經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)在難治性產(chǎn)后出血患者中的臨床效果

李慧玲

（內(nèi)黃縣人民醫(yī)院，河南 安陽 456300）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見危急重癥，而難治性產(chǎn)后出血病情更趨兇險(xiǎn)，若未及時(shí)有效治療可誘發(fā)多臟器功能及凝血功能障礙，病死率可達(dá)45%以上[1]。目前針對(duì)難治性產(chǎn)后出血，臨床主要通過子宮切除術(shù)治療，盡管止血效果良好，可確保患者生命安全，但患者喪失生育能力對(duì)其身心健康存在負(fù)面影響[2]。隨醫(yī)療技術(shù)完善及醫(yī)療器械更新，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其在X線電視透視下將明膠海綿顆等物質(zhì)置于目標(biāo)部位使血管阻塞以達(dá)到止血的目的[3]。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)具有止血迅速、效果顯著等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血中可有效保留患者子宮，滿足對(duì)保留生育功能的需求，但此技術(shù)對(duì)卵巢血流狀態(tài)及卵巢功能影響如何，仍缺乏相關(guān)循證依據(jù)[4]。本研究對(duì)此探究，旨在為臨床完善難治性產(chǎn)后出血治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2020年4月在我院分娩時(shí)發(fā)生難治性產(chǎn)后出血患者73例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案不同分觀察組（n=38）和對(duì)照組（n=35）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合難治性產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；孕周＞32 w；發(fā)生出血后實(shí)施子宮按摩、縮宮藥物等一線方案處理未有效止血；單胎妊娠；患者、家屬自愿同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血障礙性疾病者；伴其他嚴(yán)重妊娠期合并癥者；子宮下段裂傷嚴(yán)重者；有肝腎心功能缺陷者。觀察組患者年齡23～33歲，平均年齡27.69S1.63歲；孕周33～41 w，平均孕周38.29S1.01w；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg?m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)21.31S1.06 kg?m-2；新生兒體質(zhì)量2.0～3.5 g，平均新生兒體質(zhì)量3.03S0.18 kg；分娩方式：自然分娩18例，剖宮產(chǎn)20例；初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，出血原因：宮縮乏力27例，胎盤因素11例。對(duì)照組年齡23～32歲，平均年齡28.01S1.58歲；孕周 34～41 ，平均孕周38.54S0.96 ；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg?m-2，平均體質(zhì)量指數(shù)21.09S1.07 g?m-2；新生兒體質(zhì)量2.1～3.6 g，平均體質(zhì)量3.04S0.19 g；分娩方式：自然分娩21例，剖宮產(chǎn)14例；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；出血原因：病因?qū)m縮乏力23例，胎盤因素12例。兩組患者年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)、新生兒體質(zhì)量、分娩方式、產(chǎn)史、出血原因等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：20170805）。

1.2 方法

根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇鈉鹽、鉀鹽、鎂鹽、鈣鹽等藥物積極糾正所有患者的水電解質(zhì)紊亂；密切觀察生命體征，若出現(xiàn)失血性休克，則去枕平臥、保暖、吸氧、建立靜脈通道快速補(bǔ)充血液及晶體平衡液，血壓仍低時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素或升壓藥物，并防治腎衰、保護(hù)心臟。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)方案止血：首先采用宮腔紗布填塞止血，若止血效果欠佳可聯(lián)合球囊壓迫，若仍未有效止血轉(zhuǎn)行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。

觀察組實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)，于右腹股溝韌帶中點(diǎn)、股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)部位穿刺，置股動(dòng)脈導(dǎo)管，通過導(dǎo)管置入12 mL顯影劑（速度6 mL?s-1），輔助X線數(shù)字減影定位出血部位，將明膠海綿顆粒注入實(shí)現(xiàn)栓塞，觀察血病灶消失即為成功栓塞，再對(duì)另一側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行同樣操作，若止血無效轉(zhuǎn)行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。

比較兩組止血效果、術(shù)前及止血成功時(shí)凝血功能、卵巢血流狀態(tài)、術(shù)前及術(shù)后第一次月經(jīng)來潮期間雌激素水平。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 止血效果相關(guān)指標(biāo)

記錄患者的止血用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、子宮切除數(shù)，并計(jì)算子宮切除率。

1.3.2 凝血功能

用非抗凝管采集患者3 mL肘靜脈血，即刻用北京普朗新技術(shù)有限公司UN-2048A型凝血功能檢測(cè)儀測(cè)纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）水平、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、血漿凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）。

1.3.3 卵巢血流狀態(tài)

采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)卵巢血流狀態(tài)，包括：卵巢動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（Pulsatility index，PI）和阻力指數(shù)（Resistance index，RI）。

1.3.4 雌激素水平

用非抗凝管采集患者3 mL肘靜脈血，3500 rpm離心10 min，分離上清。選用上海酶聯(lián)生物科技有限公司酶聯(lián)免疫試劑檢測(cè)促黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（Folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH）和雌二醇（Estradiol，E2）水平。

1.3.5 并發(fā)癥

觀察記錄發(fā)癥，包括：發(fā)熱、產(chǎn)褥期感染、下腹脹痛，并計(jì)算并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血效果相關(guān)指標(biāo)

觀察組止血用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組子宮切除率無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組止血效果比較

2.2 凝血功能

術(shù)前兩組FIB、PT、APTT、TT無明顯差異（P＞0.05）；止血成功后兩組FIB水平均明顯降低（P＜0.05），兩組APTT、PT、TT明顯延長（P＜0.05），其中觀察組FIB水平高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組APTT、PT、TT明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能對(duì)比（±SD）

表2 兩組凝血功能對(duì)比（±SD）

注：與術(shù)前相比，#P<0.05；對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別 例 FIB（g·L-1） PT（s） APTT（s） TT（s） 術(shù)前 止血成功 術(shù)前 止血成功 術(shù)前 止血成功 術(shù)前 止血成功 對(duì)照組 35 4.22±1.13 2.95±1.26# 13.05±1.64 16.47±1.73# 32.08±2.85 39.27±3.45# 15.36±2.71 18.50±2.25# 觀察組 38 4.38±1.09 3.67±1.18#* 12.68±1.76 15.39±1.82#* 31.29±3.36 37.35±3.08#* 16.13±2.82 17.39±2.14#*

2.3 卵巢血流狀態(tài)

術(shù)前兩組卵巢動(dòng)脈PI、RI無明顯差異（P＞0.05）；止血成功后兩組卵巢動(dòng)脈PI和RI無明顯變化（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組卵巢血流狀態(tài)對(duì)比（±SD）

表3 兩組卵巢血流狀態(tài)對(duì)比（±SD）

注：與術(shù)前相比，#P<0.05；對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別 例 PI RI 術(shù)前 止血成功 術(shù)前 止血成功 對(duì)照組 35 0.89±0.20 0.81±0.19# 1.20±0.27 1.22±0.33# 觀察組 38 0.91±0.22 0.83±0.23#* 1.18±0.31 1.26±0.37#*

2.4 雌激素水平

隨訪6個(gè)月，觀察組失訪2例，對(duì)照組失訪3例，有效隨訪患者均于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)。術(shù)前兩組血清LH、FSH、E2水平無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者第一次月經(jīng)來潮時(shí)血清LH、FSH、E2水平均明顯升高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組雌激素水平對(duì)比（±SD）

表4 兩組雌激素水平對(duì)比（±SD）

注：與術(shù)前相比，#P<0.05；對(duì)照組相比，*P<0.05。

組別 例 LH（U·L-1） FSH（U·L-1） E2（ng·L-1） 術(shù)前 術(shù)后第一次月經(jīng) 術(shù)前 術(shù)后第一次月經(jīng) 術(shù)前 術(shù)后第一次月經(jīng) 對(duì)照組 32 12.08±2.17 13.26±2.83# 5.36±0.51 6.20±0.58# 64.72±8.46 91.38±12.77# 觀察組 36 11.13±2.26 15.69±3.01#* 5.27±0.49 6.91±0.62#* 63.29±9.65 106.35±13.28#*

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組發(fā)熱1例；對(duì)照組發(fā)熱1例，產(chǎn)褥期感染1例，下腹脹痛1例，經(jīng)對(duì)癥處理緩解，未影響手術(shù)效果。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%（1/38）與對(duì)照組8.57%（3/35）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.359，P=0.549）。

3 討論

難治性產(chǎn)后出血是常見產(chǎn)后危重并發(fā)癥，促縮宮藥物常規(guī)干預(yù)治療往往無法有效止血，難免切除子宮[6]。目前針對(duì)難治性產(chǎn)后出血的治療，如何有效止血的同時(shí)，保留子宮正常生理機(jī)能是臨床研究的重點(diǎn)之一。

近年隨醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)逐漸被應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血的治療，其主要是將明膠海綿顆粒置入子宮供血?jiǎng)用}以阻斷子宮血流供給，繼而達(dá)到止血的目的[7,8]。學(xué)者陳健等研究顯示，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血止血效果顯著，能顯著促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組止血用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量低于對(duì)照組（P＜0.05），且僅1例因未及時(shí)送醫(yī)止血失敗，導(dǎo)致子宮切除，說明此術(shù)式止血效果顯著，與上述研究結(jié)果近似。

本研究還發(fā)現(xiàn)，止血成功時(shí)觀察組FIB高于對(duì)照組，APTT、PT、TT短于對(duì)照組（P＜0.05），且未影響卵巢動(dòng)脈血流供給，提示經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血能有效維持凝血功能穩(wěn)定，對(duì)卵巢不良影響少。

分析經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)主要有以下優(yōu)勢(shì)：（1）具微創(chuàng)性，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷輕微，有助于術(shù)后病情康復(fù)[10]；（2）止血操作精準(zhǔn)，術(shù)中輔助X線顯影可準(zhǔn)確確認(rèn)出血部位，栓塞成功率高且能重復(fù)進(jìn)行栓塞確保止血效果[11-12]；（3）步驟簡單，操作時(shí)間短，能為臨床救治贏取時(shí)間[13]；（4）術(shù)中并未阻斷卵巢動(dòng)脈，且未破壞卵巢組織正常血管網(wǎng)，故不會(huì)影響卵巢血流供給，對(duì)維持卵巢正常生理功能具有重要作用[14]。

此外，難治性產(chǎn)后出血患者術(shù)后子宮生理機(jī)能恢復(fù)情況亦是客觀評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)。血清LH、FSH、E2水平是臨床評(píng)價(jià)子宮生理機(jī)能常用指標(biāo)，而難治性產(chǎn)后出血患者受疾病及治療創(chuàng)傷等因素影響，術(shù)后子宮生理機(jī)能恢復(fù)相對(duì)緩慢，表現(xiàn)血清LH、FSH、E2水平較低[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第一次月經(jīng)來潮時(shí)觀察組血清LH、FSH、E2水平高于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血對(duì)術(shù)后子宮生理機(jī)能恢復(fù)具有促進(jìn)作用，可能與止血效果顯著、并發(fā)癥少等具有密切關(guān)系，有助于維持子宮生理機(jī)能穩(wěn)定性，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

綜上可知，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用于難治性產(chǎn)后出血止血效果顯著，并發(fā)癥少，有助于維持凝血功能穩(wěn)定且不影響卵巢血流狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有積極意義。