早產(chǎn)兒梗阻性腦積水外科治療與預(yù)后的臨床研究

劉云峰 黃春玲 童笑梅 張揚(yáng) 曾琳 原晉芳

（1.北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科，北京 100191；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100034；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究中心，北京 100191）

小胎齡、低體重早產(chǎn)兒通常因Ⅲ～Ⅳ度腦室周圍- 腦室內(nèi)出血 （periventricular-intraventricular hemorrhage，PIVH）（以下簡稱嚴(yán)重顱內(nèi)出血）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等嚴(yán)重腦損傷出現(xiàn)梗阻性腦積水（obstructive hydrocephalus）（以下簡稱腦積水），易造成周圍腦實(shí)質(zhì)損傷，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率較高［1］。既往此類早產(chǎn)兒常因腦損傷嚴(yán)重，后遺癥較多而放棄治療。近年來神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展為腦積水治療、改善預(yù)后起到了不可估量的作用。有關(guān)早產(chǎn)兒腦積水的早期處理方式與預(yù)后的關(guān)系報道較少。一項(xiàng)包含23例早產(chǎn)兒及15例足月兒腦積水研究顯示，顱內(nèi)出血和顱內(nèi)感染是新生兒腦積水的主要病因，單純顱內(nèi)出血后腦積水較少需行永久分流術(shù)治療。即使外科干預(yù)，腦積水緩解，也很有可能存在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［2］。另有研究顯示，12 例出血后腦積水早產(chǎn)兒早期外科干預(yù)，隨訪至15 月齡時，有半數(shù)神經(jīng)發(fā)育正常［3］。目前對早產(chǎn)兒腦積水疾病早期是否外科干預(yù)及干預(yù)指征尚未達(dá)成共識。本研究擬通過回顧性總結(jié)我院早產(chǎn)兒腦積水外科處理與保守治療對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響情況，初步探討早產(chǎn)兒腦積水外科治療的優(yōu)越性。為腦積水早產(chǎn)兒內(nèi)外科綜合管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析 2010 年 1 月至 2020 年 12 月在北京大學(xué)第三醫(yī)院新生兒科住院、經(jīng)超聲確診的腦積水早產(chǎn)兒為研究對象。依據(jù)是否進(jìn)行外科干預(yù)分為保守治療組和外科干預(yù)組。

本研究通過北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會審核［（2021）醫(yī)倫審第（102-01）號］，豁免知情同意。

1.2 腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)

以顱腦超聲影像學(xué)為依據(jù)，采用Levene［4］的側(cè)腦室指數(shù) （ventricular index，VI） 和 Sondhi 等［5］各腦室內(nèi)徑測量標(biāo)準(zhǔn)測量側(cè)腦室前角寬度（anterior horn width， AHW）、 丘 枕 距 （thalamooccipital distance，TOD）及第三腦室寬度。VI數(shù)值大于P97，其他參數(shù)大于P95時考慮存在腦積水（圖1）。

圖1 腦室各徑線測量超聲示意圖

1.3 腦積水的外科處理方法

外科干預(yù)指征［6］：有臨床顱高壓表現(xiàn)：前囟明顯膨隆，張力進(jìn)行性增高，頭圍進(jìn)行性增大，＞2 cm/周，頻繁呼吸暫停等。超聲影像：腦室VI值大于P97，AHW 及TOD 大于P95，并進(jìn)行性增加，腦室張力感逐步加重。

外科術(shù)式：第一階段：側(cè)腦室外引流（external ventricular drainage，EVD），側(cè)腦室-帽狀腱膜下（ventriculosubgaleal，VSG） 分流，Ommaya 儲液囊分流。第二階段：腦室腹腔（ventriculoperitoneal，VP）分流。

1.4 神經(jīng)發(fā)育預(yù)后

分別于矯正年齡足月、1 月、3 月、6 月、9月、12 月、1.5 歲、2 歲及以后，按期進(jìn)行體格評估、神經(jīng)發(fā)育檢查，GESELL量表評估。動態(tài)進(jìn)行顱腦超聲或顱腦MRI 檢查，觀察腦室及周圍腦實(shí)質(zhì)的變化情況。不能到醫(yī)院者電話隨訪神經(jīng)發(fā)育情況。依據(jù)隨訪結(jié)果分為：顱腦影像結(jié)果正常，GESELL 量表各能區(qū)發(fā)育商（development quotient，DQ）≥75 分者為神經(jīng)發(fā)育正常；顱腦影像結(jié)果異常、GESELL量表各能區(qū)DQ＜75分者為神經(jīng)發(fā)育異常；死亡。

1.5 資料收集

收集入組對象的胎齡、出生體重、腦積水原因、腦積水外科引流方式，以及感染、出血、引流管阻塞、電解質(zhì)紊亂等引流并發(fā)癥［7］，有無VP分流。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（范圍）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

11 年中在我院電子病例庫共檢索到早產(chǎn)兒12 189 例，其中發(fā)生腦積水早產(chǎn)兒54 例，發(fā)生率為4.43‰。失訪5 例。最終納入49 例腦積水早產(chǎn)兒，其中保守治療組37例，外科干預(yù)組12例。兩組胎齡、出生體重、性別構(gòu)成、病因方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 腦積水早產(chǎn)兒一般情況及病因比較

2.2 外科治療情況

分流方式：4 例行VSG 分流治療，其中1 例因腦室內(nèi)積血較重，先行EVD 2周，腦脊液逐步清亮后改行VSG 分流治療；3 例直接行VSG 分流治療。8 例行Ommaya 儲液囊分流，其中2 例化膿性腦膜炎合并腦室炎出現(xiàn)腦積水，先行EVD，腦室內(nèi)沖洗及腦室內(nèi)給藥治療，后改Ommaya 儲液囊分流；6例直接行Ommaya儲液囊分流。見表2。

外科并發(fā)癥：1 例Ommaya 儲液囊分流期間繼發(fā)感染，見表2。

表2 腦積水早產(chǎn)兒早期外科干預(yù)與預(yù)后情況分析

早產(chǎn)兒腦積水不同外科引流方式，后期VP 分流有所不同。8 例患兒后期行VP 分流，其中4 例VSG 分流患兒中，1 例行 VP 分流，3 例無需 VP 分流治療；8例行Ommaya儲液囊分流患兒中，7例行VP 分流，1 例無需VP 分流治療。兩種引流方式后期VP 分流率組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（25%vs 88%，P=0.067）。

2.3 治療方式、病因與神經(jīng)發(fā)育預(yù)后關(guān)系

保守治療組中19 例（51%）因家長拒絕外科治療或放棄治療而死亡，其中前6 年死亡12 例，后5年死亡7例。18例存活者隨訪年齡中位數(shù)48個月（7 個月至10 歲6 個月）；其中神經(jīng)發(fā)育正常者11例，神經(jīng)發(fā)育異常者7例。

外科干預(yù)組全部存活，神經(jīng)發(fā)育正常者5 例；神經(jīng)發(fā)育異常者7例。外科干預(yù)組存活率高于保守治療組（P=0.001）。

37 例嚴(yán)重顱內(nèi)出血導(dǎo)致腦積水早產(chǎn)兒中，外科干預(yù)組神經(jīng)發(fā)育正常比例高于保守治療組（P＜0.05）。10 例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致腦積水早產(chǎn)兒中，保守治療組和外科干預(yù)組均留有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 腦積水早產(chǎn)兒不同病因、干預(yù)方式與神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的關(guān)系 ［例（%）］

3 討論

早產(chǎn)兒PIVH 的發(fā)病率為30%～40%，胎齡越小，PIVH 越嚴(yán)重，腦積水的發(fā)生率越高，80%的Ⅲ～Ⅳ度 PIVH 導(dǎo)致腦積水［8］。小于 32 周的極小早產(chǎn)兒感染發(fā)生率較高，腦膜炎也是腦積水的重要病因。感染后的炎癥因子局部刺激引起蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔、蛛網(wǎng)膜絨毛、軟腦膜及神經(jīng)根周圍間隙等部位的纖維增生、黏連，甚至發(fā)生閉塞，引起腦脊液回流和吸收障礙，亦可加重腦積水［9］。本研究病例中多為小于32 周的極早產(chǎn)兒，體重小于1 500 g 的極低出生體重兒，Ⅲ～Ⅳ度PIVH 占75%（37/49），中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染占20%（10/49），二者仍是導(dǎo)致腦積水的重要病因，與文獻(xiàn)報道［2］一致。本研究腦積水發(fā)病率達(dá)4.43‰，提示腦積水在早產(chǎn)兒中并不少見。對此類早產(chǎn)兒尤其需要更多關(guān)注。

目前對于梗阻嚴(yán)重、腦積水進(jìn)展迅速者，外科引流干預(yù)是最有效的治療方法，最大限度減輕腦積水并發(fā)癥。關(guān)于外科分流的指征和時機(jī)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床多以存在顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，超聲檢查提示腦室進(jìn)行性擴(kuò)張，腦室內(nèi)壓力增高，周圍腦實(shí)質(zhì)水腫，作為外科干預(yù)的指征。腦室測量中，將VI＞P97、AHW＞6 mm、TOD＞24 mm作為外科引流指征［10］。曾有研究將 VI＞P97時引流稱為早期引流，VI＞P97+4 mm 時引流稱為晚期引流。該研究顯示，早期引流者后期VP 分流率明顯低于晚期引流者，其臨床神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率也明顯低于晚期引流者［11］。因此，本研究病例均采用VI+AHW+TOD指標(biāo)作為外科干預(yù)指征。同時臨床觀察腦積水增長的速度及顱內(nèi)壓增高的程度，患兒耐受手術(shù)的程度決定引流時機(jī)。既直接反映腦室擴(kuò)張嚴(yán)重情況，又能盡早干預(yù)，減輕對腦實(shí)質(zhì)的進(jìn)一步損害，是對早產(chǎn)兒腦積水外科引流指征的進(jìn)一步探索。

早產(chǎn)兒生后早期各種并發(fā)癥較多，不易耐受直接的VP 分流。因此，腦積水第一階段處理均選擇簡單易行，損傷較小的外科干預(yù)措施作為VP 分流前的過渡［12］。目前外科第一階段引流方式分為EVD 及側(cè)腦室分流兩種，后者又多采用VSG 分流與Ommaya儲液囊分流兩種方式。EVD不僅可以引流出造成腦脊液循環(huán)阻塞的血凝塊或感染后的炎性滲出物，合并腦室炎的患兒更可以通過EVD 管路，注入藥物治療腦室炎［13-14］。此種引流方式腦室與外界持續(xù)相通，引流期間管路的維護(hù)及相關(guān)管理較為復(fù)雜，感染風(fēng)險極高，不易長期引流，多數(shù)不超過 2 周［7］。VSG 分流與 Ommaya 儲液囊分流是臨床最為實(shí)用、安全、可床旁操作的簡易分流方式［15］。VSG 分流，腦室液由帽狀腱膜下間隙吸收，可以持續(xù)引流，保持腦室內(nèi)壓力恒定，避免潛在感染和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險。但帽狀腱膜腔隙有限，腦脊液產(chǎn)生較多時，不能及時有效完全吸收，導(dǎo)致引流失敗。Ommaya 儲液囊可以根據(jù)腦室壓力變化，靈活增減腦脊液抽吸量。但易造成感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。選擇何種分流方式，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與神經(jīng)外科水平及技術(shù)熟練度有關(guān)［16］。本研究12例外科干預(yù)病例，經(jīng)歷了11年的時間，根據(jù)當(dāng)時的技術(shù)條件和病情選擇不同的外科治療方法。1例大量的腦室內(nèi)出血病例，先行EVD 治療，后行側(cè)腦室分流，有效減輕了后期梗阻的程度。另有2例合并腦室炎，行EVD治療可以同時側(cè)腦室給藥治療炎癥。因此，建議如有嚴(yán)重的腦室內(nèi)出血或腦室炎合并腦積水患兒，可先行EVD 治療，引流腦室內(nèi)血液及側(cè)腦室給藥，再依據(jù)腦室擴(kuò)張速度改為VSG分流或Ommaya儲液囊分流。

側(cè)腦室分流易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如感染、引流管堵塞、電解質(zhì)紊亂等。側(cè)腦室分流的感染率從0%～22%不等［17］，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致腦積水病例中，外科引流出現(xiàn)感染并發(fā)癥的概率較高［18］。但 Meta 分析顯示，VSG 分流和腦室儲液囊裝置分流感染率、堵管率、后期VP分流率及神經(jīng)發(fā)育預(yù)后無明顯差異［19］。本研究4例行VSG分流，8 例行Ommaya 儲液囊分流，術(shù)后感染發(fā)生率8%（1/12），無其他并發(fā)癥。由此提示，積極有效的分流管理，可顯著減少外科并發(fā)癥的發(fā)生。

腦積水第二階段是否需要VP 分流取決于中腦水管的梗阻程度。研究顯示，盡管早期外科干預(yù)仍有78%～89%腦積水早產(chǎn)兒，中腦水管不能再通，后期需要永久分流手術(shù)［20］。本研究有8 例（67%）患兒后期行VP 分流，分流率低于文獻(xiàn)報道［20］。分析原因可能與部分患兒引流時機(jī)較早，并VP分流前積極進(jìn)行EVD治療，引流出腦室內(nèi)的內(nèi)容物，減輕阻塞程度有關(guān)。Meta分析顯示，VSG分流與Ommaya 儲液囊分流患兒，后期VP 分流發(fā)生率無明顯差異［19］。本研究中VSG分流與Ommaya儲液囊分流后期VP 分流率相比較，因樣本量較小，差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但可以看出VSG 分流患兒后期需行VP 分流的比例明顯低于Ommaya 儲液囊分流患兒（25%vs 88%）。分析原因并非與引流術(shù)式有關(guān)，而可能與腦積水原發(fā)病構(gòu)成不同有關(guān)。顱內(nèi)出血導(dǎo)致的腦積水后期需要VP 分流者僅為50%（4/8），多是因引流出凝血塊或紅細(xì)胞破壞分解的蛋白樣物質(zhì)等阻塞物，中腦水管再通所致。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致的腦積水后期需要VP 分流者為100%（4/4），原因是由于炎癥引起腦室內(nèi)炎性滲出物較多，不僅可以阻塞腦脊液循環(huán)通路引起回流障礙，還可局部刺激引發(fā)蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎，繼發(fā)纖維組織增生黏連致閉塞，引起腦脊液吸收障礙，梗阻不易解除。最終需要永久性VP 分流。但因樣本量較少，需要增加樣本量，進(jìn)一步研究得出確切結(jié)論。

既往由于醫(yī)療條件的限制，很多腦積水患兒因預(yù)后差而放棄治療。研究顯示，顱內(nèi)出血導(dǎo)致的腦積水，如伴有腦實(shí)質(zhì)損傷，后期出現(xiàn)腦性癱瘓的概率高達(dá)55.9%，病死率可達(dá)26%～47%［21］。在PIVH 患者中，Ommaya 儲液囊和EVD 聯(lián)合治療可促進(jìn)腦室內(nèi)血凝塊清除，緩解腦實(shí)質(zhì)壓力，降低腦積水并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果良好［22］。本研究11 年中49 例患兒，嚴(yán)重顱內(nèi)出血導(dǎo)致腦積水不經(jīng)外科治療病死率高達(dá)48%。但近5年放棄治療的患兒數(shù)較前6年明顯減少，與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、治療腦積水的方法逐漸改進(jìn)有關(guān)。而外科積極干預(yù)有效降低了病死率，且神經(jīng)發(fā)育預(yù)后比例明顯好于保守治療組，與文獻(xiàn)報道［22］一致。建議此類患兒應(yīng)加強(qiáng)外科干預(yù)，改善預(yù)后。

單中心研究顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染早產(chǎn)兒，合并腦積水者常因合并腦室炎、腦室周圍白質(zhì)軟化，其預(yù)后明顯差于無腦積水患兒（31.3% vs 75.4%）［23］。本研究可以看出，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致腦積水患兒，積極外科干預(yù)雖可提高早產(chǎn)兒存活率，但仍出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

綜上所述，32 周且1 500 g 以下極早產(chǎn)兒嚴(yán)重顱內(nèi)出血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染易導(dǎo)致腦積水。積極外科干預(yù)可有效增加存活率，改善顱內(nèi)出血導(dǎo)致的腦積水患兒的預(yù)后。本研究樣本量較少，尚需增加樣本量，深入研究，為腦積水早產(chǎn)兒的臨床治療提供更為可靠的科學(xué)依據(jù)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。