重癥患者ICU獲得性衰弱的研究概況

靳祥云 劉文偉 宿連政 池萍 覃賢文

1 廣西中醫(yī)藥大學護理學院，南寧市 530000；2 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院教學部，南寧市 530000；3 齊魯醫(yī)藥學院，山東省淄博市 255300；4 岜山萬杰醫(yī)院放療二科，山東省淄博市 255213

【提要】 本文就ICU獲得性衰弱(Intensive Care Unit-acquired weakness，ICU-AW)發(fā)生的危險因素、診斷方法、預防及干預措施、不良影響、人文關懷等研究概況進行了綜述，旨為加深臨床醫(yī)師對ICU-AW的認識，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早預防，更有效地改善重癥患者的預后，提高患者的生活質量。

隨著重癥醫(yī)學的不斷進步及生命支持技術的普遍應用，重癥患者的救治成功率得到了顯著的提高，但是ICU獲得性衰弱(Intensive Care Unit-acquired weakness,ICU-AW)的發(fā)生率卻居高不下且難以降低，嚴重影響患者的預后及生活質量。ICU-AW是重癥監(jiān)護室(ICU)幸存者最常見且嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達25%～100%[1]，可分為三個亞類，即危重病多發(fā)性神經(jīng)病(Critical Illness Polyneuropathy，CIP)、危重病肌病(Critical Illness Myopathy,CIM)和危重病性神經(jīng)肌病(Critical Illness polyneuromyopathy,CINM)。2014年美國胸科協(xié)會ICU-AW診療指南將ICU-AW定義為：在危重癥期間發(fā)生的、不能用危重癥以外的其他原因解釋，臨床表現(xiàn)為脫機延長、輕癱或四肢癱、反射減弱及肌萎縮的一種病癥。目前，國內外對ICU-AW患者尚無特異性的治療手段，因此對其進行早期的系統(tǒng)篩查及有效康復干預十分重要。本文就國內外關于ICU-AW的研究概況進行綜述，旨為有效對其進行預防及干預提供參考。

1 ICU-AW發(fā)生的危險因素

ICU-AW發(fā)生機制復雜，治療預防困難。已知的會導致ICU-AW發(fā)生的主要危險因素包括患者入院時的嚴重疾病、膿毒癥、多器官功能衰竭、長時間機械通氣及制動、乳酸水平、高血糖及藥物 (皮質類固醇、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)肌肉阻斷劑和氨基糖苷等)等，患者的年齡越大發(fā)生ICU-AW的風險就越高[2-3]。一般認為，以上因素會導致患者的肌力下降及肌萎縮；但劉芙蓉等[4]通過動物實驗研究認為，多種因素可能會導致機體肌萎縮以致發(fā)生ICU-AW，但導致ICU-AW發(fā)生發(fā)展并極難逆轉的病理生理機制是機體的免疫功能低下。

2 ICU-AW的診斷方法

2.1 醫(yī)學研究委員會(Medical Research Council, MRC)評分 通過MRC評分對患者肌力進行評估，是目前國際通用的ICU-AW診斷方法。MRC評分分別評估患者左右兩側各6個部位，即肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關節(jié)屈伸、膝關節(jié)屈伸、踝關節(jié)屈伸情況，肌力分級0～5級，得分0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，將<48分且無其他原因導致的肌無力診斷為ICU-AW。MRC評分存在一定的局限性，需要患者保持清醒并能配合醫(yī)生的指令，檢測人員的主觀因素會使評分結果存在偏差，不能檢測衰弱的原因，也不能區(qū)分CIP和CIM。ICU-AW發(fā)生快且隱匿，在早期重癥患者中，相當比例的患者在接受機械通氣時接受深度鎮(zhèn)靜，因此處于清醒及非譫妄狀態(tài)能配合完成肌力評估的患者僅占27%～35%，60%的患者無法早期完成肌力評估[5]，只能在入住ICU后2～6 d，在清醒且能配合醫(yī)生的指令時才能進行首次評估，而危重患者在入住ICU 24～72 h 內即可發(fā)生神經(jīng)肌肉功能障礙[6]，因此診斷易被延誤。

2.2 電生理檢查 在患者昏迷或不能配合的情況下，可通過電生理檢查對其進行ICU-AW的診斷，且可初步區(qū)分CIP和CIM，直接肌肉電刺激下CIP患者會顯示出正常的肌肉興奮性，而CIM患者表現(xiàn)為肌肉興奮性降低[3]。然而，由于CIP和CIM存在高共發(fā)性并且患者在神經(jīng)傳導、肌電圖方面有許多共同點，因此其鑒別診斷比較困難[7]。目前，關于重癥患者電生理異常與肌萎縮之間的相關性尚無大樣本的研究報道，且對患者所進行的完整電生理測試因操作繁瑣、耗時、昂貴等還不被臨床廣泛接受[5]。

2.3 超聲診斷 超聲是一種無創(chuàng)、便攜、快捷的成像方式，可用于評估多個肌群，不需要患者配合即可完成。膈肌是主要的呼吸肌，患者在嚴重疾病期間尤其是在行氣管插管機械通氣的18～48 h內，其膈肌開始變薄和萎縮[8]。超聲可以對患者膈肌形態(tài)進行直接觀察，通過觀察其呼氣末膈肌厚度和膈肌移動度，計算膈肌厚度分數(shù)，評估膈肌的功能狀態(tài)，以此對患者作出ICU-AW診斷[9]。但Jung等[10]報道，80%的ICU-AW患者會頻繁出現(xiàn)膈肌功能障礙，但膈肌功能障礙與患者MRC評分的相關性較差。肌肉橫截面積是一項可用于評估ICU患者肌肉萎縮的可靠指標，超聲可評估患者肌肉橫截面積的動態(tài)變化，可早期識別出ICU-AW高風險患者[11]。肌肉的橫截面積與其肌力大小呈正相關，即肌肉的橫截面積越大，肌力越大。研究發(fā)現(xiàn)[12]，重癥患者在入住ICU 1周內，其股直肌橫截面積可減少14.9%～23.2%；股直肌橫截面積的減少是危重癥患者下肢肌肉損失和肌無力的標志。超聲技術可早期評估肌肉的萎縮程度，對早期篩查ICU-AW高風險患者有一定意義，但目前仍缺乏超聲對ICU-AW診斷價值的大樣本研究，標準化的超聲評估方案仍需進一步探討[13]。

2.4 手柄測力器 研究結果顯示，手柄測力器可以為ICU-AW的檢查診斷提供簡單而準確的替代方法[14]。Ali等[15]報道，使用手握測力器識別ICU-AW的臨界值男性為<11公斤，女性為<7公斤。2015年，Parry等[16]提出了一種診斷ICU-AW的雙重方法，第一步是對患者進行握力測試，第二步是用MRC評分對患者進行肌力評估，如果患者握力低于臨界值但沒有任何假陽性結果，則沒有必要進行第二步。這一方法對于臨床來說是一個重要的發(fā)現(xiàn)，因為握力動態(tài)測量比MRC評分檢查更容易、更快捷，使用這種診斷工具診斷ICU-AW可以節(jié)省時間并提高準確度，因此有可能會成為未來ICU-AW研究中潛在的標準診斷工具。但它同樣也有自己的局限性，即需要患者是清醒和平靜的(Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分，RASS評分-1～+1分)，并能聽從醫(yī)務人員的指令，同時排除既往有區(qū)域或全身性衰弱的患者、或運動障礙的中風患者以及已接受神經(jīng)外科手術的患者。

3 ICU-AW的預防及干預

3.1 減少臥床及制動，早期開始康復訓練 目前，國內外尚沒有任何研究發(fā)現(xiàn)藥物可以預防或治療ICU-AW患者[17]。楊麗平等[18]的一項Meta分析結果顯示，減少臥床和制動，盡早開始早期活動可以增強患者肌力，減少肌萎縮，減少機械通氣時間及住院時間，降低ICU-AW發(fā)生率，這是目前推薦的較為安全有效的預防ICU-AW的非藥物干預措施。目前，對重癥患者早期活動的開始時間無統(tǒng)一的指南規(guī)范，國內外對早期的定義也不盡相同，有轉入ICU 24 h內、72 h內、72 h后等[19-20]；Lipshutz等[21]認為，患者入住ICU后生命體征穩(wěn)定即可開始進行早期康復干預。研究發(fā)現(xiàn)，ICU重癥患者制動每增加一天，患者的肌力會下降 3%～11%，當肌肉的損耗量達到40%時，患者的病死率會顯著增加[22]。早期康復的形式也無統(tǒng)一標準，俞萍等[23]報道，對機械通氣患者進行淺鎮(zhèn)靜聯(lián)合早期活動及作業(yè)療法干預，可減少其鎮(zhèn)靜劑用量和譫妄發(fā)生率，縮短機械通氣時間，改善轉歸。吳海珍等[24]報道，多元化護理干預(早期活動、經(jīng)皮肌肉電刺激、作業(yè)療法、音樂療法、游戲療法)能提高患者早期參加康復干預的積極性及依從性，有效降低ICU-AW發(fā)生率。由此可見，重癥患者的早期活動宜以病情穩(wěn)定為基礎，越早開展越好，多學科合作的聯(lián)合康復干預較單一形式的干預效果更好。

3.2 心肺及呼吸功能訓練 ICU-AW好發(fā)于機械通氣5～7 d的患者，25%～65%的重癥患者在行機械通氣后24 h內即會發(fā)生，機械通氣時間越長患者ICU-AW的發(fā)生率越高[1]。郭濤等[25]報道，心肺康復治療可改善患者的肺通氣，降低其呼吸機相關性肺炎及ICU-AW的發(fā)生率，提高生存質量。吳娟等[26]報道，將排痰機應用于機械通氣的ICU-AW患者，可有效改善其肺通氣功能，縮短機械通氣時間。由此可見，早期開展心肺及呼吸功能訓練有助于機械通氣患者改善肺通氣，減少機械通氣時間，降低ICU-AW發(fā)生率。

3.3 積極治療膿毒癥 膿毒癥是ICU重癥患者最為嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率、病死率高，是ICU患者的首要死因[27]。早在1892年就有報道指出，膿毒癥患者有發(fā)生重癥肌無力的現(xiàn)象，現(xiàn)已有多項研究結果顯示，膿毒癥是患者發(fā)生ICU-AW的獨立危險因素，積極治療膿毒癥被認為是預防ICU-AW的基石[2]。Borges等[6]研究發(fā)現(xiàn)，ICU膿毒癥患者的股直肌橫截面積與其治療時間呈負相關，患者在入住ICU的前10天會減少14.5%(機械通氣患者減少17.25%，非機械通氣患者減少10.76%)，住院期間股直肌橫截面積平均每天減少1.45%；肌肉橫截面積減少越多的患者肌力越差、預后越差。這一結果已得到了劉芙蓉等所進行的動物實驗研究結果所驗證[4]。

3.4 神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES) NMES是通過向皮膚和肌肉輸送低功率電脈沖用以刺激特定肌肉群，使其抽搐或者收縮，以達到功能修復的一種治療方式。多數(shù)ICU患者無法早期參與主動活動，理論上這類患者可以在早期使用NMES刺激和激活其皮膚和肌肉組織，作為早期活動的替代療法。研究表明[28]，經(jīng)皮肌肉電刺激作為一種非藥物性治療措施在ICU患者中應用是安全有效的,可提高患者肌力,縮短機械通氣時間,降低ICU-AW發(fā)生率，但其改善ICU患者意識狀態(tài)及降低病死率等效果還有待驗證。因此，采用NMES治療重癥患者的效果到底如何仍需多中心、大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。

3.5 胰島素強化治療 與常規(guī)胰島素治療比較，胰島素強化治療可顯著降低長期住院和住ICU治療患者的CIP/CIM發(fā)生率，降低患者對長時間機械通氣的需求，但患者低血糖的發(fā)生率是常規(guī)胰島素治療患者的2倍，而嚴重且長期的低血糖會導致患者昏迷、癲癇等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[29]。此外，有研究[30]報道，接受胰島素強化治療患者的病死率高于接受常規(guī)胰島素治療的患者。因此，胰島素強化治療還不能作為預防ICU-AW 的常規(guī)推薦策略。

3.6 營養(yǎng)支持 嚴重的熱量消耗與肌肉萎縮有關，因此營養(yǎng)不良最初被認為是造成患者ICU-AW的主要因素，但國外近期所進行的大型隨機對照試驗結果并沒能顯示出早期充分營養(yǎng)支持對患者的益處[7]?，F(xiàn)階段臨床上對危重癥患者，在其入ICU第1周即建議給予適量腸內營養(yǎng)(Enteral Nutrition，EN)支持，避免腸外營養(yǎng)(Parenteral Nutrition，PN)支持,因早期采用PN補充EN不足所需熱量，并不能減少患者的肌萎縮，反而會增加患者的并發(fā)癥、延長機械通氣時間[31]。但對重癥休克的患者，在較短的時間內給予EN的效果并不優(yōu)于PN，甚至是有害的[32]。因此，就防治ICU-AW而言，重癥患者人工營養(yǎng)支持的理想時機、成分、劑量等仍需進一步深入研究。

4 ICU-AW的不良后果

4.1 短期影響 ICU-AW患者呼吸肌通常會受到影響，機械通氣脫機延遲，機械通氣時間延長，因此會增加住ICU治療和住院時間，增加住院治療總費用。

4.2 長期影響 ICU-AW患者從虛弱中恢復通常需要數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年的時間，嚴重者甚至無法恢復。長期的虛弱和疲勞是ICU幸存者普遍存在的現(xiàn)象，嚴重影響患者的身心健康。研究發(fā)現(xiàn)，CIP患者的預后比CIM患者差，CIM患者可能恢復得更快更徹底，而CIP患者恢復可能會延緩[33]。ICU-AW患者除了肌肉力量受影響外，其本體感覺、步態(tài)平衡、認知功能、心理健康、中樞神經(jīng)功能等也會受到不同程度的影響。Vanpee等[34]報道，ICU-AW患者的近期(住院期間)病死率(31%)明顯高于非ICU-AW患者(6%)，而兩者的長期(出院6個月后)病死率無明顯差異，但這并不代表ICU-AW對重癥患者的遠期病死率無影響。

5 ICU-AW患者的人文關懷

人文關懷是指對人以及人的生命與身心健康的敬畏、尊重與關愛。ICU患者常因氣管插管不能發(fā)聲，不能有效表達自己的需要，這就要求我們在關注患者疾病的同時，也要關注患者的主觀感受。楊學青等[35]報道，給予ICU患者高質量的護理干預及適當?shù)娜宋年P懷，能有效降低ICU-AW的發(fā)生率。成晶等[36]報道，給予ICU機械通氣患者舒適淺鎮(zhèn)靜，同時將人文關懷融入治療護理的全過程，能有效縮短其機械通氣時間及住ICU治療時間。人文關懷在ICU重癥患者的康復中具有不可忽視的作用，這是任何藥物都無法比擬的。加強護士的人文關懷培訓，樹立人文關懷理念，將人文關懷貫穿于ICU醫(yī)療護理的始終,能讓患者更舒適，從而縮短住ICU治療時間，降低ICU-AW的發(fā)生率。

6 小 結

目前，對ICU-AW的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一認識，對患者也無特異性的治療及干預措施。加深對ICU-AW的認識，可較好地做到早發(fā)現(xiàn)、早預防，從而更有效地改善重病患者的預后，提高其生活質量。