ICU獲得性衰弱危險因素研究進(jìn)展

劉麗萍，李冬英，李 瑛，朱建庭，胡 燕，肖 伽，謝湘梅

(南昌大學(xué)a.第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科;b.護(hù)理學(xué)院;c.第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330006)

在ICU住院患者中，獲得性衰弱(acquired weakness,AW)這一并發(fā)癥越來越常見，其臨床表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉功能紊亂、四肢癱瘓、肌萎縮等一系列癥狀，導(dǎo)致患者難以脫機(jī)[1]。AW是一種身體和認(rèn)知儲備減少的狀態(tài)，對緊張性刺激的脆弱性增加[2]。在ICU治療超過24 h，有11%患者可發(fā)生ICU獲得性衰弱(ICU-AW)，ICU入住時間增至7～10 d，有24%～55%患者存在ICU-AW[3]，若患者行機(jī)械通氣，且合并多器官功能衰竭、膿毒血癥等并發(fā)癥時，發(fā)病率可達(dá)50%，使得住院期間并發(fā)癥和醫(yī)療費用增加，且出院后ICU-AW可持續(xù)數(shù)年，患者生活質(zhì)量下降，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，預(yù)后生存面臨巨大挑戰(zhàn)[4-5]。

四肢肌肉功能紊亂是ICU-AW最突出的病因，其表現(xiàn)形式有危重病多發(fā)性神經(jīng)病(CIP)、危重病肌病(CIM)及危重病多發(fā)性神經(jīng)性肌病(CINM)[6]。有學(xué)者[7]指出，ICU-AW與所研究的人群、所用的診斷方法以及納入的風(fēng)險因素等有關(guān)，患病率為25%～100%。本文對ICU-AW危險因素的研究現(xiàn)狀進(jìn)行闡述，以期為醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)、早期治療護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 ICU-AW危險因素早期識別的重要性

目前，國內(nèi)外研究中尚未完全闡明ICU-AW的病因及發(fā)病機(jī)制，增加了早期診斷的困難，其治療手段也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此早期識別ICU-AW的危險因素并加強(qiáng)干預(yù)對預(yù)防其發(fā)生具有重要意義[8]。國外一項對116例重癥患者進(jìn)行前瞻性隊列研究中發(fā)現(xiàn)[9]，患者預(yù)后病死率與ICU-AW獨立相關(guān)，早期識別這些情況并制定相應(yīng)治療護(hù)理措施仍然是CIM、CIP和CIPNM最重要的方面。有數(shù)據(jù)[10]表明，大多數(shù)患者在ICU出院后6個月仍有持續(xù)的肌肉萎縮，肌肉質(zhì)量的恢復(fù)與個體差異有關(guān)，患者2年內(nèi)生存率為46%[11]。一項長期與短期入住ICU對5年發(fā)病率和病死率影響的傾向評分匹配隨訪隊列研究[12]中發(fā)現(xiàn)，出院后5年ICU患者肌肉無力現(xiàn)象仍然持續(xù)，患者在入住ICU的1～2周內(nèi)，由于嚴(yán)重疾病影響機(jī)體代謝紊亂從而導(dǎo)致肌肉損傷，肌力逐漸下降，且早期易被忽視，而這種損傷可能需要數(shù)年的時間才不完全恢復(fù)。因此早期了解嚴(yán)重疾病期間肌肉分解代謝狀態(tài)的影響因素，早期發(fā)現(xiàn)ICU-AW的高風(fēng)險患者，對于確定相關(guān)治療及護(hù)理目標(biāo)至關(guān)重要[13]。

2 ICU-AW的危險因素

2.1 患者個體因素(年齡，性別，體重指數(shù))

目前研究中有關(guān)年齡性別是否是ICU-AW的危險因子尚存在爭議。有研究顯示，年齡是ICU-AW重要的早期危險因素，年齡越大，患者發(fā)生ICU-AW的風(fēng)險越高[14]，其他相關(guān)研究[15-16]也認(rèn)為年齡是ICU-AW的獨立危險因素，然而一項有關(guān)ICU-AW危險因素Meta分析研究[17]表明年齡不是其危險因素。關(guān)于性別對ICU-AW的影響，有相關(guān)研究[13-14]提出，相比男性，女性患者肌力更容易下降，是ICU-AW的獨立危險因素，這可能與男性肌肉厚實發(fā)達(dá)，體內(nèi)相關(guān)激素水平比女性低有關(guān)。一項關(guān)于CIP影響因素單中心研究[18]發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲的患者發(fā)生CIP的概率是年齡<60歲患者的2.783倍(OR=2.783)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而分析并未得出性別是否是CIP的危險因素，可見，年齡性別等因素是否是ICU-AW的危險因素還有待更進(jìn)一步的多中心大樣本深入研究。一項對149例入住ICU嚴(yán)重創(chuàng)傷老年患者肌少癥危險因素的前瞻性隊列研究[19]表明，在肌肉衰弱的老年重癥患者中，有超過57%的患者體重指數(shù)超標(biāo)，說明肥胖對ICU-AW的影響不容忽視。目前有關(guān)體重指數(shù)對ICU-AW的影響，尚需更多臨床研究去證實。

2.2 臨床治療

2.2.1 機(jī)械通氣

ICU患者大多數(shù)都需要機(jī)械通氣來輔助通氣治療。數(shù)據(jù)表明，當(dāng)通氣時間為5～7 d時，有26%～65%的患者出現(xiàn)肌肉無力，若通氣時間大于10 d，2/3的患者會被診斷出ICU-AW，即使在通氣時間短于24 h的患者中，也有11%的患者出現(xiàn)ICU-AW的臨床表現(xiàn)[20]。一項單中心前瞻性隊列研究[21]發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣大于3周的ICU患者發(fā)生AW的概率為45.5%，病死率是非AW患者的兩倍。一項對26例處于COPD加重期患者進(jìn)行前瞻性隊列研究[22]中發(fā)現(xiàn)ICU-AW發(fā)生與長時間的機(jī)械通氣和住院時間有關(guān)。有關(guān)ICU-AW患者死亡原因的前瞻性隊列研究[8]表明，機(jī)械通氣時間的增加易引起ICU-AW，并且患者病死率增加。因此，機(jī)械通氣時間越長，患者越容易發(fā)生ICU-AW，患者預(yù)后不容樂觀，應(yīng)引起臨床重視。

2.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)治療

人體細(xì)胞和器官需要營養(yǎng)物質(zhì)來產(chǎn)生ATP和合成分子，而重癥患者因疾病和治療的需要通常無法自行維持足夠的營養(yǎng)攝入以滿足自身代謝需求，營養(yǎng)不良將會影響患者的臟器功能和抗感染能力，肌肉分解代謝增強(qiáng)，導(dǎo)致四肢肌力下降，不利于疾病預(yù)后。因此，營養(yǎng)支持對疾病預(yù)后非常關(guān)鍵[23]。腸內(nèi)營養(yǎng)是通過導(dǎo)管或造口將標(biāo)準(zhǔn)液體制劑注入胃腸道，從而將營養(yǎng)物質(zhì)輸送到胃腸道，臨床營養(yǎng)實踐指南建議，若無禁忌證，入住ICU的患者應(yīng)啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于支持腸道功能[24]。一項有關(guān)CIP的前瞻性隊列研究[21]中發(fā)現(xiàn)，患者存在營養(yǎng)失調(diào)，則發(fā)生CIP的概率顯著增加，所納入41例的患者中，有17例(41.5%)存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，然而只有一位嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者未發(fā)展成CIP。另一項多中心納入147名患者的隨機(jī)對照實驗[25]表明，相比對照組常規(guī)營養(yǎng)支持護(hù)理，干預(yù)組早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者ICU-AW發(fā)生率顯著降低(早期腸內(nèi)營養(yǎng)組為33.1%，對照組為51.9%)，說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)在一定程度上可預(yù)防ICU-AW。

2.2.3 連續(xù)性腎臟替代治療

連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)是用于危重患者的最常見的急性腎臟替代療法(RRT)，通常用于急性腎損傷，治療電解質(zhì)代謝紊亂的重癥患者，特別是血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者提供腎臟支持[26-27]。劉慧佳等[28]對165例ICU機(jī)械通氣住院患者AW的危險因素進(jìn)行調(diào)查分析研究發(fā)現(xiàn)，接受CRRT的患者并發(fā)AW的風(fēng)險是未接受CRRT治療的7.379倍(OR=7.379)。而另一項研究[21]認(rèn)為，CRRT持續(xù)時間與ICU-AW風(fēng)險無明顯相關(guān)性(OR1.149；95%CI0.997～1.324)。由此可知，接受CRRT是否是AW的獨立危險因素有待進(jìn)一步研究。

2.3 生化代謝指標(biāo)

2.3.1 血糖水平

目前，關(guān)于ICU-AW和患者血糖水平是否存在相關(guān)性，至今仍存在爭議,重癥患者中高血糖很常見，主要是胰島素抵抗導(dǎo)致肝葡萄糖釋放增加和外周肌肉葡萄糖攝取減少[29]。有研究[6，15]對ICU-AW危險因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析均得出高血糖是獨立危險因素，而張津華等[18]卻得出不同結(jié)論，其原因可能是納入樣本個體與疾病之間的差異所致。

2.3.2 血乳酸水平

在生理狀態(tài)下，乳酸的生成和消耗保持平衡，因患者個體疾病或治療因素打亂乳酸平衡后就會出現(xiàn)高乳酸血癥，機(jī)體缺氧時血乳酸生成也會增加，機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時，細(xì)胞因子會刺激肌肉細(xì)胞大量補(bǔ)充葡萄糖而驅(qū)動糖氧化分解導(dǎo)致乳酸增加[30]。有研究[28]顯示，血乳酸水平每增加1 mmol·L-1,發(fā)生ICU-AW的風(fēng)險增加5.337倍(OR5.337),即血乳酸水平與ICU-AW發(fā)生風(fēng)險呈正相關(guān)。陳舟勻等[31]對ICU患者早期血乳酸水平能否預(yù)測ICU-AW的發(fā)生進(jìn)行探討，在2組患者48 h血乳酸水平比較中發(fā)現(xiàn)，ICU-AW組均明顯高于非ICU-AW組(P<0.05)，與其他研究[6]結(jié)果一致。

2.4 藥物治療情況

2.4.1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥

為減少人機(jī)對抗或非計劃性拔管等不良事件,ICU機(jī)械通氣患者常規(guī)需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，易導(dǎo)致患者神經(jīng)-肌肉-骨骼系統(tǒng)功能受損,肌肉功能下降,增加ICU-AW的風(fēng)險[32]。丙泊酚是用于ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜劑之一，有研究[33]發(fā)現(xiàn)，丙泊酚會引起低度肌肉毒性，導(dǎo)致丙泊酚輸注綜合征，包括橫紋肌溶解。重癥監(jiān)護(hù)病房患者自發(fā)肌電圖活動的早期增加與重癥監(jiān)護(hù)中丙泊酚的廣泛使用有關(guān)[34]。因右美托咪啶鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及抑制交感神經(jīng)活動的效果顯著，也常用于機(jī)械通氣的患者，以保證機(jī)械通氣順利進(jìn)行。一項單中心隨機(jī)對照研究[35]顯示，當(dāng)舒芬太尼和右美托咪啶與舒芬太尼和丙泊酚，兩者用藥方式對AECOPD機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，安全性相當(dāng)情況下，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪啶治療組患者M(jìn)RC量表評分較治療前顯著降低，且顯著低于舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚治療組(均P<0.05)這提示右美托咪啶對患者肌力影響更小，值得臨床醫(yī)生借鑒思考，但此研究樣本量(120例)相對較少，未來需擴(kuò)大樣本量加以證實。

2.4.2 皮質(zhì)類固醇

皮質(zhì)類固醇類藥物作為一種有效的抗炎和免疫抑制劑自發(fā)現(xiàn)以來就被廣泛用于治療各種適應(yīng)癥，有多種不同的制劑形式，并且對人體具有多種作用[36]，因其免疫抑制作用而使用，對感染的易感性增加是其常見的不良反應(yīng)[37]。有一項對COPD加重期患者進(jìn)行前瞻性隊列研究[22]發(fā)現(xiàn)，高劑量的皮質(zhì)類固醇治療與急性四肢癱瘓肌病(AQM)密切相關(guān)，由于COPD急性加重并接受大劑量皮質(zhì)類固醇而進(jìn)入ICU的患者中有三分之一發(fā)展為AQM。國內(nèi)學(xué)者YANG等[38]一篇納入1項隨機(jī)對照試驗和17項前瞻性隊列研究Meta分析研究表明皮質(zhì)類固醇的使用與ICU-AW之間存在顯著的相關(guān)性；劉慧佳等[28]也認(rèn)為，與未使用糖皮質(zhì)激素的機(jī)械通氣患者相比，使用糖皮質(zhì)激素患者發(fā)生ICU-AW的風(fēng)險提高了8.059倍(OR8.059)。因此，臨床治療中有必要規(guī)范限制使用皮質(zhì)類固醇類藥物，減少藥物劑量，以此來降低ICU-AW的風(fēng)險。

2.4.3 神經(jīng)肌肉阻滯劑

在臨床，很多危重疾病都離不開神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMB)的輔助治療，如急性呼吸窘迫綜合征、哮喘持續(xù)狀態(tài)、顱內(nèi)高壓或室顫相關(guān)心跳驟停后的治療性體溫過低等[39]，但也存在不良反應(yīng)，如ICU-AW、深靜脈血栓、角膜潰瘍和過敏反應(yīng)等[40]。目前關(guān)于NMB與ICU-AW仍兩者的關(guān)系未完全明確,觀點不一。有學(xué)者[41]認(rèn)為，使用NMB超過24～48 h，患ICU-AW風(fēng)險將會明顯增加，應(yīng)減少使用NMB。另一項納入2254例危重癥患者的隨機(jī)對照實驗研究的Meta分析[42]發(fā)現(xiàn)，NMB和神經(jīng)肌肉功能障礙之間并沒有明顯聯(lián)系(OR1.21，95%CI0.67～2.19)。這些研究提示，NMB可能會引起患者肌力下降，但并未揭示是NMB本身導(dǎo)致的肌肉阻滯作用或是原發(fā)疾病所致。

2.4.4 血管活性藥

ICU的危重患者通常需要用腎上腺素受體激動劑等血管活性藥物來維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。在動物實驗?zāi)Ｐ椭?，體內(nèi)高劑量刺激b-腎上腺素能受體可導(dǎo)致心肌細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞凋亡和壞死，即通過血管活性藥物刺激b-腎上腺素能受體可能對骨骼肌細(xì)胞有毒性作用[43]。WOLFE等[44]對172例機(jī)械通氣患者隨機(jī)對照研究中得出，ICU-AW的發(fā)展與使用血管活性藥物獨立相關(guān)，經(jīng)過多變量分析得出，使用此類藥物導(dǎo)致早期發(fā)病的概率增加了3倍以上(OR3.2，95%CI1.29～7.95)，與血管活性支持的持續(xù)時間和累積劑量有關(guān)，該研分析的患者群體來自單中心隨機(jī)對照試驗，這可能會導(dǎo)致一些患者被排除在外，引起選擇偏差，限制了該研究結(jié)論在更多患者中的推廣性。

2.4.5 氨基糖苷類抗生素

氨基糖苷類抗生素通常用于治療嚴(yán)重細(xì)菌感染，是一類廣譜抗微生物制劑，能針對多數(shù)革蘭氏陰性需氧菌和葡萄球菌進(jìn)行快速殺菌的抗生素[45]，因其強(qiáng)大的殺菌活性，氨基糖苷類常用于治療危重感染患者[46]。以往研究報道中，對氨基糖苷類抗生素對機(jī)體的不良反應(yīng)更多關(guān)注的是聽力和腎臟損害，而關(guān)于此類抗生素對于神經(jīng)肌肉毒性、是否能導(dǎo)致ICU-AW的研究卻很少。關(guān)于抗生素使用有關(guān)的神經(jīng)毒性研究[47]指出，氨基糖苷類抗生素可加重重癥患者的肌無力現(xiàn)象，為了預(yù)防此類并發(fā)癥，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視氨基糖苷類抗生素對神經(jīng)肌肉阻滯的影響。一篇關(guān)于氨基糖苷的使用與ICU-AW之間相關(guān)性的薈Meta分析[48]表明，氨基糖苷的使用與ICU-AW之間存在顯著關(guān)系，并且還可能取決于氨基糖苷的累積劑量和持續(xù)時間，是早期發(fā)生ICU-AW的獨立危險因素。

3 相關(guān)并發(fā)癥

3.1 多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征(MODS)是指機(jī)體遭遇各種原因所致的創(chuàng)傷之后，在24 h之內(nèi)順序出現(xiàn)或者同時出現(xiàn)2個或2個以上臟器功能不全，常見的病因有嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、外科大手術(shù)、各種類型的休克、各種原因所致的低氧血癥心跳驟停等。有研究[8]顯示，ICU-AW患者隊列中，可逆性休克伴多器官功能衰竭M(jìn)OF是最常見的死亡原因，占ICU-AW患者總?cè)藬?shù)的53%。其他研究[6，11]均表明,MODS是患者發(fā)生ICU-AW獨立危險因素。

3.2 膿毒血癥

膿毒血癥(sepsis)是病原菌感染，導(dǎo)致機(jī)體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，易引起臟器衰竭，病死率高達(dá)25%，患者通常需要長期入住ICU，出院后表現(xiàn)為持續(xù)的慢性身體虛弱和疲勞[49]。有研究[50]顯示，入院時診斷為膿毒癥合并MODS患者ICU-AW發(fā)生率為25.6%(42/164)。有學(xué)者對100例膿毒血癥患者進(jìn)行觀察研究[51]，在入院后14 d內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查，若正常則在第21—28天之間檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)共有37位患者出現(xiàn)神經(jīng)肌肉損傷，其中30例是在入院14 d內(nèi)診斷，多元回歸分析發(fā)現(xiàn)入院24 hAPACHEⅡ評分是ICU-AW的危險因素，其中APACHEⅡ評分>15分是發(fā)生神經(jīng)肌肉衰弱的重要預(yù)測指標(biāo)(OR11.6，95%CI(4.9～2.7)，P<0.001)。至今，膿毒血癥通過何種途徑損傷周圍神經(jīng)肌肉尚不明確，未來需要更近一步詳盡研究。

3.3 全身炎癥反應(yīng)

全身炎癥反應(yīng)(SIRS)被定義為一系列引起炎癥的疾病的非特異性的全身反應(yīng)，包括感染，燒傷，急性胰腺炎，創(chuàng)傷等。有學(xué)者[52]對越南地區(qū)CIP/CIM危險因素的多因素變量研究分析顯示，最高證據(jù)水平為SIRS(OR3.75，95%CI1.59～8.86，P=0.003)，與沒有CIP/CIM的患者相比,CIP/CIM患者的SIRS發(fā)生率高達(dá)80%明顯增加了神經(jīng)肌肉功能紊亂的危險性。荷蘭學(xué)者[53]對ICU-AW患者與沒有發(fā)生ICU-AW的危重患者是否具有不同的全身炎癥標(biāo)志物模式進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)ICU-AW的患者的全身炎癥反應(yīng)比入住ICU后4 d內(nèi)未出現(xiàn)ICU-AW患者明顯增加，風(fēng)險比(OR)1.5～2倍，由于患者在入院初肌力正常，說明炎癥標(biāo)記物的增加可能會使患者肌力下降，導(dǎo)致ICU-AW，炎癥標(biāo)記物隨著ICU-AW嚴(yán)重程度的增加而增加。

4 醫(yī)護(hù)人員對ICU-AW的認(rèn)識情況

馮金華等[54]對ICU護(hù)士關(guān)于AW知識的調(diào)查研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對ICU-AW相關(guān)知識并未引起足夠重視。吳雨晨等[55]對全國31個省、市、自治區(qū)的3563名ICU醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行橫斷面問卷調(diào)查中得出，只有30.0%(964/3206)的ICU醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為自身的ICU-AW相關(guān)知識能夠滿足臨床需要，ICU醫(yī)護(hù)人員缺乏相關(guān)知識和技能是早期識別ICU-AW的主要影響因素，應(yīng)系統(tǒng)開展有效的ICU-AW評估知識和技能培訓(xùn)項目。蔡雨清等[56]對167名ICU護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)士的ICU-AW態(tài)度維度得分較高，為(30.30±4.11)分，說明護(hù)士意識到ICU-AW的重要性，但行為得分較低，為(26.07±4.92)分，說明對ICU-AW早期干預(yù)行為有待加強(qiáng)，為了減少ICU-AW發(fā)病率,管理層應(yīng)積極開展規(guī)范化?？婆嘤?xùn),加強(qiáng)護(hù)士自主能動性，以預(yù)防ICU-AW。

5 結(jié)語

對于ICU-AW相關(guān)研究，國內(nèi)外已經(jīng)進(jìn)行了比較詳細(xì)和全面的報道，但是在諸多危險因素中，不同的研究報道仍存在一些爭議。重癥患者AW的發(fā)生是個復(fù)雜過程，且該病早期癥狀不受關(guān)注，其危險因素和患者個體因素、疾病和治療等密切相關(guān)。未來需要更多相關(guān)研究去發(fā)現(xiàn)其他潛在的危險因素。目前，因國內(nèi)ICU住院環(huán)境大都是半封閉式甚至全封閉式，患者易存在角色適應(yīng)不良，醫(yī)患溝通受患者疾病治療的限制通常無法有效進(jìn)行，加之家屬不能實時陪伴，患者容易出現(xiàn)眾多負(fù)性心理情緒,如焦慮、恐懼、抑郁等，導(dǎo)致患者治療、康復(fù)參與度降低,無法有效配合，疾病恢復(fù)時間延長[57]。患者入住ICU后心理社會狀態(tài)的變化與ICU-AW的相關(guān)性很少被關(guān)注，建議ICU-AW危險因素應(yīng)考慮患者住院期間的社會心理狀態(tài)，在入院初，在家屬的協(xié)同配合下，對患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的早期身體功能心理健康的篩查。同時，重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高這一并發(fā)癥的意識，24 h密切關(guān)注患者肌力情況，以便發(fā)現(xiàn)潛在的ICU-AW。相信隨著人們對ICU-AW的深入研究，會進(jìn)一步認(rèn)識其他的危險因素，為醫(yī)護(hù)人員預(yù)防該病發(fā)生提供可靠借鑒。