以肺炎為主要表現(xiàn)的獲得性免疫缺陷綜合征誤診報告

賈衛(wèi)紅，劉 剛

獲得性免疫缺陷綜合征是由人類免疫缺陷病毒感染所引起的傳染性疾病，傳染性強，分布廣泛,預后較差[1-3]。獲得性免疫缺陷綜合征最常見表現(xiàn)之一為肺部感染，主要病因有病毒性肺炎、細菌性肺炎、真菌性肺炎和肺結(jié)核等，呼吸系統(tǒng)癥狀明顯，病情較為復雜，呈現(xiàn)出多樣化，且病情進展迅速，臨床上易漏誤診[4-6]。因此，認識獲得性免疫缺陷綜合征臨床表現(xiàn)，提高對其診斷水平，具有重要意義。2017年12月—2019年8月西北大學附屬醫(yī)院西安市第三醫(yī)院收治以發(fā)熱、持續(xù)性氣短為主要臨床表現(xiàn)的肺炎5例，按單純肺炎給予相應治療效果不理想，后完善傳染病篩查后發(fā)現(xiàn)為獲得性免疫缺陷綜合征。本文對其臨床資料進行回顧性分析，探討此類患者誤診原因和防范措施，以減少或避免誤診發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組5例，均為男性；年齡19～58歲；病程3 d～2個月。住院3例，急診2例。住院3例中1例因真菌性食管炎收住消化科；2例因肺炎收住呼吸內(nèi)科。5例中合并真菌性食管炎1例，余既往均身體健康；皆否認吸毒史；4例有不潔性生活史(1例為同性戀)，1例19歲否認性生活史；酒吧服務生、銷售員和退休人員各1例，普通工人2例。

1.2臨床表現(xiàn) 本組5例均出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰和氣短，2例體質(zhì)量下降，1例消化不良；下嘴唇潰爛、結(jié)痂和口腔多發(fā)潰瘍、白斑各1例；4例肺部可聞及濕性啰音，1例肺部可聞及干性啰音。

1.3實驗室檢查 本組5例血白細胞升高4例[(10.3～20.0)×109/L]，白細胞降低1例(1.2×109/L)，中性粒細胞升高4例(0.75～0.89)，C反應蛋白升高4例(5.8～30.0 mg/L)，降鈣素原升高2例(4.5 ng/ml和11.99 ng/ml)。3例行紅細胞沉降率檢查增快1例(99 mm/h)。血培養(yǎng)提示肺孢子菌感染3例，銅綠假單胞菌感染1例；未明確病原菌1例。

1.4動脈血氣分析 本組5例Ⅰ型呼吸衰竭3例，正常2例。動脈血氣分析顯示Ⅰ型呼吸衰竭3例中1例(鼻導管吸氧5 L/min)pH 7.476,二氧化碳分壓29.0 mmHg，氧分壓69.9 mmHg，碳酸氫根20.9 mmol/L，血氧飽和度0.950；余2例(未吸氧)氧分壓分別為63.5 mmHg和65.4 mmHg。

1.5胸部CT檢查 本組5例胸部CT檢查顯示多肺葉病變4例，單肺葉病變1例。彌漫性病變4例；出現(xiàn)磨玻璃影4例，實變影和多發(fā)空洞形成各2例。

1.6誤診情況 本組5例就診初期均經(jīng)胸部CT檢查診斷為單純肺炎，未診斷獲得性免疫缺陷綜合征，誤診時間5 d～2個月。誤診科室：急診科和呼吸內(nèi)科各2例，消化科1例。

1.7確診及治療 本組5例按單純肺炎給予正規(guī)抗感染治療7～14 d效果不理想,發(fā)熱、咳嗽、咳痰和氣短進行性加重，復查胸部CT病灶明顯增多，且彌漫性分布。后認真分析患病因素，常規(guī)完善傳染病4項檢查，5例人類免疫缺陷病毒均陽性，方診斷獲得性免疫缺陷綜合征。5例確診后4例轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院，1例放棄治療，后均失訪。

2 討論

2.1疾病概述 獲得性免疫缺陷綜合征是由人類免疫缺陷病毒感染引起，為CD4淋巴細胞耗竭所致的一系列免疫缺陷綜合征[7-11]。有研究表明CD4+<200/μl時，獲得性免疫缺陷綜合征患者1和2年內(nèi)機會性感染出現(xiàn)的頻率分別為33%和58%，肺部感染為主的機會性感染占50%[1,12-13]。多數(shù)獲得性免疫缺陷綜合征患者以肺部感染為首發(fā)表現(xiàn)，病情復雜，變化快，易造成誤診及漏診，從而錯過治療黃金時間。本組5例均出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰和氣短。各種機會性感染促使獲得性免疫缺陷綜合征患者病情進展、惡化，從而縮短患者壽命，是目前導致獲得性免疫缺陷綜合征患者死亡的主要原因。 因此，早期選擇有效抗感染藥物對獲得性免疫缺陷綜合征患者預后至關重要。

2.2臨床特點 人類免疫缺陷病毒感染破壞了T淋巴細胞亞群，造成細胞免疫功能受損，故容易導致患者局部或全身機會性感染。在獲得性免疫缺陷綜合征發(fā)展進程中，肺臟成為發(fā)生機會感染的主要器官[2,4-5,14-15]。肺孢子菌肺炎是獲得性免疫缺陷綜合征最主要的感染形式之一，臨床癥狀主要包括呼吸困難、咳嗽、低熱，或因氣胸導致胸痛、急性呼吸困難、心動過速等癥狀，肺部體征相對不典型。由于獲得性免疫缺陷綜合征患者常合并多種機會性感染，故通過臨床癥狀和肺部體征進行診斷較為困難。魏文惠等[16]研究發(fā)現(xiàn)白細胞介素-4基因rs2243250位點多態(tài)性可能是影響獲得性免疫缺陷綜合征患者對肺孢子菌肺炎易感的因素之一。

有文獻報道，與其他感染靶器官相比，肺臟可能是人類免疫缺陷病毒增殖和復制的主要場所之一[17-19]。肺部感染可以降低獲得性免疫缺陷綜合征患者生活質(zhì)量，縮短其生存期，多肺葉彌漫病變?nèi)菀讓е碌脱跹Y，甚至呼吸衰竭而造成患者死亡。獲得性免疫缺陷綜合征患者肺部感染病變范圍廣泛，除肺尖部外，其余各肺葉一般均有受累；肺部病變呈現(xiàn)小葉狀分布，或融合成大片狀；病變多彌漫分布于整個中、下肺，加重癥狀[20-22]。另外，獲得性免疫缺陷綜合征患者除呼吸系統(tǒng)受累外，消化系統(tǒng)也是常見累及部位，臨床醫(yī)師應提高對以消化系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)的獲得性免疫缺陷綜合征的認識，做到早期診治，避免漏誤診及交叉感染[23]。本組1例因真菌性食管炎收住我院消化科，入院后發(fā)熱并出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)正規(guī)抗感染治療肺部病灶進一步進展，后認真分析患病因素，常規(guī)完善傳染病4項檢查發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒陽性，方診斷獲得性免疫缺陷綜合征。提示臨床需警惕獲得性免疫缺陷綜合征患者肺部及肺部以外各臟器的伴隨癥狀。

近年獲得性免疫缺陷綜合征患者數(shù)量一直居高不下。有研究報道，2017年全球有高達3690萬獲得性免疫缺陷綜合征病例，針對獲得性免疫缺陷綜合征患者不潔性生活史臨床需重點關注男男性行為[24-29]。近年來，男男性行為數(shù)量逐漸增多，而男男性行為是人類免疫缺陷病毒的主要感染途徑。提示臨床應對男男性行為者進行有效人類免疫缺陷病毒預防。

本組住院3例中1例因真菌性食管炎收住消化科，2例因肺炎收住呼吸內(nèi)科；4例有不潔性生活史(1例為同性戀)，1例19歲否認性生活史；出現(xiàn)下嘴唇潰爛、結(jié)痂和口腔多發(fā)潰瘍、白斑各1例;胸部CT檢查顯示多肺葉病變4例，單肺葉病變1例，彌漫性病變4例，出現(xiàn)磨玻璃影4例，出現(xiàn)實變影和多發(fā)空洞形成各2例。

2.3誤診原因分析 早期發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒感染是及時阻斷傳播的重要措施。本組5例均存在誤診，誤診時間5 d～2個月。結(jié)合本組病例分析以肺炎為主要表現(xiàn)獲得性免疫缺陷綜合征誤診原因包括:①對獲得性免疫缺陷綜合征缺乏認識。臨床醫(yī)生對人類免疫缺陷病毒傳播趨勢已從高危人群轉(zhuǎn)向普通人群認識不夠，對獲得性免疫缺陷綜合征缺乏警惕性，從而未能足夠重視，這是造成獲得性免疫缺陷綜合征誤診的主要原因。本組5例就診初期因癥狀不典型，臨床醫(yī)生均未考慮獲得性免疫缺陷綜合征。②病史采集不全面。部分患者故意隱瞞不潔性生活及靜脈吸毒史，加之接診醫(yī)生病史采集不仔細，易遺漏重要信息，導致誤診。本組5例以肺炎為主要表現(xiàn)，均為社區(qū)發(fā)病，就診初期接診醫(yī)生忽略相關病史，皆未考慮獲得性免疫缺陷綜合征患病可能，這一點需要引起臨床醫(yī)生高度重視。③診斷思維局限。如患者口腔中出現(xiàn)多發(fā)潰瘍及偽膜形成，除考慮合并真菌感染外，一定要警惕獲得性免疫缺陷綜合征黏膜病變。本組1例出現(xiàn)口腔多發(fā)潰瘍、白斑，且胸部CT檢查示雙肺彌漫性病變，經(jīng)強有力抗感染治療效果不佳，接診醫(yī)生僅考慮肺部感染病原菌可能存在耐藥及抗生素療程不足問題，未將免疫受損考慮在內(nèi)。④對影像學檢查結(jié)果解讀能力欠佳。本組5例胸部CT檢查均呈現(xiàn)不典型改變，其中1例為單肺葉病變，影像科及呼吸科醫(yī)生對胸部CT檢查結(jié)果解讀能力欠佳，很難將其與獲得性免疫缺陷綜合征聯(lián)系在一起。

2.4防范誤診措施 臨床各級醫(yī)生要深刻明白獲得性免疫缺陷綜合征患者已經(jīng)從高危人群轉(zhuǎn)向普通人群，獲得性免疫缺陷綜合征合并肺部感染發(fā)病率逐年升高。臨床醫(yī)生應注意對以下人群進行人類免疫缺陷病毒篩查:①易患上呼吸道感染者；②不明原因消瘦者；③反復腹瀉者；④長期發(fā)熱者；⑤多發(fā)口腔潰瘍者；⑥不明原因全身淋巴結(jié)增大者；⑦胸部CT檢查提示雙肺彌漫性病變者；⑧同性戀者；⑨有不潔性生活史者；⑩有靜脈吸毒者。為了減少或避免獲得性免疫缺陷綜合征誤診誤治，臨床需注意以下幾項措施：①詳細詢問病史，認真進行體格檢查。②深刻認識到獲得性免疫缺陷綜合征患者臨床癥狀不典型，無特異性。③對于不明原因消瘦、反復腹瀉、長期發(fā)熱、全身淋巴結(jié)增大、多發(fā)及復發(fā)口腔潰瘍等患者需詳細檢查，將人類免疫缺陷病毒感染作為常規(guī)篩查項目。④對疑似患者和高危人群需要詳細詢問輸血及使用血制品史、性生活史、吸毒史，并常規(guī)進行人類免疫缺陷病毒抗體初篩。