瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的圍生結(jié)局研究

李月芬

（江西萍鄉(xiāng)市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

瘢痕子宮是目前婦產(chǎn)科較為常見的一種病癥，主要指產(chǎn)婦子宮存在手術(shù)史，且在修復(fù)的過程中留下瘢痕，此類癥狀對產(chǎn)婦再次妊娠分娩有較大影響。而目前引起產(chǎn)婦瘢痕子宮的主要手術(shù)形式包括子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔修復(fù)術(shù)以及剖宮產(chǎn)術(shù)等，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)居多。近年來，隨剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷發(fā)展，在分娩生產(chǎn)中應(yīng)用比例呈上升趨勢，導(dǎo)致瘢痕子宮產(chǎn)婦的數(shù)量也大幅增長，從而影響到產(chǎn)婦再次妊娠分娩[1]。另外，瘢痕子宮再次妊娠時產(chǎn)婦分娩會存在極大風(fēng)險，容易出現(xiàn)大出血、子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫以及前置胎盤等不良現(xiàn)象，嚴(yán)重影響母嬰生命安全。為確保瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦能獲得較好的圍生結(jié)局，本研究選取本院2018 年1 月至2019 年1 月收治的96 例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，旨在探討陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩兩種方式對此類產(chǎn)婦的實際效果，從中找出最有利于產(chǎn)婦和嬰兒的分娩方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月本院96例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，根據(jù)分娩方式的不同分為對照組和觀察組，每組48 例。對照組年齡25～38 歲，平均（34.26±1.23）歲；平均孕周（37.61±1.06）周；平均體重指數(shù)（BMI）（30.27±2.46）kg/m2；妊娠距上次分娩時間（34.19±4.19）個月。觀察組年齡 25～39 歲，平均（35.12±1.31）歲；平均孕周（37.56±1.10）周；平均BMI（30.31±2.43）kg/m2；妊娠距上次分娩時間（34.22±4.23）個月。兩組產(chǎn)婦臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有產(chǎn)婦及家屬均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：參與本研究的所有產(chǎn)婦均為第二次分娩，且均為單胎妊娠，經(jīng)臨床診斷確診為瘢痕子宮再次妊娠；觀察組產(chǎn)婦在分娩前做產(chǎn)前檢查，均符合陰道分娩指征；對照組產(chǎn)婦在分娩前的產(chǎn)前檢查中，符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征[2]；妊娠孕周＞37 周，均為單頭胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有精神障礙者；具有嚴(yán)重器官功能性障礙者；依從性較差，不利于本研究者；多胎妊娠者；無術(shù)后感染且子宮瘢痕恢復(fù)情況良好者。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均在孕周滿36 周后進(jìn)入本院待產(chǎn)，在待產(chǎn)期間對產(chǎn)婦進(jìn)行孕前常規(guī)性檢查，包括胎心監(jiān)測、胎位檢查、宮高檢查、B 超檢查等，其中B 超檢查，主要對胎兒的發(fā)育情況、產(chǎn)婦子宮瘢痕厚度進(jìn)行檢查，并通過檢查結(jié)果為產(chǎn)婦確定分娩方式[3]。妊娠足月時，產(chǎn)婦子宮下段回聲層次連續(xù)性較好，并且子宮厚度≥3.5 mm，則視為愈合良好；子宮下段回升層次連續(xù)性較差或不存在連續(xù)性，或局部可見胎兒和羊膜囊隆起，厚度＜3.5 mm，則視為產(chǎn)婦子宮瘢痕愈合不良。針對愈合不良的患者需選擇擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行分娩，針對愈合良好的產(chǎn)婦，首先進(jìn)行陰道分娩。

對照組產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，取產(chǎn)婦的子宮下段進(jìn)行手術(shù)，先將產(chǎn)婦的膀胱向下推移，做長度3 cm 左右的切口，將產(chǎn)婦子宮內(nèi)的羊水吸盡，然后以此切口為基礎(chǔ)橫弧剪開，整體切口約10 cm。取出產(chǎn)婦子宮中的胎兒和胎盤，最后逐層縫合產(chǎn)婦的切口。

觀察組產(chǎn)婦采用陰道分娩方式。在分娩期間為保證母嬰安全，做好密切的產(chǎn)程監(jiān)測和搶救準(zhǔn)備工作。如在產(chǎn)程監(jiān)測中，時刻關(guān)注產(chǎn)婦的子宮狀態(tài)，以便及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂的情況，同時對胎兒胎心、活躍期、羊水狀況等展開監(jiān)測。當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常情況時，立即終止產(chǎn)婦陰道分娩方式，然后對產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)[4]。

1.3 觀察指標(biāo) 母嬰結(jié)局主要觀察指標(biāo)包括先兆子宮破裂病例數(shù)、產(chǎn)褥感染數(shù)、產(chǎn)程失血量、住院時間、新生兒5 min Apgar評分（分值越低，表明新生兒窒息越嚴(yán)重）等。分析觀察組產(chǎn)婦成功分娩情況。比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不良事件發(fā)生情況，產(chǎn)后感染、產(chǎn)后發(fā)熱以及惡露過長等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較 觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)程出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦新生兒5 min Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；生產(chǎn)過程中觀察組產(chǎn)婦出現(xiàn)1 例先兆子宮破裂；兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后恢復(fù)中，對照組出現(xiàn)產(chǎn)褥感染6 例，觀察組未出現(xiàn)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較

2.2 觀察組產(chǎn)婦成功分娩情況分析 觀察組在陰道分娩的過程中出現(xiàn)意外情況5例（出現(xiàn)羊水污染情況2例，出現(xiàn)先兆子宮破裂癥狀1例，出現(xiàn)胎兒窘迫癥狀2例），后立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，最終均順利完成生產(chǎn)，觀察組產(chǎn)婦采用陰道分娩的成功率為89.58%（5/48）。

2.3 兩組產(chǎn)后感染、產(chǎn)后發(fā)熱以及惡露過長率比較 觀察組產(chǎn)后感染率為2.08%，產(chǎn)后發(fā)熱率為0.00%，惡露過長發(fā)生率為4.17%，低于對照組的16.67%、14.58%、18.75%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后感染、產(chǎn)后發(fā)熱以及惡露過長率比較[n（%）]

3 討論

根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，我國剖宮產(chǎn)率已經(jīng)超過45%，該數(shù)據(jù)遠(yuǎn)超于WHO 建議的15%以下的標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。我國自二胎政策開放以來，瘢痕子宮妊娠率呈現(xiàn)出逐漸升高的趨勢，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)承擔(dān)的風(fēng)險逐漸加大，產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)中可能會出現(xiàn)羊水栓塞、麻醉意外以及腹壁層次粘連等，剖宮產(chǎn)手術(shù)難度加大，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后修復(fù)。剖宮產(chǎn)形成的瘢痕子宮的再次妊娠的產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中選擇生產(chǎn)方式至關(guān)重要。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)越來越成熟，在臨床上應(yīng)用也越來越普遍，一些恐懼自然分娩的產(chǎn)婦，對該分娩方式表現(xiàn)出較高的傾向性。但產(chǎn)婦在采用剖宮產(chǎn)分娩后，會使子宮出現(xiàn)瘢痕，對其再次妊娠分娩造成影響。為有效避免子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂、宮縮乏力等不良情況，在臨床上通常對該類患者再次采取剖宮產(chǎn)手術(shù)。但從實踐應(yīng)用結(jié)果來看，不僅對產(chǎn)婦身體造成較大的創(chuàng)傷，而且產(chǎn)婦在術(shù)后較易出現(xiàn)產(chǎn)褥感染、尿潴留等并發(fā)癥，對產(chǎn)婦預(yù)后較為不利，同時也不利于嬰兒早期母乳喂養(yǎng)。從相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果來看，以往在臨床上對子宮瘢痕妊娠產(chǎn)婦不采用陰道分娩方式的主要原因在于：陰道分娩過程中存在較多的不可控因素，再加上子宮瘢痕的不良影響，導(dǎo)致陰道分娩不良事件發(fā)生率增加，為保證母嬰的安全，因此，在臨床上多采用剖宮產(chǎn)分娩方式[7]。但是近年來隨著各類監(jiān)護(hù)設(shè)備的快速發(fā)展，能夠較好的規(guī)避陰道分娩中存在的高危因素，在陰道分娩中出現(xiàn)意外情況時，能夠及時轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，可有效保證母嬰安全[7-9]。在此基礎(chǔ)上，臨床上逐漸研究瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的價值和作用，希望通過陰道分娩方式來降低對產(chǎn)婦的傷害，改善母嬰結(jié)局。

剖宮產(chǎn)分娩是一種人為性的創(chuàng)傷分娩形式，從臨床研究數(shù)據(jù)來看，產(chǎn)程出血量（產(chǎn)后24 h內(nèi)）大于陰道分娩形式，住院時間長于陰道分娩形式，由此可見產(chǎn)婦不僅所受創(chuàng)傷較大，而且術(shù)后恢復(fù)也較為緩慢[10-11]。同時，從術(shù)后兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況來看，對照組產(chǎn)婦出現(xiàn)6 例產(chǎn)褥感染，發(fā)生率為12.50%，這也將對產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)造成影響，因此在臨床上宜積極鼓勵產(chǎn)婦采用陰道分娩方式，以降低身體機(jī)能遭受損傷程度。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再次妊娠選用陰道分娩方式，子宮破裂發(fā)生率較低，且在嚴(yán)密的監(jiān)測下能夠在陰道分娩過程中及時轉(zhuǎn)換剖宮產(chǎn)形式，不會因此造成安全事故發(fā)生，瘢痕子宮再次妊娠選用陰道分娩方式有著較高的安全性[12-13]。此外，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)分娩，出現(xiàn)大出血事件的發(fā)生率較高，危及到母嬰的生命安全。許多瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦的胎盤位于子宮下段瘢痕位置處，當(dāng)再次對產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮手術(shù)時，可能引起胎盤粘連的情況發(fā)生，進(jìn)而增加大出血發(fā)生率[14]。

瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩對母嬰圍生結(jié)局有較為積極的影響，在臨床上可加強(qiáng)推廣應(yīng)用。但同時為保證陰道分娩的安全性，還需在產(chǎn)前做好風(fēng)險評估工作，預(yù)估胎兒的大小，排除陰道分娩方式不適宜的病例，同時在分娩的過程中對產(chǎn)婦和胎兒的體征做好密切監(jiān)測，在發(fā)現(xiàn)意外情況時立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)，最后在產(chǎn)婦完成分娩后，可利用超聲觀察產(chǎn)婦宮腔內(nèi)的情況，確認(rèn)產(chǎn)婦子宮瘢痕完整。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，采用陰道分娩方式能讓母嬰獲得更好的結(jié)局，降低生產(chǎn)期間不良病癥發(fā)生率，因此，臨床上應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)此類產(chǎn)婦的實際情況，盡可能讓產(chǎn)婦采用陰道分娩方式進(jìn)行生產(chǎn)。