。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基本資料 共收集78例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者(年齡范圍16～80歲，其中男性44例)。正常顱壓組39例，高顱壓組39例。兩組在性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、腰圍、頭圍上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表1)。

表1 基線數(shù)據(jù)比較

2.2 超聲數(shù)據(jù) 所有患者ICP范圍為100～400 mmH2O。所有患者ONSD均值為(4.60±0.57) mm，其中高顱壓組為(5.04±0.34) mm，高于正常顱內(nèi)壓組(4.17±0.38)mm(P<0.001)。所有患者ODH為0.59(0.39-0.9) mm，高顱壓組ODH為0.81(0.59-1) mm，高于正常顱壓組0.39(0-0.59) mm，(P<0.001)(見表2)。相關(guān)性分析顯示ICP與ONSD(r=0.779，P<0.001)和ODH(r=0.572，P<0.001)均呈正相關(guān)。

表2 超聲數(shù)據(jù)比較

建立多因素線性回歸模型，ICP為因變量，選擇P<0.1的因素(年齡、收縮壓、ONSD、ODH)作為自變量，最終只有ONSD和ODH保留在模型中，表明ONSD和ODH都是獨(dú)立影響ICP變化的因素。得到的回歸方程為ICP=91.832×ONSD+64.76×ODH-243.067。方差分析顯示上述模型差異顯著(F=64.349，P<0.001)，調(diào)整后的R2為0.622，Durbin-Watson為1.802。

以ICP大于200 mmH2O為標(biāo)準(zhǔn)生成ROC曲線，我們得到3個(gè)模型的ROC曲線(見圖2)，3個(gè)模型都可用于診斷ICP。ODH的最佳臨界值為0.54 mm，靈敏度和特異度分別為85%和72%；ONSD的最佳臨界值為4.68 mm，靈敏度和特異度分別為87%和95%。ONSD聯(lián)合ODH診斷高ICP的靈敏度和特異度分別為95%和95%。ODH、ONSD、ONSD聯(lián)合ODH的AUROC分別為0.850(95%CI0.766～0.934)、0.951(95%CI0.909～0.994)、0.983(95%CI0.961～1)。比較各曲線間差異，ONSD優(yōu)于ODH(P=0.0364)，ONSD聯(lián)合ODH均優(yōu)于ODH(P=0.0011)、ONSD(P=0.0429)單獨(dú)評(píng)估。

圖2 ODH、ONSD及ONSD+ODH診斷高ICP的ROC曲線

3 討 論

視盤是視神經(jīng)的一部分，視神經(jīng)被充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔和視神經(jīng)鞘所包圍。當(dāng)顱內(nèi)腦脊液壓力升高時(shí)，會(huì)傳遞到眼的蛛網(wǎng)膜下腔，使ONSD增粗。同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)纖維腫脹、細(xì)胞外液積聚，從而導(dǎo)致視盤水腫。因此高ICP的患者會(huì)出現(xiàn)ONSD的增粗和視盤的升高[3]。超聲是一種無創(chuàng)、便捷的方式，眼部超聲可同時(shí)測(cè)量ONSD和ODH。對(duì)于超聲測(cè)量ONSD診斷高ICP已有部分研究[8，9]，而測(cè)量ODH用于診斷高ICP的研究較少，在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)ODH亦可用于診斷高ICP。

超聲測(cè)量ONSD是目前研究較多的無創(chuàng)評(píng)估高ICP的方式。在ONSD與ICP的相關(guān)性、ONSD診斷高ICP的臨界值、靈敏度及特異度等方面均有很多研究。吳楚偉等進(jìn)行了41例患者的研究，發(fā)現(xiàn)ONSD與ICP之間呈正相關(guān)(r=0.896，P<0.001)，ONSD為5.55 mm是ICP>20 mmHg的最佳臨界值，靈敏度和特異度分別為86.7%和92%[10]。Raffiz等對(duì)41例患者進(jìn)行了研究，ONSD與ICP之間的相關(guān)系數(shù)為0.82，ONSD為5.2 mm是ICP>20 mmHg的最佳臨界值，靈敏度和特異度分別為95.8%和80.4%[9]。國(guó)外很多研究以大于5 mm作為診斷高ICP的臨界值[11]。我們進(jìn)行了78例患者的研究，同樣發(fā)現(xiàn)ONSD與ICP之間存在正相關(guān)性。不同的是我們計(jì)算的是ICP大于20 mmH2O時(shí)所對(duì)應(yīng)的ONSD最佳臨界值，為 4.68 mm。低于上述臨界值，我國(guó)向紅[12]、王麗娟等[13]同樣以200 mmH2O為界限計(jì)算最佳臨界值得到時(shí)的結(jié)果同樣低于5 mm?？紤]原因包括有兩個(gè)，一是可能存在種族差異[14]，建議在不同國(guó)家及不同種族之間應(yīng)該建立適合不同種族的最近臨界值。二是計(jì)算臨界值時(shí)ICP界限不同。一般認(rèn)為當(dāng)ICP大于20 mmHg時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[15]，是臨床需及時(shí)給予處理的情況，所以部分研究以20 mmHg為界限計(jì)算。而ICP大于200 mmH2O(約15 mmHg)被稱為ICP增高[16]，我們以此為界，也是希望能夠在高顱壓的早期就篩查出這部分患者，為臨床早期發(fā)現(xiàn)高顱壓，及早關(guān)注患者顱內(nèi)壓的情況提供更敏感的指標(biāo)。

目前國(guó)內(nèi)國(guó)外對(duì)超聲測(cè)量ODH評(píng)估高顱壓的研究較少。國(guó)外有部分個(gè)案報(bào)道。1例國(guó)外個(gè)案報(bào)道，1例急診主訴頭痛的患者在超聲下發(fā)現(xiàn)ONSD增粗及視盤升高，最終診斷為特發(fā)性高顱壓[17]。Daulaire等[18]描述了3個(gè)案例，通過眼部超聲發(fā)現(xiàn)了視盤水腫。Ebraheim等[19]能過24例患者和30例對(duì)照組的研究發(fā)現(xiàn)眼部超聲下ONSD和ODH的變化可能是診斷特發(fā)性高顱壓患者的有價(jià)值工具，ODH和ICP之間有正相關(guān)性(r=0.572，P=0.004)。我們的研究收集了78例患者，證實(shí)ODH與ICP之間呈正相關(guān)。Teismann等[20]進(jìn)行了14例樣本的研究，使用超聲測(cè)量ODH評(píng)估視盤水腫。以0.6 mm作為診斷的臨界值，靈敏度和特異度分別為82%和76%；我們得到診斷高ICP的臨界值為0.54 mm，靈敏度和特異度分別為85%和72%，與該作者結(jié)果較為相近。我們不僅對(duì)ODH與ICP之間的相關(guān)性、ODH診斷高ICP的臨界值、靈敏度及特異度進(jìn)行了詳細(xì)的研究，還對(duì)比了ONSD和ODH診斷高ICP的價(jià)值。雖然在單獨(dú)診斷高ICP上，ODH不如ONSD(AUROC：0.850 vs. 0.951，P=0.0364)，但在聯(lián)合診斷上，兩者結(jié)合可獲得最高的診斷價(jià)值，靈敏度和特異度均可達(dá)到95%。

超聲測(cè)量ODH評(píng)估高ICP不僅是一種新的方法，與ONSD相結(jié)合，為臨床無創(chuàng)診斷高ICP帶來新的方向，提高眼部超聲無創(chuàng)診斷高ICP的靈敏度。由于研究時(shí)間所限，本次研究可作為未來大樣本研究的初步基礎(chǔ)，并且因腰穿測(cè)壓管所限，ICP上限為400 mmH2O，對(duì)于惡性高顱壓患者還需要進(jìn)一步的研究。未來可進(jìn)行更大樣本的研究來進(jìn)行驗(yàn)證，希望此項(xiàng)無創(chuàng)評(píng)估顱內(nèi)壓的新技術(shù)能得到越來越多的關(guān)注，在臨床得到推廣，減輕患者痛苦。