針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合布地奈德鼻噴劑治療常年性變應(yīng)性鼻炎療效觀察

代麗麗 湯維 李凱杰 尤悅 周雪華 倪嘉俞

變應(yīng)性鼻炎是機(jī)體接觸到變應(yīng)原后由IgE 介導(dǎo)的鼻黏膜炎性反應(yīng)，多表現(xiàn)為發(fā)作性的鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕等癥狀，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量[1]。目前，針對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療方法很多，例如糖皮質(zhì)激素、白三烯受體阻斷劑、抗膽堿藥和特異性免疫療法等，但不良反應(yīng)多、長(zhǎng)期療效差。針灸用于變應(yīng)性鼻炎治療由來已久，其中針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)作為治療該病的新技術(shù)，由李新吾教授提出并應(yīng)用于臨床，相關(guān)資料顯示該療法治療變應(yīng)性鼻炎短期療效良好，但其長(zhǎng)期療效觀察鮮有報(bào)道[2]。變應(yīng)性鼻炎分為季節(jié)性和常年性兩大類，季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎本身有間歇期，不便于觀察長(zhǎng)期療效。因此，本研究觀察了120 例常年性變應(yīng)性鼻炎患者應(yīng)用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的近中期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019 年2 月—2020 年7 月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科門診就診的常年性變應(yīng)性鼻炎患者215 例，剔除資料不完整患者62例，余下153 例中采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)+常規(guī)布地奈德鼻噴霧劑（雷諾考特）治療69 例，采用常規(guī)布地奈德鼻噴霧劑治療84 例。最終兩組患者隨機(jī)各選取60例作為研究對(duì)象，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)+常規(guī)布地奈德鼻噴霧劑治療的為針刺聯(lián)合組，常規(guī)布地奈德鼻噴霧劑治療的為布地奈德組。本文為回顧性研究，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，審批號(hào)：2021（E2）-KS-079，受試者免于知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：打噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2 個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1h 以上，可伴眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀；癥狀發(fā)作≥4 天/周，且連續(xù)4 周以上；體征常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；變應(yīng)原檢測(cè)至少一種變應(yīng)原即皮膚過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin pricktest，SPT）和/或血清特異性IgE 陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在8～70歲之間；（3）能耐受針刺治療者；（4）入組前至少1 周未接受過其他抗過敏治療；（5）臨床及隨訪資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并心血管、肺、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；（2）體溫異常者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）有暈針史者；（5）針刺局部感染或存在其他針刺可能誘發(fā)顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)者；（6）未按規(guī)定治療、無法判斷療效、針體未完全刺入、患者無即刻鼻腔感覺、資料不全；（7）長(zhǎng)期服用鼻炎相關(guān)治療藥物；（8）其他不適合試驗(yàn)治療方法的患者。

2 方法

2.1 治療方法 布地奈德組采用布地奈德鼻噴霧劑（雷諾考特）（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)080604，規(guī)格：64μg×120 噴）治療，鼻腔噴入，每次每側(cè)鼻孔1噴（每噴64μg），早晚各1 次，每天總量256μg，連續(xù)應(yīng)用3 個(gè)月。之后結(jié)合患者實(shí)際情況，指導(dǎo)患者降級(jí)或維持原劑量繼續(xù)治療。

針刺聯(lián)合組在布地奈德組的基礎(chǔ)上應(yīng)用蝶腭神經(jīng)節(jié)針刺治療。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)技術(shù)具體方法參照文獻(xiàn)[2]：患者坐位側(cè)頭略仰頭，采用0.35mm×55mm專用毫針，取顴弓下緣與下頜骨冠突后上緣交界處的體表投影點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，針尖朝向?qū)?cè)顳部，與水平面及冠狀面約成15°，刺入皮膚后緩慢進(jìn)針，當(dāng)進(jìn)針深度到針體全部沒入到針柄，操作者針下有進(jìn)入骨縫（翼腭裂）的感覺，同時(shí)患者鼻腔有放電或噴水感等感覺時(shí)，表明針尖已刺中蝶腭神經(jīng)節(jié)，如遇阻擋可調(diào)整角度、深度刺入，刺中蝶腭神經(jīng)節(jié)后，反復(fù)刺激該神經(jīng)節(jié)2～3 次（每刺激一次患者即可能出現(xiàn)一次鼻腔放電感）即出針。每周1 次，每次針刺一側(cè)，連續(xù)應(yīng)用3 個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 鼻腔通氣功能測(cè)量 應(yīng)用德國(guó)ATMOS 300型鼻測(cè)壓儀，按照Clement 介紹的前鼻測(cè)壓，受試者取坐位，平靜呼吸，室溫控制在18～22℃，濕度控制在50%～70%。在150Pa 壓力下采用面罩測(cè)定，囑閉唇經(jīng)鼻深呼吸時(shí)開始同步記錄，分別用R 左、R 右標(biāo)識(shí)左右鼻腔的阻力曲線，計(jì)算鼻腔總鼻阻力：R 總=1/R左+1/R 右。

2.2.2 鼻部癥狀總評(píng)分（total nasal symptom score，TNSS）根據(jù)《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》中推薦的評(píng)估量表[4]分別從鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕、眼癢、鼻甲腫脹程度等6 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)指標(biāo)按“無、輕、中、重度”分別記為“0、1、2、3 分”，總分為各指標(biāo)評(píng)分之和。TNSS 評(píng)分下降[（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%]≥66%為顯效，＜25%～＜66%為有效，≤25%為無效。

2.2.3 安全性評(píng)價(jià) 記錄局部疼痛、鼻腔出血等不良反應(yīng)。

2.2.4 隨訪治療3個(gè)月后，所有患者均通過電話、門診及家庭訪視等訪視進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪，隨訪時(shí)間至2021 年4 月。隨訪期間患者均無脫落現(xiàn)象，均未改用其他方法治療。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t 檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量分析，計(jì)數(shù)資料用例（%）的形式表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用軼和檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者一般資料比較

3.2 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者治療前后鼻腔通氣功能比較 重復(fù)測(cè)量分析結(jié)果顯示，兩組鼻阻力以時(shí)間因素為源及以時(shí)間與組別交互為源的主體內(nèi)效應(yīng)、以組別為源的主體間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示，兩組鼻阻力具有隨時(shí)間變化趨勢(shì)，且時(shí)間因素作用因組別不同而有所差異。針刺聯(lián)合組和布地奈德組治療前鼻阻力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。針刺聯(lián)合組治療3 個(gè)月及隨訪6個(gè)月時(shí)針刺聯(lián)合組鼻阻力均低于布地奈德組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.350、11.787，P＜0.05），見表2。

表2 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者治療前后鼻腔通氣功能比較[Pa（/cm·3s），]

表2 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者治療前后鼻腔通氣功能比較[Pa（/cm·3s），]

注：針刺聯(lián)合組予針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)+常規(guī)布地奈德鼻噴霧劑治療；布地奈德組予布地奈德鼻噴霧劑治療；“-”表示無相關(guān)數(shù)據(jù)

3.3 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者治療前后TNSS 評(píng)分比較 治療前兩組患者TNSS 各項(xiàng)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與治療前比較，治療后兩組患者鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕、眼癢、鼻甲腫脹程度、TNSS總分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后針刺聯(lián)合組TNSS 各項(xiàng)評(píng)分均低于布地奈德組（P＜0.05），差值均高于布地奈德組（P＜0.05），見表3。

3.4 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者療效比較 針刺聯(lián)合組治療3 個(gè)月（70.00%比50.00%）及隨訪6 個(gè)月時(shí)（81.67%比61.67%）的治療總有效率均高于布地奈德組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合組整體療效優(yōu)于布地奈德組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.551、2.727，P＜0.05），見表3。

表3 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者治療前后TNSS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者治療前后TNSS 評(píng)分比較（分，）

注：針刺聯(lián)合組予針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)+常規(guī)布地奈德鼻噴霧劑治療；布地奈德組予布地奈德鼻噴霧劑治療；TNSS 評(píng)分為鼻部癥狀總評(píng)分；t、P 值為兩組治療前后差值比較結(jié)果；與本組治療前比較，aP＜0.05

3.5 安全性評(píng)價(jià) 針刺聯(lián)合組中有9 例不良反應(yīng)，發(fā)生率為15.00%，5 例患者出現(xiàn)針刺側(cè)面部疼痛、張口疼痛，均在數(shù)小時(shí)至2 天內(nèi)消失；3 例患者面部皮膚進(jìn)針點(diǎn)少許皮下淤血，1 周左右消失，1 例患者在治療第3 個(gè)月后出現(xiàn)鼻腔出血，經(jīng)治療后鼻腔出血停止；布地奈德組治療期間鼻腔出血4 例，發(fā)生率為6.67%，均在治療第3 個(gè)月出現(xiàn)。兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.157，P=0.142＞0.05）。

4 討論

變應(yīng)性鼻炎是一組以IgE 介導(dǎo)的鼻腔黏膜非感染性炎癥疾病，主要的臨床表現(xiàn)有鼻塞、流清水涕、噴嚏、鼻癢等癥狀[5]。變應(yīng)性鼻炎屬于Ⅰ型超敏反應(yīng)，過敏原與鼻腔黏膜初次接觸時(shí)，被激活的抗原呈遞細(xì)胞與T 淋巴細(xì)胞相結(jié)合，T 淋巴細(xì)胞被激活后產(chǎn)生白介素，協(xié)助B 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgE，使得鼻腔黏膜處于高敏狀態(tài)。當(dāng)處于高敏狀態(tài)的黏膜再次接觸到同種致敏原刺激后，即可產(chǎn)生前列腺素D2、組胺、白三烯等炎癥因子，從而引起嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)產(chǎn)生黏膜水腫等病理改變[6-7]，導(dǎo)致鼻腔阻塞、流清水涕、噴嚏等相關(guān)臨床癥狀，而嚴(yán)重的過敏反應(yīng)甚至可以危及生命[8]。根據(jù)發(fā)病時(shí)間特性可以將其分為季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎和常年性變應(yīng)性鼻炎。其中，常年性變應(yīng)性鼻炎主要由室內(nèi)或封閉空間內(nèi)過敏原（如塵螨、真菌）引起，無明顯季節(jié)特征性，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，所以對(duì)患者工作和生活質(zhì)量有較大的影響。臨床藥物治療中選擇激素制劑、抗組胺、白三烯拮抗劑等藥物，可有效控制鼻部癥狀發(fā)作，但由于該類過敏原在生活、工作環(huán)境中的持續(xù)存在，患者在停藥后相應(yīng)的臨床癥狀即可再次出現(xiàn)，很難做到對(duì)變應(yīng)性鼻炎的有效治療。即便部分患者進(jìn)行脫敏治療，但由于治療周期長(zhǎng)，對(duì)于患者的依從性要求和治療費(fèi)用較高，不易為患者接受[9-10]。

表4 兩組常年性變應(yīng)性鼻炎患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)臨床有效率比較[例（%）]

針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療鼻炎的相關(guān)技術(shù)由李新吾[2]創(chuàng)立，以55mm 長(zhǎng)針灸針于顴骨顳突和顳骨顴突連接處下緣進(jìn)針刺激位于翼腭窩處的蝶腭神經(jīng)節(jié)。蝶腭神經(jīng)節(jié)內(nèi)存在三叉神經(jīng)感覺支及源于翼管神經(jīng)的交感支、副交感支，正常狀況下，其中的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能保持動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)[11]。既往研究顯示，變應(yīng)性鼻炎患者蝶腭神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)功能和副交感神經(jīng)存在功能紊亂[12-13]，而針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)能夠興奮患者的交感神經(jīng)、抑制副交感神經(jīng)，使得患者的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)功能再次回到平衡狀態(tài)，潛在機(jī)制主要有：（1）蝶腭神經(jīng)節(jié)受到刺激后其中的血管活性腸肽釋放減少，抑制過敏反應(yīng)；（2）作為神經(jīng)遞質(zhì)的P 物質(zhì)，在蝶腭神經(jīng)節(jié)受到刺激后釋放減少，進(jìn)一步降低組胺的釋放，從而減輕了患者的炎癥反應(yīng)；（3）一氧化氮合酶作為蝶腭神經(jīng)節(jié)的重要神經(jīng)遞質(zhì)之一，也參與了致病的過程，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)可有效減低一氧化氮合酶的釋放[14-15]。對(duì)于不同類型的鼻部非感染性炎癥疾病，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)同時(shí)可以起到雙向調(diào)節(jié)作用。對(duì)于變應(yīng)性鼻炎患者，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)可以興奮交感神經(jīng)，抑制副交感神經(jīng)，使腺體分泌減少，緩解黏膜腫脹；而針對(duì)于萎縮性鼻炎，該治療方法，又可以興奮副交感神經(jīng)，促進(jìn)鼻腔黏膜內(nèi)腺體的分泌，從而減輕患者鼻腔黏膜的萎縮。該方法操作簡(jiǎn)單、成本低廉、安全性好，又有較好的近期、遠(yuǎn)期療效[16]。

本研究結(jié)果顯示，針刺聯(lián)合組應(yīng)用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療3 個(gè)月后TNSS 評(píng)分明顯低于布地奈德組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且整體療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；針刺聯(lián)合組治療3 個(gè)月及隨訪6 個(gè)月時(shí)的鼻阻力均低于布地奈德組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)+常規(guī)布地奈德鼻噴霧劑（雷諾考特）治療變應(yīng)性鼻炎的療效較單純使用常規(guī)布地奈德鼻噴霧劑的療效好。提示針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的優(yōu)勢(shì)在于近中期療效更顯著，具有即刻起效優(yōu)勢(shì)，能讓患者在較短時(shí)間內(nèi)癥狀得到緩解，且可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有效地控制患者鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕等癥狀，一定程度上提高整體的治療效果，提高患者生活質(zhì)量。在安全性評(píng)估方面，針刺聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%，布地奈德組為6.67%，主要原因是針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)技術(shù)的操作特點(diǎn)，可能出現(xiàn)面部疼痛、張口疼痛或皮下淤血，建議醫(yī)師在治療前與患者充分溝通，告知針刺技術(shù)的優(yōu)勢(shì)與可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)不良反應(yīng)后積極處理。