經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影在不孕患者輸卵管通暢性評估中的應(yīng)用

陳蓓蓓，時書音

（1.遼寧省遼陽市中心醫(yī)院超聲科，遼寧 遼陽 111000；2.遼寧省遼陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

不孕是由女性內(nèi)分泌紊亂、卵巢病變等因素造成排卵障礙而引起的，其中輸卵管阻塞是排卵障礙的主要原因之一，隨著近年來女性不孕癥比例上升，準(zhǔn)確評估輸卵管通暢性成為臨床治療輸卵管阻塞導(dǎo)致不孕癥的重要手段，也是臨床研究的重要課題[1]。腹腔鏡美藍(lán)通液檢查是臨床診斷輸卵管阻塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其具有有創(chuàng)性，同時價(jià)格較高，在臨床應(yīng)用較少[2]。隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影逐漸興起，可實(shí)時、動態(tài)檢測輸卵管通暢性，但關(guān)于其應(yīng)用價(jià)值仍存在一定爭議[3]?；诖?，本研究旨在探討經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影在不孕患者輸卵管通暢性評估中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年1 月至2019 年12 月本院收治的200 例不孕癥患者臨床資料，年齡24～41 歲，平均年齡（34.14±4.26）歲；不孕時間1～10 年，平均（4.23±2.11）年；病理分型：原發(fā)性不孕65例，繼發(fā)性不孕135例。所有患者臨床資料均完整，且患者及家屬同意臨床資料的閱覽和采集，排除子宮結(jié)構(gòu)異常、盆腔生殖器腫瘤等造成的不孕。

1.2 方法 200 例患者均進(jìn)行腹腔鏡美藍(lán)通液檢查和經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影。腹腔鏡美藍(lán)通液檢查：取膀胱截石位，于宮腔內(nèi)放置通液管，在腹壁取3～4 個孔，建立人工通道，置入腹腔鏡探查盆腔，觀察是否有盆腔粘連、輸卵管有無積液、輸卵管傘端有無包裹等狀況，再通過通液管推注入美藍(lán)液體，評估輸卵管通暢性。經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影：患者膀胱適度充盈后，取膀胱截石位，常規(guī)檢查卵巢、子宮狀態(tài)，有無宮腔粘連等。消毒鋪巾后，使用彩色多普勒超聲診斷儀（GE VOLUSON E9），設(shè)置探頭頻率為2～5 MHz，在探頭引導(dǎo)下置入12號Foley導(dǎo)管，同時向氣囊中注入1～2 mL 0.9%氯化鈉溶液以堵塞宮頸內(nèi)口，醫(yī)生觀察子宮及盆腔狀況，尋找最佳觀察宮角和輸卵管切面位置。造影劑選用BRACCO 公司的聲諾維（SonoVue）造影劑，并加入5 mL 0.9%氯化鈉溶液，在造影時取出2 mL 混懸液再加入18 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋，選擇constrast條件，啟動4D模式，將10～20 mL 造影劑勻速緩慢注入宮腔內(nèi)，采集動態(tài)容積數(shù)據(jù)，動態(tài)觀察宮腔、雙側(cè)輸卵管近端和峽部顯影情況，同時動態(tài)觀察沿輸卵管造影劑的走行，觀察雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端和傘部及造影劑在輸卵管內(nèi)的充盈、走行，實(shí)時評估輸卵管的通暢性，同時記錄患者疼痛、過敏等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) 經(jīng)陰道四維超聲造影：①通暢，造影劑在推注時未感受到阻力，且無返流現(xiàn)象，在超聲顯示下可見造影劑迅速在輸卵管內(nèi)流動，全程顯影，其走行自然柔順，管徑光滑，粗細(xì)均勻，并且造影劑流入傘端后呈放射狀或片狀溢入盆腔內(nèi)，可見卵巢周圍造影劑形成的強(qiáng)化環(huán)形帶，盆腔內(nèi)造影劑彌散均勻。②通而不暢，造影劑在推注時可感受到較輕微的阻力，且宮腔呈輕度擴(kuò)張，出現(xiàn)少量返流，造影劑在輸卵管內(nèi)流速緩慢，顯影不連續(xù)，或呈纖細(xì)光帶，或呈結(jié)節(jié)狀增粗變形，并且在到達(dá)傘端后僅有少量造影劑溢入盆腔，在超聲下可見卵巢周圍出現(xiàn)少量的回聲帶。③阻塞，造影劑在推注時可感受到明顯的阻力，需要加壓方可推注進(jìn)入，可見明顯的返流，并且推注時患者出現(xiàn)較為明顯的下腹部疼痛不適，輸卵管全程不顯影或僅有近端出現(xiàn)某段顯影，且管壁不光滑，粗細(xì)不均勻，輸卵管的傘端不可見造影劑溢出，卵巢出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，但無造影劑強(qiáng)回聲。腹腔鏡下美藍(lán)通液：①通暢，注入美藍(lán)液后即可見傘端大量溢出，無阻力；②通而不暢，美藍(lán)液在推注時有阻力，傘端可見少量液體溢出；③阻塞，美藍(lán)液在推注時有明顯阻力，并有返流，傘端無溢出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa＞0.75表示一致性極好，0.4～0.75表示一致性較理想，＜0.4表示一致性差，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管通暢性分析 200 例患者共計(jì)檢查輸卵管400 條，以腹腔鏡美藍(lán)通液檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道四維超聲造影診斷輸卵管通暢、通而不暢、阻塞符合率分別為90.91%（170/187）、55.88%（38/68）、92.41%（134/145）；經(jīng)陰道四維超聲造影診斷靈敏度為92.41%（134/145），特異度為92.94%（237/255），準(zhǔn)確度為85.50%（342/400），與腹腔鏡美藍(lán)通液檢查結(jié)果一致性較好（Kappa=0.762），見表1。

表1 經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管通暢性分析[n（%）]

2.2 經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影診斷不良反應(yīng)分析經(jīng)四維超聲造影發(fā)生腹痛13 例，陰道出血6 例，惡心嘔吐4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.50%（23/200），經(jīng)術(shù)后隨訪2 d內(nèi)均消失，無長期不良反應(yīng)。

3 討論

輸卵管阻塞可導(dǎo)致排卵障礙，是引發(fā)女性不孕的重要原因，目前評估輸卵管通暢性的方法較多，常用的有X 線碘油造影、超聲造影、腹腔鏡下通染液檢查等。目前臨床評估輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡下通染液檢查，可直觀地診斷輸卵管狀態(tài)，還可同時對阻塞的輸卵管進(jìn)行治療，但其具有有創(chuàng)性，難以重復(fù)操作，同時價(jià)格昂貴，難以作為檢查的首選方案[4]。X 線碘油造影通過向?qū)m腔及輸卵管注入造影劑，并用X線診斷儀進(jìn)行X線透視及攝片，從而根據(jù)顯影情況了解輸卵管狀態(tài)，結(jié)果直觀，準(zhǔn)確度高，但X線具有一定輻射性，可造成患者備孕時間推遲，同時，碘油具有一定刺激性，可能造成輸卵管損傷，而經(jīng)陰道超聲造影檢查無創(chuàng)，安全有效，在臨床逐漸普及[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影在診斷輸卵管通暢性與腹腔鏡美藍(lán)通液檢查結(jié)果一致性較好，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影的診斷效能較高，且安全可靠。目前，臨床的經(jīng)陰道超聲造影主要是二維和三維超聲造影，其中二維超聲造影可觀察輸卵管的形態(tài)但無法在一個平面上顯示完整的輸卵管，尤其是輸卵管發(fā)生扭曲、成角等情況時，診斷結(jié)果精確性較低。三維超聲造影可顯示輸卵管的形態(tài)走行，但無法顯示輸卵管的內(nèi)部，極易動態(tài)展示造影劑的流動，對于存在輸卵管黏膜病變、盆腔粘連的患者極易出現(xiàn)假陽性；而隨科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，四維超聲得到長足發(fā)展[7]。經(jīng)陰道四維超聲造影可有效避免腸道氣體干擾，并提高圖像的顯示率，且在三維超聲造影的基礎(chǔ)上結(jié)合時間維度的參數(shù)，注入造影劑后，可動態(tài)觀測造影劑的彌散、充盈狀態(tài)，并且圖像直觀、清晰，對于需要重點(diǎn)觀察的區(qū)域，可以從多角度、多平面進(jìn)行處理，得到更加詳細(xì)的數(shù)據(jù)，顯著提高診斷的準(zhǔn)確性[8-9]。但經(jīng)陰道四維超聲造影也存在一定局限性，相關(guān)研究表明因其探測范圍、成像速度等多種因素綜合作用，其圖像質(zhì)量低于三維超聲造影[10]。400例患者在檢查過程中的主要不良反應(yīng)為腹痛，分析原因可能是因?yàn)閷m頸和宮體的牽拉、擴(kuò)張引起，在術(shù)后2 d內(nèi)均消失，無長期不良反應(yīng)。另外，在實(shí)施經(jīng)陰道四維超聲造影檢查時，需注意以下3點(diǎn)：①推注造影劑時需勻速，以保證圖像質(zhì)量；②需觀察卵巢、子宮的狀況，排除合并癥；③在檢查后需口服抗生素防止發(fā)生感染。

綜上所述，經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影可全面觀測輸卵管的形態(tài)、走行，具有較高的準(zhǔn)確性，且操作簡單，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。