慢加急性肝衰竭的免疫治療

覃小賓，張榮臻，吳 聰，曾勝瀾，樂(lè)瀅玉，毛德文

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué) 研究生學(xué)院，南寧 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝病科，南寧 530023

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上, 由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并包括肝性腦病、腹水、感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥, 以及肝外器官功能衰竭[1]。常見(jiàn)的“肝內(nèi)”誘因多為飲酒、病毒性肝炎的重新激活，而“肝外”因素主要是細(xì)菌感染或消化道出血，其中細(xì)菌感染是最常見(jiàn)的原因之一，同時(shí)感染導(dǎo)致的敗血癥也是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。這些急性損傷導(dǎo)致嚴(yán)重且持續(xù)的全身性炎癥，導(dǎo)致快速的肝和/或肝外器官衰竭。

ACLF的免疫病理學(xué)主要涉及先天性免疫和獲得性免疫，嚴(yán)重失調(diào)的先天性免疫系統(tǒng)引發(fā)炎癥細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致侵襲性全身炎癥反應(yīng)綜合征。近年來(lái)，免疫麻痹學(xué)說(shuō)在ACLF中被提出并認(rèn)可，即ACLF患者表現(xiàn)出不同程度的細(xì)胞免疫抑制[3]。目前認(rèn)為早期ACLF以免疫損傷為主；隨著疾病的進(jìn)展，免疫損傷加重伴缺血缺氧損傷，導(dǎo)致內(nèi)毒素的產(chǎn)生，使內(nèi)毒素成為加重肝損傷的重要因素，此時(shí)機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)；當(dāng)晚期機(jī)體逐漸恢復(fù)時(shí)，免疫平衡得以重建，但內(nèi)毒素的打擊仍起重要作用[4]。因此，在ACLF的治療上，除了護(hù)肝、抗感染、調(diào)節(jié)腸道菌群等常規(guī)治療外，免疫調(diào)節(jié)手段也顯得尤為重要。本文就ACLF中現(xiàn)有的免疫調(diào)節(jié)手段進(jìn)行綜述。

1 再生療法

肝臟的急性損傷會(huì)觸發(fā)再生反應(yīng)，有效的肝細(xì)胞再生對(duì)于肝功能和患者的恢復(fù)具有關(guān)鍵作用。ACLF患者肝基質(zhì)細(xì)胞分泌的基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(stromal cell-derived factor-1，SDF-1)水平顯著降低，使得其誘導(dǎo)的趨化因子CXC受體7(CXCR7)低表達(dá)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞依賴(lài)于CXCR7-DNA結(jié)合抑制劑1產(chǎn)生的肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)減少，再生血管分泌功能下降，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞促再生功能喪失[5]。干細(xì)胞治療是一種以再生為目的的潛在治療方法，也是一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的治療方法。本文主要敘述間充質(zhì)細(xì)胞及粒細(xì)胞刺激因子在肝臟再生中的免疫調(diào)節(jié)作用。

1.1 粒細(xì)胞刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF) G-CSF是一種成熟的造血干細(xì)胞動(dòng)員因子，可以上調(diào)受損肝臟中SDF-1的水平，下調(diào)骨髓中的SDF-1水平，使其與多功能干細(xì)胞標(biāo)志物CXCR4特異性結(jié)合，下調(diào)CXCR4的表達(dá)，趨化CD34+細(xì)胞在肝臟中的遷移和定居，誘導(dǎo)造血干細(xì)胞活化，使HGF、TNFα和IL-6的分泌增加，促進(jìn)肝細(xì)胞的生長(zhǎng)并沿肝細(xì)胞分化[6-7]。除了促進(jìn)肝再生，G-CSF還可以動(dòng)員樹(shù)突狀細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞進(jìn)入肝臟，減輕IFNγ誘導(dǎo)的肝損傷，以此恢復(fù)ACLF患者的免疫功能障礙[8]。Khanam等[8]在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用G-CSF治療顯著提高了ACLF患者90天的存活率(使用G-CSF的存活率為87.5%，而對(duì)照組的存活率為50%，P<0.05)，證實(shí)G-CSF可以減少膿毒癥和多器官衰竭的發(fā)展，他們鼓勵(lì)并推薦G-CSF作為肝內(nèi)免疫調(diào)節(jié)方法治療ACLF。而Sharma等[9]用G-CSF以每天5 μg/kg，連續(xù)5 d的治療發(fā)現(xiàn)其在提高治療ACLF第30天和第60天的生存結(jié)果方面未顯示出益處。由于觀察對(duì)象的異質(zhì)性大，目前的研究尚存在一定的局限性，所以對(duì)于不同病因的ACLF患者，應(yīng)使用G-CSF治療進(jìn)行更大的臨床試驗(yàn)，以根據(jù)嚴(yán)重程度和病因來(lái)確定哪些ACLF患者組將從G-CSF 治療中受益，以及受益程度如何，進(jìn)一步明確G-CSF在ACLF中的作用及其機(jī)制是下一步研究工作的重心。

1.2 間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells，MSCs) MSCs是一種多潛能的非造血基質(zhì)細(xì)胞，可以從骨髓、脂肪組織、牙髓、脾臟和其他組織中分離出來(lái)，具有歸巢和整合到受損組織中的能力，通過(guò)旁分泌和/或細(xì)胞間相互作用對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)，在組織再生和修復(fù)中發(fā)揮重要作用，在多種疾病中被證明具有治療價(jià)值[10]。研究[11]表明對(duì)ACLF患者輸注外周血同種異體骨髓MSCs可改善肝功能和降低嚴(yán)重感染的發(fā)生率，顯著提高24周生存率，且無(wú)副作用，強(qiáng)調(diào)了MSCs在ACLF中的治療作用可能與其免疫調(diào)節(jié)和抗炎功能有關(guān)。以間充質(zhì)干細(xì)胞為基礎(chǔ)的治療成為肝病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一。

ACLF早期免疫平衡被打破，肝內(nèi)炎癥效應(yīng)瀑布樣放大，導(dǎo)致肝細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)大量死亡。IFNγ是炎癥狀態(tài)下由活化的巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞釋放的關(guān)鍵炎性細(xì)胞因子，在化學(xué)磷脂酰肌醇3-激酶α介導(dǎo)下激活Janus激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)(JAK)和轉(zhuǎn)錄激活因子1(STAT1)通路，誘導(dǎo)MSCs產(chǎn)生吲哚胺2，3-雙加氧酶增加，抑制傳統(tǒng)T淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生，促進(jìn)調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的分化，使MSCs轉(zhuǎn)化成具有抗炎作用的MSC2表型，發(fā)揮免疫抑制作用[12]。而炎癥反應(yīng)中糖酵解通量常常增加，糖酵解相關(guān)蛋白的編碼基因以STAT1依賴(lài)性方式調(diào)節(jié)其表達(dá)，當(dāng)糖酵解受阻時(shí)STAT1糖基化被抑制，STAT1蛋白酶體降解和/或去磷酸化水平下降，JAK/STAT1/IDO軸受到干擾從而阻斷MSCs介導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞抑制[13]。幾丁質(zhì)酶3樣蛋白1(CHI3L1)被報(bào)道是可在MSCs上表達(dá)的一種重要促炎介質(zhì)[14]。CHI3L1的表達(dá)增加可降低STAT1/STAT3的磷酸化水平，抑制T淋巴細(xì)胞的活化、增殖和炎性細(xì)胞因子的分泌，從而減輕免疫介導(dǎo)的肝損傷[15]。綜上，可認(rèn)為對(duì)MSCs免疫表型之間的關(guān)鍵信號(hào)分子進(jìn)行修飾和轉(zhuǎn)化、控制細(xì)胞糖酵解水平等來(lái)增強(qiáng)MSCs的免疫抑制活性，可能是MSCs治療免疫過(guò)激的早期ACLF潛在的策略。

2 傳統(tǒng)免疫調(diào)節(jié)藥物

2.1 白蛋白(Alb) Alb具有維持膠體滲透壓、改善炎癥反應(yīng)、結(jié)合及轉(zhuǎn)運(yùn)多種內(nèi)外源性物質(zhì)、調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能等多重作用，是人體血漿中最豐富的蛋白質(zhì)[16]。低白蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致先天性免疫功能障礙，導(dǎo)致感染及自發(fā)性腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。ACLF患者體內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和腸道細(xì)菌易位觸發(fā)前列腺素產(chǎn)生增加，導(dǎo)致外周血單核細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞中環(huán)氧合酶活性升高，從而進(jìn)一步擴(kuò)大炎癥損傷[18]。Alb可結(jié)合/滅活前列腺素，逆轉(zhuǎn)免疫抑制，減少感染發(fā)生率、器官功能障礙和病死率[18]。一項(xiàng)關(guān)于Alb在肝硬化患者中使用的調(diào)查[19]顯示，86%的參與者認(rèn)為Alb具有對(duì)炎癥/免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用。在臨床實(shí)踐中，Alb仍作為傳統(tǒng)藥物被廣泛使用。

然而，Alb水平正常并不意味著其功能正常。在肝硬化患者中，Alb轉(zhuǎn)錄后存在結(jié)構(gòu)上的改變從而影響其功能的完整性，稱(chēng)為缺血修飾的Alb(ischemia-modified albumin，IMA)，是氧化應(yīng)激和缺血的標(biāo)志物，與疾病的嚴(yán)重程度及病死率相關(guān)[20]。慢性肝病患者IMA與Alb呈負(fù)相關(guān)，IMA與Alb之比與失代償性肝硬化的嚴(yán)重程度及MELD評(píng)分有關(guān)，Alb可降低血清肌酐和膽紅素水平及MELD評(píng)分，但不能改善IMA、IMA與Alb之比[21]。因此，臨床醫(yī)生不應(yīng)僅關(guān)注Alb的血清水平，還應(yīng)關(guān)注“有效”的Alb水平，并探索在臨床實(shí)踐中采用評(píng)估功能障礙性Alb水平的方法，既能保證Alb的水平正常，又要保證Alb功能的完整性。

2.2 糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC) T淋巴細(xì)胞是GC的靶細(xì)胞，研究[22]發(fā)現(xiàn)HBV相關(guān)ACLF(HBV-ACLF)存活者體內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptors，GR)陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞的百分比明顯高于非存活者，且GR表達(dá)與血清皮質(zhì)醇濃度呈負(fù)相關(guān)，提示GR可能參與了HBV-ACLF時(shí)T淋巴細(xì)胞基因轉(zhuǎn)錄的改變，在HBV-ACLF發(fā)病中起重要作用。進(jìn)一步的研究[23]則表明，GC通過(guò)結(jié)合細(xì)胞質(zhì)中的GR上調(diào)CXCR4的表達(dá)，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞歸巢到外周淋巴器官表達(dá)IL-7R，增強(qiáng)輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)2細(xì)胞分化和B淋巴細(xì)胞反應(yīng)，從而達(dá)到免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用。NLRP3是炎癥反應(yīng)中最具特征的炎性體，在HBV-ACLF體內(nèi)明顯升高，其通過(guò)激活caspase-1產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子IL-1β和IL-18，誘導(dǎo)受損和壞死的肝細(xì)胞釋放IL-33增加，在免疫反應(yīng)及慢性肝病加速進(jìn)展起關(guān)鍵作用[24]。研究[25]發(fā)現(xiàn)用GC治療的HBV-ACLF存活者體內(nèi)NLRP3較死亡者低表達(dá)，提示GC可能通過(guò)下調(diào)NLRP3的表達(dá)，抑制促炎因子的釋放從而減輕肝臟炎癥反應(yīng)。在慢性乙型肝炎嚴(yán)重急性加重期，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期、短期應(yīng)用小劑量GC治療可顯著降低肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)并縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥的發(fā)生率[26]。雖然GC在降低HBV-ACLF患者的TBil水平、顯著降低住院病死率和腹水事件方面顯示出有效作用，但也有研究[27]認(rèn)為GC治療不能改善HBV-ACLF患者的無(wú)移植生存率。

長(zhǎng)期飲酒是除了病毒之外引起ACLF的一大原因，除戒酒外幾乎沒(méi)有藥物治療可用，多年來(lái)GC作為酒精性肝炎的抗炎藥，可以降低嚴(yán)重酒精性肝炎患者的短期病死率，但同時(shí)也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)長(zhǎng)期病死率未顯示出益處[28]。而自身免疫性肝炎(AIH)則是一種罕見(jiàn)的慢性肝病。調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg)識(shí)別自身抗原并抑制自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞，參與維持機(jī)體的免疫穩(wěn)態(tài)，在AIH患者血清中表達(dá)減少，但在肝內(nèi)表達(dá)增加，其機(jī)制可能是Treg細(xì)胞通過(guò)CXCR3進(jìn)行跨肝內(nèi)皮遷移，然后在肝內(nèi)樹(shù)突狀細(xì)胞分泌的趨化因子受體4配體的作用下募集到肝內(nèi)炎癥部位，但因其功能在肝臟微環(huán)境中受到抑制到最后持續(xù)的炎癥[29-30]。GC的誘導(dǎo)治療或聯(lián)合硫唑嘌呤的維持治療是AIH目前的首選方法，GC治療期間肝內(nèi)Treg細(xì)胞下降，誘導(dǎo)脾臟淋巴細(xì)胞向Treg細(xì)胞分化，并抑制其向Th17細(xì)胞分化，同時(shí)減少分泌IL-17，增加IL-10分泌，重建免疫穩(wěn)態(tài)[31]。雖然大多數(shù)患者對(duì)于GC誘導(dǎo)療法的反應(yīng)非常好，但GC似乎并不能改善自身免疫性引起的急性肝衰竭的總生存期或無(wú)移植生存率，且免疫抑制治療終止后復(fù)發(fā)率高，AIH相關(guān)ACLF的治療仍是一個(gè)挑戰(zhàn)[32]。

雖然GC具有抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的功能, 抑制炎癥介質(zhì)及穩(wěn)定肝細(xì)胞膜等作用, 但其給藥的時(shí)期、給藥劑量及最佳持續(xù)時(shí)間仍存在一定的爭(zhēng)議，仍需要更多的隨機(jī)臨床試驗(yàn)評(píng)估GC的療效及風(fēng)險(xiǎn)，為臨床工作中更好地把握其在肝臟疾病中的適應(yīng)證、應(yīng)用時(shí)機(jī)、給藥劑量以及患者受益等提供依據(jù)。

2.3 胸腺素α1(thymosin alpha1，Tα1) Tα1是由28個(gè)氨基酸殘基組成的高酸性分子，最早從小牛胸腺中分離出來(lái)并作為淋巴細(xì)胞生成因子在維持外周免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)中起重要作用[33]。Tα1可加速胸腺細(xì)胞的補(bǔ)充和成熟并通過(guò)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的抗體產(chǎn)生恢復(fù)T淋巴細(xì)胞功能。Tα1通過(guò)Toll樣受體9/髓樣分化初級(jí)應(yīng)答基因88依賴(lài)的病毒識(shí)別感受器激活漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞，上調(diào)血液中CD3+/CD4+、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞濃度，增加IFNγ、IL-2、TNFα的產(chǎn)生，增強(qiáng)NK、NKT等效應(yīng)細(xì)胞對(duì)病毒抗原性細(xì)胞毒的免疫應(yīng)答[34-36]。Tα1還能通過(guò)p38 MAPK和NF-κB途徑上調(diào)CD14+細(xì)胞來(lái)源的樹(shù)突狀細(xì)胞表型和功能的成熟，誘導(dǎo)活化的T淋巴細(xì)胞廣泛釋放Th1和Th2細(xì)胞因子，正向調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)[37]。此外，Tα1還能誘導(dǎo)主要組織相容性復(fù)合體 Ⅰ類(lèi)表面分子的表達(dá)，避免逃脫免疫監(jiān)視[38]。目前，Tα1被廣泛應(yīng)用于抗腫瘤及抗病毒感染治療中。

抗病毒治療是我國(guó)ACLF最主要的病因治療，Tα1聯(lián)合高效的核苷酸類(lèi)似物在降低慢性乙型肝炎患者ALT、HBV DNA水平，提高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率方面具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，同樣對(duì)HBV相關(guān)肝硬化患者也有更高的臨床反應(yīng)和更低的綜合不良反應(yīng)率[39-40]。當(dāng)ACLF表現(xiàn)為免疫抑制狀態(tài)，往往進(jìn)展為膿毒癥。研究[41]表明單獨(dú)接受Tα1治療的膿毒癥患者28天病死率及炎性細(xì)胞因子的釋放被降低，免疫功能得以改善。在肝衰竭內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上加用Tα1可顯著降低病死率，改善患者的TBil、ALT和PTA，但其治療的時(shí)機(jī)和給藥方式等問(wèn)題尚不明確。目前針對(duì)Tα1在ACLF方面的研究多來(lái)源于國(guó)內(nèi)，部分研究缺乏良好的試驗(yàn)方法設(shè)計(jì)，且樣本量較小，偶然發(fā)生的可能性大，仍需更多高質(zhì)量的臨床隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)證Tα1在ACLF中的確切作用。

3 人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver support system，ALSS)

ALSS通過(guò)將ACLF患者血液和組織中積聚的膽紅素、氨、肌酐、乳酸、谷氨酰胺、炎癥細(xì)胞因子和各種氧化應(yīng)激介質(zhì)等毒素進(jìn)行清除，提供必要的凝血因子并改善全身和肝臟循環(huán)，促進(jìn)肝再生，為肝功能恢復(fù)或肝移植爭(zhēng)取了時(shí)間，在《肝衰竭診治指南(2018年版)》中被推薦為治療方法[1，42]。ALSS包括非生物型、生物型和混合型三種，非生物型ALSS是目前最常用的，主要包括血漿置換、血液灌注、白蛋白透析、血漿吸附等。最近一項(xiàng)納入了924例HBV-ACLF患者的隊(duì)列研究[43]表明，體外ALSS治療可改善臨床癥狀并顯著降低短期死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是ACLF-2期患者的短期生存率。大劑量的血漿置換治療可以抑制先天免疫反應(yīng)的激活，顯著提高急性肝衰竭患者的生存率[44]。

最近，一項(xiàng)對(duì)ACLF患者的不同體外ALSS和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析[45]顯示，血漿置換治療在提高ACLF患者3個(gè)月存活期方面存在明顯優(yōu)勢(shì)，被認(rèn)為是ACLF中目前可用的最佳肝支持療法。血漿置換通過(guò)清除受損肝臟釋放的損傷相關(guān)分子模式、組蛋白、高遷移率族蛋白1等壞死物質(zhì)抑制單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的激活，調(diào)節(jié)促炎“風(fēng)暴”，抑制先天免疫反應(yīng)，并降低可溶性B7分子，特別是CD86和CD4+細(xì)胞表面的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4表達(dá)的循環(huán)滴度，恢復(fù)獲得性免疫反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)免疫麻痹[44,46]。然而，血漿置換如何調(diào)節(jié)功能循環(huán)、組織駐留的天然免疫細(xì)胞的確切機(jī)制還需要進(jìn)一步的工作來(lái)闡明。

非生物型ALSS雖然為肝臟清除內(nèi)毒素并在某些情況下為改善臨床癥狀帶來(lái)好處，卻不能替代肝臟合成或轉(zhuǎn)化能力，而生物型ALSS則是以肝細(xì)胞形式整合生物成分替代完整的肝臟，Zhang等[47]報(bào)告了混合生物ALSS治療D-半乳糖胺誘導(dǎo)的急性肝衰竭食蟹猴可顯著降低其血清生化水平并延長(zhǎng)存活時(shí)間，在肝支持中起著重要作用。然而，目前生物型ALSS受到所需的細(xì)胞源和設(shè)計(jì)合理的生物反應(yīng)器的限制仍?xún)H限于早期臨床研究工作，尚未在臨床得到真正的使用。

由于重癥醫(yī)學(xué)中專(zhuān)業(yè)醫(yī)療管理的改善及肝移植技術(shù)的進(jìn)步，肝衰竭的發(fā)病率及病死率得以改善，但肝衰竭仍為肝臟疾病中的危急重癥。ALSS的研發(fā)為提高肝衰竭患者生存率提供了新思路，但分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)、成分血漿分離吸附等僅清除內(nèi)毒素的設(shè)備不足以改善肝衰竭患者的生存率[48-49]。血漿置換、血漿置換聯(lián)合其他ALSS模式均被證明對(duì)改善肝衰竭生存率有益處，然而目前尚缺乏兩者療效的比較研究。

4 小結(jié)

免疫反應(yīng)是ACLF的主要發(fā)病機(jī)制，不同病期表現(xiàn)出不同的免疫學(xué)特征，不同的免疫療法在不同病期的療效也不同。評(píng)估患者的免疫狀態(tài)是進(jìn)行免疫治療的前提，然而目前臨床上迫切需要一些免疫學(xué)指標(biāo)來(lái)評(píng)估患者的免疫狀態(tài)，指導(dǎo)疾病的分期及正確治療。此外，除傳統(tǒng)免疫調(diào)節(jié)藥物外，針對(duì)ACLF免疫治療靶點(diǎn)的新免疫調(diào)節(jié)藥物和手段需要進(jìn)一步的研發(fā)，這將是往后的工作重心，相信通過(guò)深入的基礎(chǔ)與臨床研究，ACLF的臨床防治水平將能得以提高，為改善ACLF臨床癥狀及降低病死率提供更為有效的治療策略。

利益沖突聲明：所有作者均不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：覃小賓負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，撰寫(xiě)文章；吳聰、曾勝瀾、樂(lè)瀅玉參與收集文章，整理數(shù)據(jù)；毛德文、張榮臻提供指導(dǎo)意見(jiàn)，修改論文。