385例肺結(jié)核患者實驗室檢測結(jié)果比較分析

劉小燕，羅巧俠

（西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院肺科，西藏 拉薩 850000）

肺結(jié)核是一種常見的慢性傳染性疾病，病原體為結(jié)核分枝桿菌（MTB），具有發(fā)病隱匿、耐藥性強的特點，死亡率較高，已成為全球第九大死因[1]。WHO統(tǒng)計結(jié)果顯示，2018年全球約有1 000萬人患結(jié)核病[2]；我國是肺結(jié)核高負擔國家，患者數(shù)量居世界前列，是我國重點防治的傳染病之一。有研究顯示，我國每年新發(fā)肺結(jié)核患者高達100 萬，已成為我國第二大傳染病[1]。痰涂片抗酸染色、MTB 培養(yǎng)（TB 培養(yǎng)）是目前肺結(jié)核常用的診斷方法，利福平耐藥實時核酸擴增檢測法（Xpert MTB/RIF）是近年由美國研發(fā)的新型MTB及利福平耐藥檢測方法，其以全自動半巢式熒光定量PCR為基礎，選取rpoB基因作為靶基因，在2 h內(nèi)即可完成痰標本的MTB及利福平耐藥性檢測。WHO也已推薦Xpert MTB/RIF檢測作為肺結(jié)核的首選篩查方法，并在全球多個地區(qū)的臨床研究中被證實具有優(yōu)異的檢測性能[3]。本研究分別采用Xpert MTB/RIF技術、抗酸染色及TB培養(yǎng)方法對385例肺結(jié)核患者的痰液標本進行檢測并作比較，以評估各實驗室檢測技術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018 年10 月至2019 年9 月本院收治的385例肺結(jié)核住院患者的臨床資料，其中男205例，女180 例；年齡12～88 歲，平均（35.35±17.97）歲；就診類型：初治280 例，復治105 例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 收集患者咳出的痰液標本，分別進行抗酸染色、TB 培養(yǎng)和Xpert MTB/RIF 檢測，并對培養(yǎng)出的菌株進行RIF藥敏試驗及MTB常規(guī)藥敏實驗?？顾崛旧?、TB培養(yǎng)：具體步驟參照《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》開展[4]，并采用生化鑒定方法對菌型進行鑒定，鑒定為MTB 的菌株進行藥敏試驗。Xpert Mtb/RIF 技術檢測：檢測所需的Gene Xpert Dx儀器、檢測盒和SR 均由美國Cepheid 公司提供。取1 mL痰樣本加入前處理管中，再加入2倍樣本體積的SR標本處理液，渦旋振蕩約15～30 s混勻，靜置15 min，使樣本充分液化。打開試劑盒，取2 mL處理后液化樣品由加樣孔加入試劑盒中，再將試劑盒置于儀器檢測模塊中，進行自動化檢測。檢測結(jié)束后，可直接讀取檢測結(jié)果。

1.3 觀察指標 收集患者Xpert MTB/RIF檢測、抗酸染色、痰培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，分析Xpert MTB/RIF檢測的敏感性和特異性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，一致性采用Kappa檢驗計算，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3 種檢測方法對痰MTB 檢測結(jié)果分析 385 例肺結(jié)核患者中，Xpert Mtb/RIF檢測陽性患者340例（88.3%），陰性患者45 例（11.7%）；抗酸染色法陽性患者167 例（43.4%），陰性218 例（56.6%）；TB 培養(yǎng)法陽性患者331 例（86.0%），陰性54例（14.0%）；Xpert MTB/RIF 檢測、TB 培養(yǎng)法對MTB 的檢出率高于抗酸染色法，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Xpert MTB/RIF 檢測與TB 培養(yǎng)法對MTB 的檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 3種檢測方法結(jié)果比較[n（%）]Table 1 Comparison of the results of three detection methods[n(%)]

2.2 Xpert Mtb/RIF檢測MTB的診斷效能 以TB培養(yǎng)法結(jié)果作為確診肺結(jié)核的金標準，經(jīng)計算，Xpert MTB/RIF 檢測痰涂片抗酸染色陽性患者的MTB 敏感度為94.3%、特異度為12.5%；檢測痰涂片抗酸染色陰性患者的MTB 敏感度為79.7%、特異度為0.00%；全部肺結(jié)核患者的診斷敏感度為86.7%，特異度為0.19%，見表2。

表2 Xpert Mtb/RIF檢測與TB培養(yǎng)法結(jié)果比較[n（%)]Table 2 Comparison of the results of Xpert Mtb/RIF and TB culture method[n(%)]

2.3 Xpert Mtb/RIF 檢測與傳統(tǒng)藥敏法檢測利福平耐藥比較 以臨床常用的傳統(tǒng)藥敏檢測作為判斷耐藥性的金標準，共檢測了166 例患者的利福平耐藥性，經(jīng)計算，在抗酸染色陽性的97 例患者中，Xpert Mtb/RIF 檢測利福平耐藥陽性患者46 例，陰性51 例，敏感度為95.0%，特異度為86.0%；在抗酸染色陰性的69 例患者中，Xpert Mtb/RIF 檢測利福平耐藥陽性患者21 例，陰性48 例，敏感度為86.4%，特異度為95.7%；所有肺結(jié)核患者經(jīng)Xpert Mtb/RIF檢測計算得到的利福平耐藥的敏感度為91.9%，特異度為90.4%，見表3。在同時顯示抗酸染色陽性和XpertMTB/RIF 檢測陽性的肺結(jié)核患者中，采用Kappa檢驗計算Xpert MTB/RIF法和傳統(tǒng)藥敏法檢測利福平耐藥的一致性，Kappa值為0.810＞0.75，兩種檢測利福平藥敏的方法所得結(jié)果具有較好的一致性。

表3 Xpert Mtb/RIF檢測與傳統(tǒng)藥敏檢測利福平耐藥比較[n（%）]Table 3 Comparison of the results of Xpert Mtb/RIF and Traditional drug sensitivity test for rifampicin resistance[n(%)]

3 討論

結(jié)核病是我國發(fā)病率最高的細菌性傳染病，其中又以肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)最多，隨著疾病的進展或反復發(fā)作，重癥結(jié)核、MDR、TB、XDR、TB 的患者比例逐漸升高，已引起國家及社會的廣泛關注[5]。既往臨床缺乏準確、快速的診斷方法，常造成患者的漏診，得不到及時治療，進而導致不良預后。肺結(jié)核的早期診斷是患者及時正確治療的前提。傳統(tǒng)的痰涂片抗酸染色法是臨床廣泛用于結(jié)核快速診斷的方法，然而其敏感性低，無法區(qū)分非結(jié)核分枝桿菌，造成漏診率、誤診率較高。而作為結(jié)核病診斷金標準的痰培養(yǎng)通常需4～6周才能作出診斷，在此基礎上進行藥敏試驗，又需2～4 周時間，因而無法滿足臨床及時診斷、及早治療的需要[6]；因此，臨床急需一種簡便、快速、精確的診斷方法用于結(jié)核病患者的臨床識別及用藥指導。

目前，新型分子診斷技術發(fā)展迅猛，可快速、精確診斷結(jié)核病，Xpert Mtb/RIF檢測技術是由美國Cepheid公司研發(fā)的用于結(jié)核病診斷及利福平耐藥的分子診斷技術，通過整合傳統(tǒng)PCR 檢測的多個環(huán)節(jié)，全自動的將痰液樣本轉(zhuǎn)輸至試劑盒，完成核酸的提取、擴增、目標序列檢測等過程[7-8]。其工作原理是設定6 種分子探針，特異性結(jié)合rpoB 基因的81 bp 區(qū)域，以此反映MTB是否對RIF耐藥；同時，設計了另1個球芽孢桿菌特異探針作為內(nèi)參對照，用于評估DNA 擴增效率。絕大多數(shù)RIF 敏感菌株在81 bp 處具有相同的核酸序列，而RIF 耐藥的主要原因均是由rpoB 基因突變造成的，因此，可將rpoB 基因作為RIF 耐藥基因，用于測定菌株的RIF 耐藥性[9-10]，具有簡便、快捷、靈敏度高的特點，且不產(chǎn)生氣溶膠，降低了MTB生物危害的風險，得到WHO的高度推廣。

本研究結(jié)果顯示，385 例肺結(jié)核樣本中，Xpert Mtb/RIF檢測的陽性率為88.3%，顯著高于抗酸染色法的陽性率，而與耗時較長的TB培養(yǎng)比較差異無統(tǒng)計學意義，與國外相關研究結(jié)果相似[11-12]。在以痰培養(yǎng)為診斷肺結(jié)核金標準的后續(xù)研究中，Xpert法對MTB診斷的總敏感性高達86.7%，與國外相關研究結(jié)果相似[13]，而Xpert 法特異度僅為0.19%，考慮特異度低的原因可能與假陽性樣本量及非結(jié)核患者的數(shù)量不足有關。其中在抗酸陽性患者中，Xpert法檢測MTB的敏感度高達94.3%，而特異度只有12.5%，分析7例假陽性患者后發(fā)現(xiàn)，雖然不符合肺結(jié)核的金標準診斷，但根據(jù)癥狀及治療效果與臨床診斷相符，也造成了較低的特異性；在抗酸染色陰性的患者中，Xpert法檢測MTB的敏感度為79.7%，而特異性為0.00%，均低于總敏感性和特異性，除前述原因外，還可能與抗酸染色陰性的患者負荷菌量較低，對檢測的要求更高有關，也表明Xpert法相交抗酸染色法能顯著提高患者診斷敏感性及檢出率。有研究顯示，Xpert MTB/RIF檢測技術對腸結(jié)核、骨結(jié)核等肺外結(jié)核的診斷中，其敏感性顯著高于抗酸染色法，而與TB快速培養(yǎng)法的敏感性相當。有研究表明，Xpert MTB/RIF 檢測技術在運用于腸結(jié)核等肺外結(jié)核患者中，敏感度明顯高于涂片抗酸染色法，與快速結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)法基本相同，特異度較高[14-15]。Xpert MTB/RIF 技術對MTB 的高敏感度有效提高了肺結(jié)核的檢出率，對肺結(jié)核快速篩查、早期診斷與治療具有重要意義。

在對Xpert 法檢測利福平耐藥的研究中，以傳統(tǒng)比例法藥敏結(jié)果作為判斷耐藥的金標準，Xpert法檢測MTB對利福平耐藥的敏感性和特異性均較高，分別為93.5%和90.4%，與傳統(tǒng)藥敏結(jié)果行Kappa 檢驗，表明Xpert 法與傳統(tǒng)比例法對利福平耐藥的檢測有著良好的一致性（Kappa 值=0.913），與國外相關研究結(jié)果相似[16]。此外，在抗酸染色陽性和陰性患者中，均表現(xiàn)出較高的敏感性和特異性，表明Xpert法在負荷菌量偏低的患者中仍能發(fā)揮良好的檢測效能。然而，由于其特異性檢測利福平耐藥，而無法檢測其他一線或二線抗結(jié)核藥物，導致臨床適用性明顯降低，尤其對結(jié)核高發(fā)地區(qū)，難以將其耐藥性結(jié)果作為治療依據(jù)；但Xpert法為結(jié)核病患者提供了快捷、簡便的診斷方法，也為結(jié)核病診斷研究提供了新思路，對于全球結(jié)核病的防控具有重要意義。

綜上所述，Xpert Mtb/RIF 技術在結(jié)核病檢測中具有簡便、快捷、精確度高的特點，可用于肺結(jié)核患者及利福平耐藥患者的篩選，具有廣闊的應用前景；然而該方法也具有儀器昂貴、檢測成本高的缺點，在臨床應用中，出現(xiàn)與培養(yǎng)結(jié)果不一致的現(xiàn)象，尤其對于治療后痊愈的肺結(jié)核患者，因此，在臨床檢測中，需對檢測結(jié)果進行正確分析，對臨床癥狀明顯的陰性患者，結(jié)合痰液培養(yǎng)等多種方法，綜合判斷，降低漏診的發(fā)生率。