回盲部惡性腫瘤誤診為闌尾炎臨床報(bào)告

李學(xué)軍，張亞莉，何 剛，蔣 鵬

回盲部腫瘤是外科常見(jiàn)疾病，因回盲部以回盲瓣為界，由口側(cè)回腸末端和肛側(cè)盲腸及其附屬闌尾組成，回盲部腸腔大，故回盲部腫瘤多向腔內(nèi)生長(zhǎng)，且腸腔內(nèi)容物稀薄，不易擦破腫瘤造成出血，使其早期癥狀常不明顯[1]。因回盲部腫瘤生物學(xué)行為和解剖學(xué)特點(diǎn)，加之回盲部是多種腸道疾病好發(fā)部位，故回盲部腫瘤與該部位其他疾病鑒別診斷困難，若不能及早明確診斷，常無(wú)法有效治療，致部分患者貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)或不適當(dāng)治療。當(dāng)回盲部腫瘤患者以闌尾炎癥狀為首發(fā)表現(xiàn)時(shí)，因回盲部與闌尾解剖位置鄰近，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛、胃腸道癥狀，部分患者右下腹還可觸及腫塊，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞可升高，與單純急性闌尾炎臨床表現(xiàn)極其相似，若術(shù)前檢查不完善，問(wèn)診不全面，易造成誤診而行不恰當(dāng)急診手術(shù)治療[2]。2014年1月—2019年12月解放軍中部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院收治回盲部惡性腫瘤131例，其中16例曾誤診為闌尾炎，誤診率為12.21%。本文回顧性分析16例誤診病例臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)誤診原因及防范措施，以期為臨床減少或避免回盲部腫瘤誤診誤治提供一定幫助。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組16例，男10例(62.50%)，女6例(37.50%)；年齡44～74歲，中位年齡52.6歲；病程3 d～2個(gè)月,中位病程10 d；住院時(shí)間10～32 d，中位住院時(shí)間16 d。合并高血壓病和糖尿病各3例(18.75%)。

1.2臨床表現(xiàn) 16例均以右下腹痛為主訴就診，其中持續(xù)性右下腹痛11例(68.75%)，轉(zhuǎn)移性右下腹痛5例(31.25%)。伴大便次數(shù)改變3例(18.75%)，大便性狀改變4例(25.00%)，便秘或腹瀉5例(31.25%)，排黏血便6例(37.50%)。伴低熱(37.5～37.8℃)11例(68.75%)，消瘦、乏力7例(43.75%)，惡心、嘔吐4例(25.00%)。查體16例均右下腹腹肌稍緊張，壓痛及反跳痛陽(yáng)性；右下腹飽滿、未觸及明顯腫塊11例(68.75%)，右下腹觸及腫塊5例(31.25%)，腸鳴音正常或減弱。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 本組16例查血中性粒細(xì)胞均升高(100.00%，0.806～0.910)，白細(xì)胞升高15例[93.75%，(11.5～23.8)×109/L]，血紅蛋白輕度下降4例(25.00%，<100 g/L)。

1.4影像學(xué)檢查 本組16例術(shù)前均行B超檢查，皆顯示右下腹不均質(zhì)暗區(qū)、混合性腫塊。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組16例入院后初步診斷為急性闌尾炎11例，急性闌尾炎闌尾周圍膿腫5例，皆急診行闌尾切除術(shù)治療。誤診時(shí)間3 d～2個(gè)月。

2.2確診經(jīng)過(guò) 16例完善術(shù)前準(zhǔn)備后均經(jīng)右下腹McBurney切口行闌尾切除術(shù)，術(shù)中探查見(jiàn)回盲部占位性病變，腸壁炎性水腫增厚，闌尾呈輕度炎性腫脹，其中6例腹腔內(nèi)有少量淡黃色滲液。16例術(shù)中及術(shù)后病理檢查均診斷為回盲部惡性腫瘤，其中高分化腺癌7例，低分化腺癌5例，黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌各2例。

2.3治療及預(yù)后 16例確診后皆行一期根治性右半結(jié)腸切除術(shù)治療，手術(shù)均順利，術(shù)后發(fā)生切口感染1例，無(wú)吻合口漏發(fā)生。16例術(shù)后予常規(guī)抗感染治療5 d，平均住院14 d，切口愈合后出院。囑患者行相應(yīng)抗腫瘤治療，目前尚在隨訪中，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn) 回盲部腸腔較大，腫瘤多向腔內(nèi)生長(zhǎng)，且腸腔內(nèi)容物稀薄，不易擦破腫瘤造成出血，加之血液與腸腔內(nèi)容物混合均勻，排便時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，致使回盲部腫瘤患者早期癥狀不明顯[3]?；孛げ繍盒阅[瘤早期多表現(xiàn)為右下腹隱痛、刺痛或不適，排便習(xí)慣改變(如排便次數(shù)增多和腹瀉、便秘等)，便隱血試驗(yàn)多陽(yáng)性，部分患者伴有惡心、嘔吐和消瘦、乏力[4]；腹部查體多可發(fā)現(xiàn)肌緊張，壓痛及反跳痛陽(yáng)性，部分患者可觸及腫塊，腸鳴音正?；驕p弱[5]。當(dāng)回盲部惡性腫瘤侵及腸壁漿膜或壁腹膜時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性或轉(zhuǎn)移性右下腹痛；當(dāng)回盲部腫瘤破潰合并感染時(shí)多有低熱和血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞輕度升高等表現(xiàn)。本文16例均符合回盲部惡性腫瘤臨床表現(xiàn)，皆以右下腹痛為主訴就診，其中持續(xù)性右下腹痛11例(68.75%)，轉(zhuǎn)移性右下腹痛5例(31.25%)。伴大便次數(shù)改變3例(18.75%)，大便性狀改變4例(25.00%)，便秘或腹瀉5例(31.25%)，排黏血便6例(37.50%)。伴低熱(37.5～37.8℃)11例(68.75%)，消瘦、乏力7例(43.75%)，惡心、嘔吐4例(25.00%)。查體16例均右下腹腹肌稍緊張，壓痛及反跳痛陽(yáng)性；右下腹飽滿、未觸及明顯腫塊11例(68.75%)，右下腹觸及腫塊5例(31.25%)，腸鳴音正?；驕p弱。

3.2回盲部腫瘤引發(fā)急性闌尾炎原因 回盲部以回盲瓣為中心，包括盲腸、闌尾、回腸末端和升結(jié)腸起始部各10 cm的解剖部位[6]?；孛げ靠苫技膊》N類繁多，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷存在困難。闌尾系盲腸側(cè)壁上一個(gè)盲管，近端與盲腸相連?；孛げ磕[瘤引發(fā)急性闌尾炎的原因:①因闌尾管腔細(xì)、開(kāi)口狹小、系膜短，從而使闌尾蜷曲，腫瘤侵犯回盲瓣或闌尾造成闌尾腔阻塞或淋巴、血流受阻，加之闌尾黏膜仍繼續(xù)分泌黏液，使得腔內(nèi)壓力上升、血運(yùn)障礙，遂引發(fā)闌尾炎癥；②腫瘤壞死合并感染時(shí)炎癥直接或間接擴(kuò)散至闌尾引發(fā)闌尾炎癥[7]。

3.3治療及預(yù)后 回盲部惡性腫瘤患者一旦確診應(yīng)行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)治療；晚期患者應(yīng)行姑息性切除；若病情不允許無(wú)法切除者可行回結(jié)腸轉(zhuǎn)流以緩解梗阻，這對(duì)緩解病情、提高患者術(shù)后生存質(zhì)量有很大幫助?；孛げ繍盒阅[瘤惡性程度較低，發(fā)展緩慢，故及時(shí)手術(shù)治療預(yù)后良好。本組16例均行一期根治性右半結(jié)腸切除術(shù)治療，手術(shù)皆順利。

3.4誤診原因分析

3.4.1早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性：回盲部腸腔大，腸腔內(nèi)容物多為液狀，腫瘤病理形態(tài)以隆起型病變?yōu)橹鳎瑦盒猿潭容^低，發(fā)展緩慢，早期無(wú)腸道特異性癥狀，易被忽視[8]?；孛げ繍盒阅[瘤早期多表現(xiàn)為右下腹隱痛、刺痛或不適，排便習(xí)慣改變(排便次數(shù)增多和腹瀉、便秘等)，當(dāng)腫瘤侵及腸壁漿膜或壁腹膜時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性或轉(zhuǎn)移性右下腹痛，酷似單純急性闌尾炎表現(xiàn)。回盲部惡性腫瘤破潰合并感染時(shí)多有低熱和血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞輕度升高，抗感染治療可緩解一定癥狀，極易誤導(dǎo)臨床醫(yī)生認(rèn)為治療有效，而放棄尋找真正原因，導(dǎo)致誤診[9]?；孛げ繍盒阅[瘤壞死、穿孔或侵犯漿膜時(shí)可在局部形成粘連、包裹、腫塊，極易與單純急性闌尾炎致周圍組織膿腫或慢性炎癥形成粘連和包裹相混淆，若為女性患者則與右側(cè)卵巢、附件腫瘤鑒別困難，極易導(dǎo)致誤診[10]。本組16例均出現(xiàn)不同程度右下腹痛，其中持續(xù)性右下腹痛11例(68.75%)，轉(zhuǎn)移性右下腹痛5例(31.25%)，查體16例均發(fā)現(xiàn)右下腹腹肌稍緊張，壓痛及反跳痛陽(yáng)性，這是初步診斷考慮急性闌尾炎而導(dǎo)致誤診的最大原因之一。

3.4.2診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺且問(wèn)診、查體不仔細(xì)：基層醫(yī)院醫(yī)生或低年資醫(yī)生接診以腹痛為主訴就診患者時(shí)，多先入為主，首先考慮常見(jiàn)病再考慮罕見(jiàn)病，加之未詳細(xì)詢問(wèn)病史及細(xì)致查體，亦未及時(shí)行必要醫(yī)技檢查，僅滿足于右下腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐和血白細(xì)胞升高等臨床表現(xiàn)，未認(rèn)真鑒別診斷，便草率診斷為急性闌尾炎等常見(jiàn)疾病，從而易導(dǎo)致誤診[11]。另外，若接診醫(yī)生病史詢問(wèn)不清，檢查不夠全面，忽視回盲部惡性腫瘤患者存在的貧血、消瘦和黏血便等癥狀時(shí)，亦易誤認(rèn)為是急性闌尾炎，而導(dǎo)致誤診[12]。本組14例就診時(shí)首診醫(yī)師為低年資醫(yī)師，加之當(dāng)日收治患者較多，部分接診醫(yī)師未能詳細(xì)詢問(wèn)病史和仔細(xì)查體，從而導(dǎo)致誤診。充分說(shuō)明首診醫(yī)師的臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心對(duì)疾病診斷的重要性。

3.4.3未及時(shí)行相關(guān)檢查：回盲部惡性腫瘤壞死、穿孔或侵犯漿膜周圍組織引起粘連時(shí)，與闌尾炎癥波及周圍組織粘連所形成的腫塊難以鑒別，若患者未及時(shí)行腫瘤相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、CT等相關(guān)檢查，極易導(dǎo)致術(shù)前誤診[13]。本組16例中查體發(fā)現(xiàn)腹部腫塊5例，均未進(jìn)行腫瘤相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和結(jié)腸鏡、CT等檢查，且16例均系急診手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)前誤診，最后經(jīng)術(shù)中及術(shù)后病理檢查確診。

3.5防范誤診措施

3.5.1提高對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)回盲部腫瘤和闌尾炎等疾病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)相關(guān)疾病診斷水平，熟悉回盲部解剖特點(diǎn)和腫瘤性疾病病理特點(diǎn)，熟知回盲部腫瘤與引起右下腹痛相關(guān)疾病的鑒別診斷要點(diǎn)，并應(yīng)知曉回盲部惡性腫瘤有年輕化發(fā)展趨勢(shì)，要提高警惕性，從而不斷提升臨床診斷水平[14]。

3.5.2詳細(xì)問(wèn)診和查體：臨床醫(yī)生應(yīng)避免“先入為主”，接診患者時(shí)要詳細(xì)問(wèn)診，認(rèn)真查體，并拓寬診斷思維，全面分析病情。對(duì)以右下腹痛、腹部觸及腫塊為主訴就診患者，尤其是伴低熱、不明原因貧血、乏力、消瘦、排便習(xí)慣改變者，不要僅滿足于結(jié)腸炎、闌尾炎和腸結(jié)核等診斷，要詳細(xì)問(wèn)診和查體，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果全面仔細(xì)對(duì)病情進(jìn)行分析，考慮到回盲部腫瘤的可能[15]。

3.5.3及時(shí)行相關(guān)檢查：臨床上對(duì)懷疑回盲部腫瘤患者要及時(shí)行相關(guān)檢查，如便隱血試驗(yàn)、B超、X線、纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸和CT等，以期術(shù)前確診，避免倉(cāng)促手術(shù)治療。腹部B超、X線及CT等影像學(xué)檢查對(duì)腸道占位性病變有一定診斷參考價(jià)值。纖維結(jié)腸鏡對(duì)回盲部惡性腫瘤具有較高診斷價(jià)值，能夠了解腫瘤部位、大小和形態(tài)等，并且可以直接取組織進(jìn)行病理檢查，具有較高診斷準(zhǔn)確度?；鶎俞t(yī)院收治類似本文患者時(shí)可選擇行全消化道造影或鋇劑灌腸檢查，有利于早期確診。便RAS基因、癌胚抗原及癌單克隆抗體檢測(cè)等腫瘤相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)亦有利于回盲部惡性腫瘤的早期診斷[16]。

3.5.4及時(shí)組織會(huì)診：部分回盲部腫瘤患者病史不清、不典型，或經(jīng)相關(guān)檢查仍未能明確診斷，術(shù)前便需及時(shí)組織相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診，或聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)電話、視頻會(huì)議等方式會(huì)診，以便得出確切診斷意見(jiàn)，避免術(shù)前誤診及不必要手術(shù)治療。

3.5.5術(shù)中仔細(xì)探查并送快速冷凍病理檢查：臨床上對(duì)類似本文患者術(shù)中要常規(guī)行局部探查，尤其是回盲部，如發(fā)現(xiàn)可疑腫塊要提高警惕，不要輕易以單純“炎性腫塊”解釋，且術(shù)中要及時(shí)行快速冷凍病理檢查，以便及時(shí)確診并進(jìn)一步治療。

綜上所述，回盲部惡性腫瘤早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，與急性闌尾炎鑒別困難，術(shù)前常易誤診。臨床上對(duì)以右下腹痛和腹部腫塊為主訴就診患者，尤其是伴低熱、不明原因貧血、乏力、消瘦和排便習(xí)慣改變者，應(yīng)警惕回盲部惡性腫瘤可能，及時(shí)行纖維結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸和CT等相關(guān)檢查，必要時(shí)可行手術(shù)探查并及時(shí)送病理檢查，以減少或避免誤診誤治。