PDCA循環(huán)在非計劃再手術管理中的應用

郗曉婧，李丞，何萍，修燕

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)務部質(zhì)量管理科，新疆 烏魯木齊 830054）

手術質(zhì)量是圍術期安全的保證，更直接影響醫(yī)院醫(yī)療水平的高低，非計劃再手術率是衡量手術質(zhì)量的重要指標，其作為一項重要的負性質(zhì)量指標，受到臨床專業(yè)科室和管理部門的廣泛關注。但非計劃再手術的管理存在一定難度。首先概念上尚需進一步清晰完善，其次數(shù)據(jù)統(tǒng)計來源難以保證標準統(tǒng)一，并且干預措施通常因各專業(yè)情況不同難以進行標化推廣。本文以新疆某三甲醫(yī)院為例，通過多年的數(shù)據(jù)積淀，不斷分析總結，探討利用PDCA工具進行質(zhì)量管理干預，嘗試以科學化的管理手段降低非計劃再手術發(fā)生。希望隨著《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的落地實施，能夠為非計劃再手術管理的體系化建設，提供落地實施經(jīng)驗以供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年至2017 年本院發(fā)生非計劃再手術的相關數(shù)據(jù)及病歷資料為本研究的主要數(shù)據(jù)來源。2014 年為基線數(shù)據(jù)，2015 年至2016 年為干預及數(shù)據(jù)監(jiān)測比對階段，2017年作為經(jīng)驗固化推廣階段。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 非計劃再手術為該院醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)要求主動上報的數(shù)據(jù)；同時利用醫(yī)院信息系統(tǒng)篩查研究時段所有二次手術病例，由研究者對病例數(shù)據(jù)進行核實，確定非計劃再手術病例，對非計劃再手術病例非計劃再手術原因、患者主要診斷、第一次及再次手術名稱、術者等信息進行采集。

1.2.2 理論工具 PDCA 是為提高管理質(zhì)量和效益所所遵循的科學程序[1]，包括計劃（P，plan）、實施（D，do）、檢查（C，check）和處理（A，action）4個階段8個步驟[2]，見表1。PDCA工具作為本研究干預手段確定的主要理論指導。

表1 PDCA循環(huán)的4個階段及8個步驟

1.2.3 計劃 2014年共發(fā)生非計劃再手術102例，神經(jīng)外科及胃腸外科專業(yè)非計劃再手術發(fā)生率較高，共占所有非計劃再手術發(fā)生例數(shù)的24.51%，非計劃再手術率為2.27%，明顯高于國內(nèi)報道醫(yī)院[3-8]。進一步進行數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，三四級手術占非計劃再手術的主體，但仍有9.80%的為一級手術。再次手術的主要直接原因有術后出血、術后并發(fā)癥、術前評估不足、患者病情進展。其中，出血、感染、?？剖中g并發(fā)癥占非計劃再手術的85.29%。約6.86%的非計劃再手術患者，發(fā)生了嚴重不良后果結局。針對上述特點，采用頭腦風暴法對其非計劃再手術率增高的各方面原因進行分析討論，見圖1，制定非計劃再手術管理工作干預措施。

圖1 非計劃再手術率增高原因分析魚骨圖

1.2.4 實施 2015 年至2016 年，按照逐步實施案例主動檢索預警、案例查證、科室溝通討論、數(shù)據(jù)分析反饋總結、醫(yī)療安全不良事件上報監(jiān)測與管理提升、科室與管理部門雙向反饋、手術安全經(jīng)驗推廣及全院安全培訓的計劃實施改進方案，并將相關經(jīng)驗進行固化，持續(xù)應用推廣。

1.2.5 加強非計劃再手術管理 對術前評估討論制度、重大手術備案制度、手術分級管理制度、非計劃再手術管理制度、醫(yī)療安全不良事件管理制度等進行了完善與修訂，并對更新版本的核心制度展開院級培訓。強制要求非計劃再手術事件，于24 h內(nèi)進行醫(yī)療安全不良事件上報，相關數(shù)據(jù)進行持續(xù)性監(jiān)測，按月進行總結反饋。對于數(shù)據(jù)異常進行預警（連續(xù)高于同期數(shù)據(jù)或警戒值），及時反饋科室展開原因分析、制定整改方案并監(jiān)測整改效果。

1.2.6 提高術前、術中評估精細度 從既往的單純不良后果管理，擴展到對術前進行心、肺、腎臟系統(tǒng)評估及麻醉綜合風險會診評估，精確術前評估細節(jié)；在術前及術中、術后展開連續(xù)性VTE 動態(tài)評估與干預，對于術后感染及植入物進行追蹤監(jiān)測。確定手術病歷關鍵質(zhì)控點，如術前討論、術前小結、手術記錄、術后首次病程記錄、手術同意書等文書中，對術前準備完整性、風險預估與防范措施全面性、手術真實完整的過程、并發(fā)癥處理方案等內(nèi)容，進行外科系統(tǒng)?？苹u價，提高病歷質(zhì)量的同時促進患者風險個體化管理。

1.2.7 增強醫(yī)師的手術安全與質(zhì)量意識 實施預警后的雙向反饋。管理部門發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異?；蝾A警后通知臨床科室，臨床科室將整改方案及相關經(jīng)驗再次反饋管理部門，管理部門進行同類問題分析總結，同時進行院內(nèi)通告與推廣，避免同類問題再次發(fā)生，促進醫(yī)師手術安全意識的形成。對于部分非計劃再手術高發(fā)科室，進行系統(tǒng)性問題梳理以及典型案例經(jīng)驗總結，以促進臨床一線科室改進提高手術水平與科室管理水平。同時，對相對集中的術式、術者及原因進行進一步管理，結合實際情況與醫(yī)師臨床勝任能力考評掛鉤，并于同行業(yè)水平進行橫向比較評價，促進醫(yī)師個人能力與醫(yī)療質(zhì)量的提升。

1.2.8 鞏固與持續(xù)改進 根據(jù)2015 年至2016 年的管理措施，確認有效的措施逐步固化為制度和工作程序，在2017年度繼續(xù)實施并觀察效果。對發(fā)現(xiàn)的新問題如半自動化監(jiān)測造成的延遲弊端，研發(fā)符合院內(nèi)現(xiàn)有信息系統(tǒng)的自動化預警觸發(fā)與過程管理系統(tǒng)，作為新項目啟動另一個PDCA 改善環(huán)，在新的階段再提升非計劃再手術管理工作。

1.3 觀察指標 比較監(jiān)控科室實施干預前后非計劃再手術率。

2 結果

以年度非計劃再手術率為效果評價指標，進行干預措施效果評價。監(jiān)控科室效果，見表2、圖2。以2014年為基線數(shù)據(jù)，經(jīng)過一系列干預措施，2016年及2017年均獲得較為明顯的改善（χ2=40.28、28.19，P＜0.05）。2016年神經(jīng)外科的非計劃再手術率有所增高，經(jīng)過數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)是與該年度收治的患者疾病嚴重程度增加，收治疾病譜順位發(fā)生變化，手術難度隨之增加相關。措施干預后，在2017 年度固化推廣階段，全院非計劃再手術率基本穩(wěn)定波動在0.35%～0.45%，干預措施持續(xù)發(fā)揮作用，見圖3。

表2 監(jiān)控科室實施干預前后非計劃再手術率比較（%）

圖2 干預后非計劃率變化趨勢圖

圖3 2017年該院非計劃再手術率變化趨勢圖

3 討論

患者安全是國際醫(yī)療行業(yè)廣泛關注的領域。有數(shù)據(jù)表明，院內(nèi)不良事件中48%～66%為手術事件[4]，其構成醫(yī)療糾紛的20%～30%。非計劃再手術與手術技術水平、醫(yī)療機構管理水平、對患者風險評估能力密切相關?！度壘C合醫(yī)院評審標準（2011版）》明確將非計劃再手術率作為重返類指標進行管理與評價[9]。

雖然非計劃再手術管理具有重要價值，但其定義及具體判定規(guī)則仍存差異。目前較為通用的定義為：在一次入院期間發(fā)生的，由第一次手術的直接或間接并發(fā)癥需進行的再次手術。但在具體的管理工作中，該定義仍存難以清晰、完整涵蓋所有要素的問題。如：第一，對于定期實現(xiàn)性的限定尚無循證依據(jù)，界定多長時間的、是否應包含因二次手術再入院的非同一入院期間的情況；第二，對于“手術”的定義范圍及再次手術是否必須統(tǒng)一部位或系統(tǒng)未進行明確，對于因醫(yī)療差錯或輔助檢查質(zhì)量造成的手術，符合其管理目的，也未能夠在定義進行明確說明；第三，排除情況的總結尚不全面，如根據(jù)第一次手術結果而決定的再次手術、患者或家屬醫(yī)院造成的再次手術、經(jīng)濟原因或患者依從性差未遵從醫(yī)囑造成的再次手術等。有研究提出“可避免的再次手術”的概念[10]，但仍相較存在諸多不足難以通過實際工作的檢驗。

其次，不同醫(yī)療機構的非計劃再手術率差異較大。部分三級綜合醫(yī)院的非計劃再手術率波動在0.08～0.49%，而部分專科或特殊病種則可高達0.81%～2.98%[11-15]，除外疾病因素、手術難度因素外，還由于定義存在的分歧，導致各醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)差距較大，加之相關管理人員的專業(yè)能力水平差別，將造成該統(tǒng)計指標分子與分母計算同時出現(xiàn)差異而使得數(shù)據(jù)不具有橫向可比性。

醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)療工作的基礎，應用管理工具是提高這一基礎的科學手段。PDCA是全面質(zhì)量管理的基本方法，已作為一種科學有效的管理工具，廣泛應用于各個領域。PDCA 反映了質(zhì)量管理活動的規(guī)律[16]。在監(jiān)控科室非計劃再手術的管理中應用PDCA，已證明具有向非計劃再手術管理的可行性，也是將其更加深入的引入圍術期安全有效嘗試。

4 基于本次研究的進一步思考

4.1 資質(zhì)與準入的精細化評價 提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療糾紛，需要把握人員資質(zhì)和技術準入兩個關鍵。對于手術授權，是進行手術安全管理的職業(yè)準入，目前較為主流的辦法是與醫(yī)師職稱對應。臨床上常出現(xiàn)高職稱人員主刀的一、二級手術量少，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高的問題。傳統(tǒng)手術授權模式，相對保證了三、四級大手術的人員資質(zhì)，但并未考慮上述缺陷。同時，不同術者之間存在技術差異，結合非計劃再手術率及術后并發(fā)癥發(fā)生率，可以進行醫(yī)師個人績效與質(zhì)量的橫向及縱向?qū)Ρ龋Y合二者的手術授權，一定程度上保障患者手術安全性。非計劃再手術率還對新手術技術的應用評估與影響評價，提供了一個科學化參考指標。

4.2 對于圍術期安全管理的借鑒意義 根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的精神及《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作的通知》要求，保證圍術期安全是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要任務之一。圍手術期安全涉及術前、術中、術后3 個階段，對于非計劃再手術的管理，看似事后管理，但及時從錯誤中學習并合理應用質(zhì)量管理工具加以改進，對圍術期安全管理的全過程均將起到促進和帶動作用。從不良事件管理本質(zhì)而言，學習系統(tǒng)的建立至關重要。對于非計劃再手術的經(jīng)驗教育，對醫(yī)護人員，特別是年輕醫(yī)師與醫(yī)學生了解手術并發(fā)癥、提高圍術期管理具有重要價值。

4.3 智能的檢索及觸發(fā)預警系統(tǒng) 醫(yī)療不良事件的持續(xù)改進，目的在于預防不良事件發(fā)生。對于不良事件的信息系統(tǒng)上報與監(jiān)測，在國際患者安全目標和政府部門的相關醫(yī)療安全管理要求中反復被提出。屬于不良事件管理重要內(nèi)容之一的非計劃再手術，其管理不應停留在補救階段，管理工作如果僅開展事后管理分析，則不能真正消除風險。在信息系統(tǒng)普及的今天，利用醫(yī)療機構內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，進行負性事件觸發(fā)預警系統(tǒng)的研發(fā)與建設，將使諸如非計劃再手術的管理等醫(yī)療安全管理的切入點由事后移至事前，從錯誤中改進的同時，對高風險因素進行預警，有利于實質(zhì)性地減少此類負性事件發(fā)生，并最大程度避免人為因素差錯。