小兒先天性膽管擴(kuò)張癥伴肝損傷的病理觀察

劉永紅 何金萍 馬順茂

目前先天性膽管擴(kuò)張癥外科手術(shù)治療方法雖已趨于一致，但小兒不同年齡段臨床表現(xiàn)不同，尤其是不同年齡階段CBD患兒可導(dǎo)致不同程度的肝損傷，而不同年齡階段CBD患兒病理基礎(chǔ)可能不同，故明確不同年齡段導(dǎo)致此差別的病理基礎(chǔ)，將有助于防治CBD伴肝損傷等繼發(fā)損害[1]。

資料與方法

一、一般資料

華北石油管理局總醫(yī)院2014年5月—2019年5月我院收治的CBD伴肝損傷患兒138例，男48例，女90例，年齡1個(gè)月～16歲，平均年齡為(1.7±0.4)歲。CBD診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《小兒肝膽外科學(xué)》[2]。所有患兒年齡在17歲以下，均為首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴心、腦、肝、腎等臟器損害；(2)精神障礙；(3)合并急性膽管炎、囊腫穿孔及破裂；(4)血小板功能障礙、凝血功能障礙。138例患兒中，發(fā)病至確診時(shí)間為3d～12個(gè)月，平均(2.0±0.7)個(gè)月；Todani分型：Ⅰ型102例，Ⅱ型36例。術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRCP檢查明確診斷，其中B超診斷126例，CT診斷37例，MRCP診斷87例。根據(jù)年齡將入選的患兒分為A、B兩組：(1個(gè)月～3歲，72例)、(4～16歲，66例)。

二、 檢測(cè)方法

采用日本希森美康株式會(huì)社CHEMIX-180型全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血生化指標(biāo)檢測(cè)(北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司)；采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的BACKMAN Array 360型全自動(dòng)特種蛋白分析儀檢測(cè)血清白蛋白(Alb)(石家莊禾柏生物技術(shù)股份有限公司)和血紅蛋白水平(青島捷世康生物科技有限公司)；采用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的Cell-Dyn 3 700型血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(上海羽朵生物科技有限公司)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組一般情況分析

138例患兒中，膽總管囊形擴(kuò)張102例(73.9%)，其中A、B組分別為66、36例；囊腫直徑4～11(8.8±2.0)cm；其中>10 cm 42例(41.2%)，A組39例(92.9%)，B組3例(7.1%)。梭形擴(kuò)張36例(26.1%)，其中A組6例(16.7%)，B組30例(83.3%)；囊腫直徑2.5～4.0 cm，平均(3.6±0.2)cm。囊腫內(nèi)伴蛋白栓、結(jié)石30例(21.7%)，其中A組24例(80.0%)，B組6例(20.0%)，囊腫內(nèi)結(jié)石多屬泥沙樣結(jié)石，其中顆粒樣膽固醇結(jié)石9例(6.5%)，直徑0.1～0.3 cm。囊腫遠(yuǎn)端明顯狹窄閉鎖87例(63.0%)，其中A、B組分別82.8%、17.2%。完全閉鎖18例均為A組。B組均為遠(yuǎn)端明顯開口。肝大、膽汁淤積明顯30例(21.7%)，其中A、B組分別占80.0%、20.0%。肝腫大病例取肝右葉前緣1.5 cm×1.5 cm大小組織行病理活檢。A組黃疸、腹痛、發(fā)熱、腹脹、嘔吐、腹部包塊、肝脾大、陶土大便發(fā)生率分別為68.1%(49/72)、38.9%(28/72)、23.6%(17/72)、22.2%(16/72)、62.5%(45/72)、26.4%(19/72)、41.7%(30/72)、72.2%(52/72)，B組依次為18.2%(12/66)、95.5%(63/66)、13.6%(9/66)、10.6%(7/66)、47.0%(31/66)、13.6%(9/66)、30.3%(20/66)、15.2%(10/66)。其中，A組患兒黃疸、陶土大便發(fā)生率顯著高于B組(χ2=34.728、45.329，P=0.000、0.000)，腹痛發(fā)生率顯著低于B組(χ2=49.059，P=0.000)，發(fā)熱、腹脹、嘔吐、腹部包塊、肝脾大發(fā)生率較B組比較無顯著差異(χ2=2.241、3.346、2.413、3.463、1.925，P=0.134、0.067、0.120、0.063、0.165)。

二、兩組患兒肝功能指標(biāo)比較

A組ALT、AST、TBil、DBil、ALP、GGT均顯著高于B組(P<0.05)，IBil、Alb較B組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患兒肝功能指標(biāo)(±s)比較

三、兩組患兒淀粉酶測(cè)定水平及血常規(guī)指標(biāo)比較

A組白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于B組(P<0.05)，膽汁淀粉酶顯著低于B組(P<0.05)，血淀粉酶、尿淀粉酶、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較B組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患兒淀粉酶測(cè)定水平及血常規(guī)指標(biāo)(±s)比較

討 論

本研究中，A組主要以膽總管囊形擴(kuò)張為主，臨床多表現(xiàn)為黃疸、陶土樣大便，與B組區(qū)別明顯；但A組腹部包塊表現(xiàn)并不明顯，可能與醫(yī)生查體不仔細(xì)、患兒配合度低等因素有關(guān)。另外，A組膽汁淀粉酶低于B組，考慮與膽汁反流降低有關(guān)[3-4]。A、B組存在明顯區(qū)別，梭形擴(kuò)張囊腫大多處于B組，可見遠(yuǎn)端開口，且囊腫體積小，與A組相比較，壓力、張力均低，考慮因膽道系統(tǒng)損傷，易誘發(fā)慢性膽管炎、膽囊炎，故臨床多表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性隱痛，陶土樣大便、腹部包塊不明顯，無特別癥狀，不易發(fā)現(xiàn)[5-6]。另外，B組更易發(fā)生急性腹痛，易伴發(fā)胰腺炎。而兩組患兒均見結(jié)石、蛋白栓存在，胰膽混合液對(duì)膽管壁長(zhǎng)期產(chǎn)生不良作用，導(dǎo)致慢性炎性反應(yīng)、腸上皮化生，導(dǎo)致膽結(jié)石形成[7-9]。既往報(bào)道認(rèn)為，CBD致肝損傷與膽總管擴(kuò)張壓力、形態(tài)密切相關(guān)，囊腫直徑與張力正相關(guān)，當(dāng)兩者均較大時(shí)，膽流動(dòng)力學(xué)及肝功能異常[10-12]。本文可見，A組因以上原因肝功能損害更為嚴(yán)重。同時(shí)年齡越小更易出現(xiàn)癥狀，肝損傷程度更嚴(yán)重，提示膽總管囊腫疾病與年齡有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，A組ALT、AST等肝功能指標(biāo)高于B組，筆者認(rèn)為可能與膽總管遠(yuǎn)端狹窄程度有關(guān)。肝臟活檢結(jié)果顯示A組肝硬化改變占80.0%，充分證實(shí)了此結(jié)論。從某種程度上講，CBD致膽汁性肝硬化具有可逆性，梗阻解除后肝功能指標(biāo)可逐漸正常，但梗阻未解除，就會(huì)導(dǎo)致膽汁反流反復(fù)，加重肝損傷，進(jìn)展為晚期肝硬化，引起肝衰竭等一系列不良事件[13-15]。而膽道感染是誘發(fā)肝損傷的另一關(guān)鍵因素，本研究中部分患兒伴膽道感染癥狀，其中A組發(fā)熱多合并膽道感染，保守治療效果差；而B組發(fā)熱多表現(xiàn)為間隙性低熱，腹痛多為不規(guī)律性隱痛，多經(jīng)抗感染治療后可好轉(zhuǎn)。另外，本研究中，肝臟病理結(jié)果見炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及明確的灶性壞死，急性肝損害表現(xiàn)(如肝內(nèi)膽管炎、周圍炎等)明顯，進(jìn)一步證實(shí)膽道感染可能誘發(fā)肝損傷。

綜上，不同年齡段CBD患兒可能出現(xiàn)不同程度的肝損傷，而膽道梗阻膽汁淤積導(dǎo)致或參與肝損傷，臨床上應(yīng)早期診斷并予以手術(shù)治療。