經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石清除率及腎功能的影響

劉立朋 盧炳新

（天津市南開醫(yī)院泌尿外科，天津 300110）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的疾病之一，常在中老年人群中發(fā)病。近幾年來(lái)，泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病逐漸趨向年輕化[1]。

不同程度及類型的泌尿系統(tǒng)結(jié)石可以采取不同治療方法，其中嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是治療難度較大的一種，常規(guī)的體外碎石雖然可以將直徑較大的結(jié)石粉碎，但仍有部分殘留在嵌頓處無(wú)法取出。嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的患者輸尿管嚴(yán)重變形并伴有狹窄，因此經(jīng)尿道置入輸尿管鏡的難度加大，手術(shù)視野受到限制，影響操作，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，且手術(shù)過程中大量反復(fù)的沖洗易導(dǎo)致結(jié)石移位，對(duì)腎功能及結(jié)石的排出造成影響。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可以在影像設(shè)備輔助下準(zhǔn)確的進(jìn)入腎盞，避開狹窄及變形的輸尿管通過超聲定位，直接穿刺入腎盞的經(jīng)皮腎鏡取結(jié)石，減少手術(shù)創(chuàng)傷。故而，本研究主要探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石清除率及腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2021年4月期間本院收治的80例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組患者和觀察組，各40例。

對(duì)照組患者男23例，女17例；年齡37～56歲，平均46.58S5.49歲；病程1～6y，平均2.67S0.59 y；結(jié)石直徑1.5～2.3 cm，平均1.96S0.08 cm。觀察組患者男21例，女19例；年齡35～55歲，平均47.37S3.62歲；病程1.5～6y，平均2.98S0.67 y；直徑1.4～2.5 cm，平均1.93S0.11 cm。觀察組患者與對(duì)照組患者年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

本研究已取得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué)》中對(duì)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)臨床癥狀及相關(guān)檢查確診為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石；年齡30～65歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)疾病者；合并精神性疾病者；不能配合此次研究者；對(duì)本研究手術(shù)存在禁忌癥者等。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)，將較小的結(jié)石用帶軟鏡的取石鉗直接鉗出，較大結(jié)石使用鈥激光碎石法打碎，而后鉗出，術(shù)后留置雙J管。

觀察組患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，定位在腰椎硬麻下進(jìn)行，由腋后線第11肋間入口穿刺入腎中盞，放入筋膜擴(kuò)張器，同樣使用鈥激光碎石法打碎直經(jīng)較大的結(jié)石，碎石后用沖洗液反復(fù)沖洗出結(jié)石，腎造瘺管在術(shù)后常規(guī)留置，視患者具體情況4～6 d后拔除。

兩組患者給予常規(guī)圍手術(shù)期抗感染治療，并留院觀察2周。比較對(duì)照組與觀察組術(shù)后手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率、血清學(xué)指標(biāo)、并發(fā)癥、炎癥因子和疼痛評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間

分別記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。手術(shù)時(shí)間為患者從入室到縫皮結(jié)束出室的時(shí)間；住院時(shí)間為患者入院當(dāng)天至結(jié)石清除后出院的時(shí)間。

1.3.2 結(jié)石清除率

采用彩色多普勒血流顯像技術(shù)在患者輸尿管三個(gè)生理狹窄處檢查探查患者術(shù)后1周結(jié)石的清除情況。

結(jié)石在彩色多普勒血流顯像中表現(xiàn)為固定且五彩鑲嵌的彩色尿流信號(hào)，其后方可呈“彗星尾征”，讀取結(jié)石的大小數(shù)據(jù)。

本研究以無(wú)結(jié)石碎片或殘留結(jié)石直徑小于等于0.3 cm判定為結(jié)石清除。結(jié)石清除率計(jì)算公式為：結(jié)石清除率=直徑小于等于0.3 cm結(jié)石例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 血清學(xué)指標(biāo)

采集對(duì)照組與觀察組患者治療前后空腹靜脈血約5 mL，待其自行凝固后，3000 rpm離心7 min后取上血清。

檢測(cè)方法：采用二乙酰一肟法檢測(cè)血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）水平，采用肌酐酶法檢測(cè)血肌酐（Serum creatinine，SCr）水平，采用化學(xué)熒光法檢測(cè)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）水平。

1.3.4 并發(fā)癥

觀察并記錄對(duì)照組和觀察組術(shù)后9 d內(nèi)的感染、出血及腎周積液的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率=（1-未出現(xiàn)并發(fā)癥例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.5 炎性因子

取剩余3 mL靜脈血分離血清，方法同1.3.3，采用熒光標(biāo)記法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-4（Interleukin-4，IL-4）、血清白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平。

1.3.6 疼痛評(píng)分指標(biāo)[3]

采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）量表評(píng)估患者治療前后疼痛程度，最大值為10分，分值越高，表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者圍術(shù)期情況

觀察組患者術(shù)后1周結(jié)石清除率為92.50%（37/40）；手術(shù)時(shí)間為56.71S11.84 min、住院時(shí)間為5.37S1.26 d。對(duì)照組患者術(shù)后1周結(jié)石清除率為65.00%（26/40）；手術(shù)時(shí)間為76.38S12.67 min，住院時(shí)間為7.64S1.45 d。

觀察組結(jié)石清除率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后9 d的腎功能

兩組患者術(shù)前、術(shù)后9 d及組間的血清BUN、SCr水平均無(wú)明顯差異（P>0.05）；與術(shù)前相比，兩組術(shù)后9 d血清NGAL水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 比較兩組患者手術(shù)前及術(shù)后腎功能（±SD，n=40）

表1 比較兩組患者手術(shù)前及術(shù)后腎功能（±SD，n=40）

注：與術(shù)前比，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 BUN（mmol?L-1） SCr（μmol?L-1） NGAL（μg?L-1） 術(shù)前 術(shù)后9 d 術(shù)前 術(shù)后9 d 術(shù)前 術(shù)后9 d 對(duì)照組 7.21±1.25 6.67±1.32 75.68±23.59 82.59±31.24 3.11±0.12 6.33±1.16# 觀察組 7.46±1.37 6.53±1.46 74.97±22.64 83.67±29.68 3.08±0.14 4.79±0.54#*

2.3 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后9 d，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%（2/40），對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為22.50%（9/40），觀察組明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.4 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后9 d的炎性因子

與術(shù)前相比，兩組術(shù)后9 d血清TNF-α水平均降低，且觀察組水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；血清IL-4、IL-6水平均升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 比較兩組患者手術(shù)前、術(shù)后9 d炎性因子指標(biāo)（±SD，n=40）

表2 比較兩組患者手術(shù)前、術(shù)后9 d炎性因子指標(biāo)（±SD，n=40）

注：與術(shù)前比，#P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05。

組別 TNF-α（pg?mL-1） IL-4（pg?mL-1） IL-6（pg?mL-1） 術(shù)前 術(shù)后9 d 術(shù)前 術(shù)后9 d 術(shù)前 術(shù)后9 d 對(duì)照組 8.31±1.56 6.24±1.47# 2.15±0.57 3.41±1.02# 6.97±2.16 8.49±1.98# 觀察組 8.46±1.69 5.12±0.95#* 2.09±0.61 4.62±1.54#* 6.59±2.14 12.57±3.81#*

2.5 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后9 d的疼痛評(píng)分

對(duì)照組與觀察組患者術(shù)前疼痛評(píng)分分別為6.78S2.12分和6.67S3.06；術(shù)后9 d的疼痛評(píng)分分別為5.21S1.05分和4.08S1.72分。

兩組術(shù)后9 d的疼痛評(píng)分均明顯降低（P<0.05），且觀察組患者明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

泌尿系統(tǒng)常見的疾病繁多，泌尿系結(jié)石便是其中之一。常規(guī)治療方法難以將結(jié)石清除干凈，且切開取石創(chuàng)傷大，微創(chuàng)取石技術(shù)創(chuàng)傷小且被臨床廣泛應(yīng)用[4]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)兼具常規(guī)經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療方法與切開取石的優(yōu)勢(shì)，且創(chuàng)傷小。

NGAL是判斷腎損傷程度的敏感指標(biāo)，在影像設(shè)備的輔助下可避免導(dǎo)管的狹窄變形部位，從而抑制NGAL水平。任虎的研究表明，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可提高患者結(jié)石清除率，保護(hù)腎功能，縮短手術(shù)時(shí)間，有利于術(shù)后恢復(fù)[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石清除率及NGAL水平均高于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通過避開輸尿管狹窄變形的部位準(zhǔn)確取出嵌頓處的結(jié)石，減小輸尿管損傷，從而降低對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)答的影響，控制TNF-α水平，減少并發(fā)癥，緩解疼痛。張義等的研究表明，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可以降低嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者免疫能力，從而提高機(jī)體IL-4水平，降低TNF-α的表達(dá)[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后并發(fā)癥總發(fā)生率、血清TNF-α水平及疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，血清IL-4、IL-6水平高于對(duì)照組，與其研究結(jié)果符合。

綜上，嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療可以明顯改善腎功能，提高免疫能力，減少不良反應(yīng)，治療效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。