從縣域醫(yī)共體建設(shè)談醫(yī)保支付方式改革

安琦

摘要：深化醫(yī)保支付方式的改革是現(xiàn)階段下國家醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，是全面實行總額控制下以病種付費為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式的改革，逐步擴大病種付費數(shù)量和醫(yī)療機構(gòu)范圍，推廣提升按病種分值付費，積極推進按DRG付費，探索開展縣域緊密型醫(yī)共體支付方式的改革。

關(guān)鍵詞：醫(yī)共體;醫(yī)保支付方式;基層就診

一、背景與機制

醫(yī)共體即縣域緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體，是以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)服務(wù)中心）為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣、鄉(xiāng)、村一體化的新型縣域醫(yī)療服務(wù)模式，是服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的共同體。過去一段時間，我國城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平差距較大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要在大城市大醫(yī)院，縣域內(nèi)尤其是基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力較薄弱。推進縣域醫(yī)共體建設(shè)，目的就是加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，讓縣域內(nèi)居民不出縣就能享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，推動構(gòu)建分級診療、合理診治和有序就醫(yī)新秩序。

推進醫(yī)共體支付方式的改革是要實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”的的雙重目的，繼續(xù)推動分級診療格局的形成，探索門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費，完善醫(yī)?？傤~控制的付費方式，建立結(jié)余留用、合理超支分擔機制，引導(dǎo)醫(yī)共體主動加強醫(yī)療管理，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。總額指標是以區(qū)域醫(yī)共體為一個整體進行分配，各成員單位的總額指標由醫(yī)共體牽頭單位負責(zé)分配。為激發(fā)醫(yī)院內(nèi)生動力，調(diào)動醫(yī)院收治常見病、多發(fā)病的積極性，醫(yī)共體總額指標與區(qū)外醫(yī)療費用實現(xiàn)動態(tài)平衡，區(qū)外醫(yī)療費用超出年初預(yù)算額時，醫(yī)共體總額指標相應(yīng)減少;區(qū)外醫(yī)療費用低于年初預(yù)算額時，醫(yī)共體總額指標相應(yīng)增加。醫(yī)共體年度總額指標有結(jié)余的，其結(jié)余部分由醫(yī)共體結(jié)轉(zhuǎn)留用，合理超支部分按比例分擔。

門診推進按人頭包干付費，就是按一定的區(qū)域內(nèi)對應(yīng)的人口數(shù)量，把人頭費用包干給醫(yī)共體;對住院醫(yī)療服務(wù)實施按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）點數(shù)法付費，激發(fā)醫(yī)共體和醫(yī)生控制醫(yī)療成本的意識，實施DRGs點數(shù)法付費改革是鼓勵醫(yī)院多看病，多使用性價比高的藥物和材料，減少不必要的檢查，節(jié)約醫(yī)療成本，增加醫(yī)院收入，提高醫(yī)生薪酬水平。同時，合理拉開統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例，鼓勵雙向轉(zhuǎn)診，促進分級診療，依規(guī)引導(dǎo)參保人員在基層就診。由基層定點醫(yī)療機構(gòu)向上級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，住院起付標準以差額的方式收取;由上級定點醫(yī)療機構(gòu)向基層定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，不再收取基層的住院起付標準。

二、主要優(yōu)缺點

優(yōu)點：通過與醫(yī)共體牽頭單位進行費用結(jié)算的運營方式，醫(yī)?；鸩捎么虬顿M的模式，對于滲透醫(yī)療改革工作目的是具有絕對優(yōu)勢。一方面，在醫(yī)共體與醫(yī)?；鹣嘟Y(jié)合下，將基金按進度撥付至醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，實行“超支不補，結(jié)余留用”的結(jié)算原則及績效考核分配制度，牽頭醫(yī)院對基金進行分配使用，形成牽頭醫(yī)院進行主動控費，減少過度醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)生行為，提升自身醫(yī)療服務(wù)能力，減少患者外轉(zhuǎn)數(shù)量，同時主動將病情較輕的患者分流到結(jié)對基層醫(yī)院，并主動開展對口幫扶，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，有效提升醫(yī)?；鹗褂眯剩罱K實現(xiàn)大多數(shù)病人在縣域內(nèi)就診的目標。另一方面，在醫(yī)保基金統(tǒng)一打包支付的模式下，由醫(yī)共體提供連續(xù)性、全方位的醫(yī)療服務(wù)，有效遏制了門診轉(zhuǎn)住院、患者上轉(zhuǎn)、機構(gòu)選擇患者等情況，消除了醫(yī)療機構(gòu)的逐利動機，保障了醫(yī)療機構(gòu)的公益性，提升醫(yī)共體的運營效益。

缺點：一方面，縣域醫(yī)共體內(nèi)成員單位可能會為節(jié)約成本而治療不足，或誘導(dǎo)患者使用醫(yī)保報銷范圍外服務(wù)項目，或讓住院患者到門診檢查、開藥等，從而把費用轉(zhuǎn)嫁給患者。另一方面，很多外轉(zhuǎn)的患者不能進行控制，工作難度較大，面向的群體也比較多樣，醫(yī)療方面的消費支出有明顯增加，同時在醫(yī)共體提供醫(yī)療服務(wù)時，還需要承擔管理基層的責(zé)任，確保醫(yī)?；鸢踩裕_處理醫(yī)患關(guān)系。

三、主要措施

一是加強政策協(xié)同，建立配套機制，比如推動真正做實分級診療制度，夯基壘臺、立柱架梁，著力解決老百姓看病難、看病貴的問題，讓老百姓在家門口就有好的醫(yī)療資源，實現(xiàn)就近看病，對基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的病人給予醫(yī)保政策上的優(yōu)惠。

二是放權(quán)，把醫(yī)保部門的精力集中到管預(yù)算、管評價、管監(jiān)督上，減少對醫(yī)共體內(nèi)部事務(wù)的干預(yù)，支持它們通過內(nèi)部資源分配調(diào)整促進整體效益提升，調(diào)動醫(yī)共體自主管理的積極性。

三是通過理順醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益導(dǎo)向，把節(jié)約醫(yī)?；鸷驮黾俞t(yī)療收入結(jié)合起來，促使醫(yī)共體從強化健康管理入手，真正落實好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、分級診療等政策，在源頭上節(jié)約醫(yī)保基金，推動健康關(guān)口前移，實現(xiàn)從“保疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨＝】怠薄?/p>

總結(jié)

醫(yī)保支付方式的變革仍在探索中，目前沒有一種付費方式是完美的，每種付費方式都有自身的優(yōu)缺點，按人頭總額預(yù)算比較注重醫(yī)?；鸬慕Y(jié)果控制，其他支付方式注重的是過程控制，把這些支付方式綜合起來使用，逐步實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，形成科學(xué)、合理的醫(yī)保支付方式，通過加快醫(yī)保支付方式改革來促使醫(yī)療機構(gòu)行為模式的轉(zhuǎn)變，為參保患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費用增長，在保障醫(yī)保基金的安全平穩(wěn)運行同時是個人負擔不增加甚至有所下降，將基本醫(yī)療保險這一社會較為關(guān)注的民生工程落到實處。建成醫(yī)?；痤A(yù)算更加合理、分類方法更加科學(xué)、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系。