腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口不同進針點行疝囊高位結扎術治療小兒巨大腹股溝斜疝的效果觀察

姚志廣，馬 達，吳銳發(fā)，林錦輝，鐘建華（東莞市第八人民醫(yī)院東莞市兒童醫(yī)院，廣東東莞 523320）

小兒腹股溝疝是小兒外科常見的先天性疾病之一，發(fā)病率約1%～4%，以男性多見。目前腹腔鏡疝囊高位結扎術創(chuàng)傷少，傷口美觀，復發(fā)率低，傷口感染率低等優(yōu)點成為治療的首選方法[1-2]。小兒腹股溝斜疝的治療原則是只需疝囊高位結扎即可[3]，所遺留的腹股溝內(nèi)環(huán)缺損隨著小兒腹橫肌和腹內(nèi)斜肌自然發(fā)育逐漸縮小關閉。而一部分疝內(nèi)環(huán)口直徑≥1.5 cm[4]，為巨大腹股溝斜疝，它是一種特殊的腹股溝疝，約占小兒腹股溝斜疝的16%，且在早產(chǎn)兒中更高發(fā)[5]。這部分患兒仍存在內(nèi)環(huán)缺損無法正常關閉，無論是開放還是腹腔鏡下的單純疝囊高位結扎術后均存在復發(fā)問題[6]。因此，一種能降低巨大腹股溝斜疝術后復發(fā)率的手術方式，在減少再次手術對患兒傷害、減少疾病治療費用、節(jié)省醫(yī)療資源等方面有重要意義。本文對小兒腹腔鏡下不同進針點行疝囊高位結扎治療巨大腹股溝斜疝的臨床效果進行了觀察，為進一步降低小兒腹腔鏡疝囊高位結扎術后復發(fā)率提供證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

2017 年1 月-2019 年12 月在我院住院的確診為小兒巨大腹股溝斜疝且行腹腔鏡治療的患兒400 例，年齡3月～5歲，平均2.46個月。2017年1月-2018年6月收治的200 例作為對照組，2018 年7 月-2019 年12月收治的200 例作為實驗組。兩組的性別、年齡、身體質(zhì)量、發(fā)病時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2 方法

對照組患兒在腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口同一進針點行單純高位結扎術，手術方法：患兒取頭低腳高位，臍皺上作0.5 cm 小切口，置入穿刺器，放入5 mm 腹腔鏡鏡頭，建立人工氣腹，左臍旁3 cm 處作0.3 cm 小切口，戳孔置入操作鉗。鏡下所見內(nèi)環(huán)口未閉，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影皮膚處作0.15 cm 小切口，從此處刺入帶線雪橇針，在腔鏡監(jiān)視下，使針從內(nèi)環(huán)口中點上方腹膜外潛行向內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)由上向下穿行，在輸精管表面越過。女性患兒沒有精索結構，相應的是子宮圓韌帶，可縫扎。帶線雪橇針到達內(nèi)環(huán)下方中點處，刺破腹膜進入腹腔。用操作鉗拉住縫線帶進腹腔，退雪撬針出腹腔.再由此切口刺入鉤針，于距第一次進針點處出針，縫合另外的環(huán)口外側(cè)半圈腹膜至內(nèi)環(huán)下方中點原腹膜刺破處穿出入腹腔，將腹腔縫線鉤住帶出腹腔至體外。這時內(nèi)環(huán)口成一近完整的環(huán)形縫合，收緊縫線使結扎疝囊。在體外將線尾打結埋入針眼切口的皮下。結束手術，切口以膠水粘合。

實驗組患兒在腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口不同進針點行疝囊高位結扎術，手術方法：患兒取頭低腳高位，臍皺上作0.5 cm 小切口，置入穿刺器，放入5 mm 腹腔鏡鏡頭，建立人工氣腹，左臍旁3 cm 處作0.3 cm 小切口，戳孔置入操作鉗。鏡下所見內(nèi)環(huán)口未閉，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影皮膚處作0.15 cm 小切口，從此處刺入帶線雪橇針，在腔鏡監(jiān)視下，使針從內(nèi)環(huán)口中點上方腹膜外潛行向內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)由上向下穿行，在輸精管表面越過。女性患兒沒有精索結構，相應的是子宮圓韌帶，可縫扎。帶線雪橇針到達內(nèi)環(huán)下方中點處，刺破腹膜進入腹腔。用操作鉗拉住縫線帶進腹腔，退雪撬針出腹腔.再由此切口刺入鉤針，于距第一次進針點外側(cè)0.5 cm 處出針，縫合另外的內(nèi)環(huán)口外側(cè)半圈腹膜至內(nèi)環(huán)下方中點原腹膜刺破處穿出入腹腔，將腹腔縫線鉤住帶出腹腔至體外。這時內(nèi)環(huán)口成一近完整的環(huán)形縫合，壓迫疝囊排除其內(nèi)氣體，收緊縫線使疝環(huán)關閉，使疝囊結扎后懸吊于腹壁肌肉上。在體外將線尾打結埋入針眼切口的皮下。結束手術，切口膠水粘合。

術后1 a內(nèi)復查彩超提示腹股溝區(qū)可見腸內(nèi)容物判為復發(fā)。統(tǒng)計患兒術后1 a 內(nèi)的復發(fā)情況，比較兩組患兒的術后復發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

術后1 a 內(nèi)，對照組患兒中復發(fā)8 例，復發(fā)率為4.0%。實驗組患兒中復發(fā)1例，復發(fā)率為0.5%。兩組復發(fā)率的差異有統(tǒng)計學意義（校正χ2=4.092，P<0.05)。

3 討論

目前小兒腹股溝斜疝的治療方式以腹腔鏡單純疝囊高位結扎為主，因只單純高位結扎疝囊，而疝囊為腹膜延續(xù)一部分，所以對抗腹腔及內(nèi)臟壓力的效果較弱；同時巨大疝因內(nèi)環(huán)口周圍肌肉發(fā)育不良，肌肉薄，腹膜較松弛，腹膜的活動度較大，因而單純結扎疝囊治療的小兒巨大腹股溝斜疝復發(fā)率仍較高[7]。有文獻報道，腹腔鏡單純疝囊高位結扎術+臍正中皺襞覆蓋加強，可顯著降低復發(fā)率[8]。本文實驗組患兒在腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口不同進針點行疝囊高位結扎治療，結果顯示，復發(fā)率比對照組低（P<0.05)，提示在小兒巨大腹股溝斜疝治療中腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口不同一進針點行疝囊高位結扎術可有效較低復發(fā)率，此為該疾病的臨床治療提供了更多的術式選擇。有文獻提及傳統(tǒng)開刀治療巨大疝將高位結扎后疝囊縫合于內(nèi)環(huán)口前壁肌肉，增強疝囊對抗腹腔壓力，減少復發(fā)[9]。腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口不同一進針點行疝囊高位結扎術與傳統(tǒng)的療法類似，可使內(nèi)環(huán)口結扎懸吊于兩針點間腹壁肌肉上，相當于將疝囊縫合于內(nèi)環(huán)口前壁肌肉處。而巨大疝內(nèi)環(huán)口伴隨有周邊肌肉松弛，結扎兩針之間可將內(nèi)環(huán)口肌肉收緊，將內(nèi)環(huán)口直徑縮小，減輕其肌肉松弛程度，從而能較好地應對腹膜松弛及腹膜活動度大的問題；同時可使腹膜形成斜幕狀而增強結扎部位對抗腹腔內(nèi)容物及腹腔壓力的效果，從而達到降低術后復發(fā)率的目的[10]。