玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效

崔明月

（鞍山市中心醫(yī)院立山院區(qū)眼科，遼寧 鞍山 114001）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopaty，DR）是一種糖尿病微血管病變，具有特異性眼底改變，屬于糖尿病并發(fā)癥的一種，該病有缺血、微動(dòng)脈瘤等癥狀，若缺血嚴(yán)重，可致患者視網(wǎng)膜脫落從而視力下降[1]。DR分為增殖性與非增殖性兩種，增殖性DR為視網(wǎng)膜存在新生血管形成，非增殖性DR則無(wú)新生血管生成[2]。非增殖性DR 多采取藥物治療，而增殖性DR多采取手術(shù)治療[3]。本研究通過(guò)對(duì)60例增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者（71 只眼）實(shí)施玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)治療，旨在探討該手術(shù)方法治療DR的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年4月至2020年4月間本院收治的60例增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者（71只眼）臨床資料。其中，男33例（37只眼），女27例（34只眼）；年齡27～74 歲，平均（54.75±5.94）歲；糖尿病病程 3～24 年，平均（16.12±3.25）年；Ⅳ期18 只眼，Ⅴ期40 只眼，Ⅵ期13 只眼。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)熒光造影檢查存在視網(wǎng)膜病變，癥狀符合《糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\療指南》中關(guān)于糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重精神疾??；有眼手術(shù)史；合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 患者實(shí)施局部麻醉，患眼于睫狀體平坦位行鞏膜三通道閉合切割玻璃體手術(shù)，術(shù)中將混濁積血玻璃體、增殖纖維血管膜全部切除，將緊鄰視網(wǎng)膜的新生血管膜、增殖纖維條以剪、切、剝、鉤的方法分割為島狀，防止視網(wǎng)膜損傷。氣液交換，網(wǎng)膜平，激光光凝下全視網(wǎng)膜，功率60～360 mW，時(shí)間0.2 ms，關(guān)閉上方兩切口，玻璃體腔注入4～10 mL 硅油，保證眼壓適中?；颊哂谛g(shù)中均行全視網(wǎng)膜光凝檢查，若有患者眼部出現(xiàn)可疑情況，進(jìn)行熒光素眼底血管造影術(shù)檢查（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA），根據(jù)檢查結(jié)果補(bǔ)打激光治療無(wú)新生血管部位，激光能量維持在120～150 mW，以1個(gè)激光斑為間隔，分為4象限治療，每個(gè)象限激光點(diǎn)數(shù)≤500個(gè)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較手術(shù)前后患者視力情況：術(shù)后視力分改善、無(wú)變化及降低3 類：改善，相比術(shù)前，術(shù)后視力表測(cè)定增加不低于2行；無(wú)變化，相比術(shù)前，術(shù)后視力表測(cè)定增加或降低在1行范圍內(nèi)；降低，相比術(shù)前，術(shù)后視力表測(cè)定降低不少于2 行。視力改善程度以光感、手動(dòng)、數(shù)指及視力表測(cè)試得出，光感：患者僅能感知光亮而不能辨別眼前1 m 處的手指晃動(dòng)；手動(dòng)：視力＜0.01，看不清距眼睛0.5 m 處的手指整數(shù)，只能看見(jiàn)手的動(dòng)作；數(shù)指：視力＜0.01，但能看清距眼睛0.5 m處的手指數(shù)量。②比較手術(shù)前后患者血糖水平：血糖變化以餐后2 h血糖水平（2 h PBG）、空腹血糖（FBG）及糖化血紅蛋白（HbAlc）表示，采用本院專用的血糖測(cè)定儀測(cè)定其2 h PBG及FBG，并采用全自動(dòng)血液分析儀抽取所有患者靜脈血1 mL 作為樣本，以速度3 000 r/min 進(jìn)行血清分離后檢測(cè)HBAlc，全自動(dòng)血液分析儀為美國(guó)GE公司提供，型號(hào)為AU8500。③比較術(shù)中、術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄術(shù)中、術(shù)后可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥包括醫(yī)源性裂孔、視網(wǎng)膜脫落、眼出血、白內(nèi)障、高眼壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者視力情況比較 術(shù)后，視力改善49只眼，改善率為69.01%；術(shù)后，患眼光感、手動(dòng)及數(shù)指率分別低于術(shù)前，且視力 0.03～0.09，0.01～0.02，0.1～0.2 及＞0.2 者占比均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后患者視力情況比較[n（%）]

2.2 手術(shù)前后患者血糖水平比較 術(shù)后，患者2 h PBG、FBG 及HbAlc 水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后患者血糖水平比較（）

表2 手術(shù)前后患者血糖水平比較（）

注：2 h PBG，餐后2 h血糖水平；FBG，空腹血糖；HbAlc，糖化血紅蛋白

組別術(shù)前術(shù)后χ2值P值HbAlc（%）9.37±1.49 7.57±1.02 7.722 0.000例數(shù)60 60 2 h PBG（mmol/L）14.45±2.21 11.96±1.91 6.603 0.000 FBG（mmol/L）9.21±1.59 7.51±1.22 6.571 0.000

2.3 術(shù)中術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況 71只眼術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性裂孔3 例（4.23%），術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫落6 例（8.45%）、眼出血 15 例（21.13%）、白內(nèi)障 1 例（1.41%）、高眼壓 3 例（4.23%），并發(fā)癥發(fā)生率為39.44%。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是患者體內(nèi)的血糖水平長(zhǎng)期處于一個(gè)較高的狀態(tài)，從而對(duì)視網(wǎng)膜血管產(chǎn)生較大刺激，致其發(fā)生損傷，同時(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞為收縮血管，會(huì)代償性產(chǎn)生大量?jī)?nèi)皮素-1（ET-1），從而刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，損傷血管內(nèi)皮，以上因素綜合作用導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，而缺血又介導(dǎo)VEGF 表達(dá)，于視網(wǎng)膜內(nèi)形成新血管[4-7]。增殖性DR 由于有新生血管及纖維組織生成，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致玻璃體積血，從而影響患者視力，甚至可能出現(xiàn)失明，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8]。玻璃體視網(wǎng)膜在DR發(fā)展過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)不同程度的纖維化，且隨著糖尿病的發(fā)展可能會(huì)日趨嚴(yán)重，因此，需盡早進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)[9-11]。硅油在眼內(nèi)填充有著限制空間、穩(wěn)定血液等多種作用，由于其對(duì)視網(wǎng)膜出血有壓迫與限制作用，且能在玻璃體腔內(nèi)停留較長(zhǎng)時(shí)間，因此在手術(shù)中較為廣泛使用[12]。硅油可將視網(wǎng)膜增殖性細(xì)胞限制在視網(wǎng)膜及硅油界面之間，從而抑制纖維膜發(fā)展，有助于黃斑功能的好轉(zhuǎn)。但是硅油可導(dǎo)致白內(nèi)障、硅油型青光眼等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，因此治療后需盡快將硅油從眼中取出，防止并發(fā)癥產(chǎn)生。硅油由于屈光度與玻璃體類似，對(duì)視功能有優(yōu)化效果，且填充后可清楚看到眼底情況，利于激光光凝治療[13]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患眼光感、手動(dòng)及數(shù)指比例均低于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后患眼視力0.03～0.09，0.01～0.02，0.1～0.2 及＞0.2 者比率均高于術(shù)前（P＜0.05），提示玻璃體切割結(jié)合硅膠填充的臨床效果較好，分析原因?yàn)?，玻璃體切除后，屈光介質(zhì)由之前的混濁變得清晰，視力得以提升；硅膠填充可清晰顯示眼底，有助于光凝治療；硅膠阻斷玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜纖維的作用，視網(wǎng)膜得以收縮，新生血管生成困難。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39.44%（P＜0.05），考慮與硅膠填充及新生血管剝離時(shí)傷及血管等因素有關(guān)；術(shù)后血糖水平指標(biāo)FBG、2 h PBG 及HbAlc 均低于術(shù)前（P＜0.05），認(rèn)為手術(shù)并不能對(duì)血糖產(chǎn)生影響。

綜上所述，為糖尿病視網(wǎng)膜病變患者行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)治療的臨床療效較好，且能有效提高患者視力，改善患者血糖水平，且患者發(fā)生并發(fā)癥較少。