營(yíng)養(yǎng)在老年壓力性損傷預(yù)防和管理中的作用

柴景秀，徐金華，吳金峰

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科，上海200040

壓力性損傷（pressure injury，PI）曾被稱為壓瘡、褥瘡和壓力性潰瘍等，2016年美國(guó)壓瘡咨詢小組將壓瘡更名為壓力性損傷，并定義為由于長(zhǎng)期劇烈壓力和/或剪切力，造成骨隆突部位或與醫(yī)療器械接觸部位皮膚和/或皮下組織局限性損傷，臨床表現(xiàn)為皮下組織受損表皮完整或開放性潰瘍伴有疼痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)罹患?jí)毫π該p傷的患者例數(shù)130～300 萬左右[1]，2008年用于治療壓力性損傷的醫(yī)療費(fèi)用約33 億美元[2]。老年人群是壓力性損傷的高發(fā)人群，國(guó)內(nèi)外研究提示年齡越大壓力性損傷的發(fā)病率越高[3-4]，壓力性損傷不僅嚴(yán)重影響老年患者的健康，降低患者的生活質(zhì)量，而且給社會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

營(yíng)養(yǎng)與壓力性損傷密切相關(guān)，人體每個(gè)器官系統(tǒng)均需要一定數(shù)量的宏觀營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素，以完成組織的生長(zhǎng)、發(fā)育、維護(hù)和修復(fù)，人體最大的器官皮膚也不例外。近年來越來越多研究者關(guān)注營(yíng)養(yǎng)狀況在壓力性損傷預(yù)防和治療中的作用。2019年歐洲壓瘡咨詢小組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPEAP）、泛太平洋壓力性損傷聯(lián)合會(huì)（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA）和美國(guó)壓力性損傷咨詢小組（National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP）共同頒布的《壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》強(qiáng)調(diào)了營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)支持在壓力性損傷預(yù)防和管理中的重要作用[5]。本文對(duì)營(yíng)養(yǎng)與老年壓力性損傷發(fā)病及治療相關(guān)研究進(jìn)行回顧和分析，以期為壓力性損傷的預(yù)防與管理提供新的思路。

1 營(yíng)養(yǎng)不良是老年壓力性損傷的重要危險(xiǎn)因素

近年來，國(guó)內(nèi)外研究均提示營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓力性損傷的危險(xiǎn)因素之一。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致老年患者活動(dòng)能力下降、皮下脂肪減少、肌肉萎縮、機(jī)體代謝修復(fù)水平下降，使得壓力性損傷更加容易發(fā)生。Yap 等[6]對(duì)比了7 個(gè)加拿大護(hù)理院，評(píng)估了亞洲和非亞洲老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況、膳食結(jié)構(gòu)及日常洗護(hù)模式，發(fā)現(xiàn)護(hù)理院亞洲老年人身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）較低，膳食總量明顯較少。在蛋白質(zhì)的攝取來源方面，亞洲老年人食用肉類較非亞洲老年人多，而芝士、堅(jiān)果、蛋白粉等較少。這可能與亞洲老年人較高的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，提示適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適度增加膳食總量，合理增加體質(zhì)量可能有助于亞洲老年人壓力性損傷的預(yù)防。

一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究[7]從6 個(gè)省份25 家綜合性醫(yī)院招募了23 985 名臥床住院患者，評(píng)估壓力性損傷的發(fā)病率、患病率和發(fā)病相關(guān)因素，他們發(fā)現(xiàn)壓力性損傷組的營(yíng)養(yǎng)不良比例遠(yuǎn)高于非壓力性損傷組（分別為0.62%與0.08%,＜0.05），OR 值為3.85 （95%置信區(qū)間為1.34～11.10）。該研究提示營(yíng)養(yǎng)不良是壓力性損傷的危險(xiǎn)因素。本項(xiàng)多中心研究涉及25 家醫(yī)院，共納入了23 985 名臥床住院患者，結(jié)果更貼近真實(shí)世界，但并未詳細(xì)闡述營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，僅納入血紅蛋白濃度、白蛋白濃度2 項(xiàng)指標(biāo)輔助評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，評(píng)估尚不全面，若采用營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表，或納入更多指標(biāo)輔助評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，研究可能會(huì)更加完善。此外，有研究納入151 例老年科、急診科老年住院患者，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS-2002）[8]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)BMI、近期體質(zhì)量變化、膳食攝入量變化以及原發(fā)病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。他們發(fā)現(xiàn)不同營(yíng)養(yǎng)狀況的患者壓力性損傷的患病率并不相同，營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者壓力性損傷的患病率更高[9]。以上研究均提示通過營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，盡早篩選出壓力性損傷的易感人群并及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，有助于有針對(duì)性的實(shí)施壓力性損傷預(yù)防措施，有助于改善患者預(yù)后。

2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估在老年壓力性損傷中的作用

隨著營(yíng)養(yǎng)不良在老年壓力性損傷發(fā)病中的作用逐漸受到重視，研究者開始關(guān)注營(yíng)養(yǎng)評(píng)估在老年壓力性損傷的預(yù)警作用。目前廣泛應(yīng)用于老年患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具有NRS-2002[8]和營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tools，MUST）[10]等。MUST 包括BMI、體質(zhì)量減輕、疾病所致進(jìn)食量減少，NRS-2002 納入了BMI、近期體質(zhì)量和攝食變化、疾病嚴(yán)重程度、年齡這4 個(gè)方面。王艷等[11]應(yīng)用這2 種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具對(duì)292 例住院老年患者進(jìn)行評(píng)估，并記錄壓力性損傷發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)這2 種量表的評(píng)分結(jié)果均與老年患者壓力性損傷發(fā)病率有關(guān)，均適用于我國(guó)老年患者壓力性損傷營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，NRS-2002 發(fā)生壓力性損傷的OR 值大于MUST 的OR 值，提示NRS-2002 用于老年壓力性損傷營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可能優(yōu)于MUST。

除了營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表外，一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。國(guó)內(nèi)有研究者收集了壓力性損傷患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、白蛋白濃度等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白濃度均低于正常人，Ⅲ-Ⅳ期壓力性損傷患者白蛋白濃度較Ⅰ-Ⅱ期患者及正常人低，且這三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均與Braden 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[12]呈正相關(guān)，即實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)越低，發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)性就越大，且相關(guān)系數(shù)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]。蔡丹嬿等[14]納入73 例老年臥床壓力性損傷患者，采集人體測(cè)量指標(biāo)（BMI、上臂圍、皮脂厚度、小腿圍）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血清白蛋白、血清前蛋白、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)）。研究發(fā)現(xiàn)，低血清前蛋白、高總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與老年臥床患者壓力性損傷的發(fā)生有關(guān)。研究者認(rèn)為，血清前蛋白半衰期短，評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況較靈敏，而總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)提示了免疫功能的紊亂。在臨床工作中，對(duì)于老年臥床患者，定期檢查血清前蛋白及總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有助于更靈敏地評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，從而更早采取干預(yù)措施，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。任良湘等[15]研究也發(fā)現(xiàn)老年住院患者中壓力性損傷患者血紅蛋白與血白蛋白水平均低于未發(fā)生壓力性損傷的患者。以上研究提示營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具如NRS-2002 和MUST 等，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血紅蛋白、白蛋白、血清前蛋白等均對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良老年患者發(fā)生壓力性損傷有一定預(yù)警作用。目前臨床上使用的評(píng)估工具多為漢化的評(píng)估量表，但是由于人種、飲食結(jié)構(gòu)的不同，可能對(duì)于我國(guó)老年人群并不完全適用，急需針對(duì)我國(guó)老年人群的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表，及時(shí)為營(yíng)養(yǎng)不良老年患者發(fā)生壓力性損傷提供預(yù)警。

3 營(yíng)養(yǎng)支持在治療老年壓力性損傷中的作用

壓力性損傷的愈合需要能量的供給，蛋白質(zhì)對(duì)組織修復(fù)、肉芽生長(zhǎng)、抵御感染至關(guān)重要。然而，老年壓力性損傷患者多伴有基礎(chǔ)疾病，生理機(jī)能衰老退化，長(zhǎng)期臥床，生活需要護(hù)理，患者常合并有納差、消化不良等問題。患者營(yíng)養(yǎng)不良較為常見，長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡，體內(nèi)蛋白質(zhì)不斷被消耗。營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者壓力性損傷難以愈合，傷口易感染，進(jìn)一步加重病情，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。張欣等[16]納入了101 例老年終末期肝病伴院外帶入Ⅱ期壓力性損傷患者，隨機(jī)分為營(yíng)養(yǎng)支持組與對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)支持組給予（147～168）kJ/（kg·d）的總熱量、（1.2～1.5）g/（kg·d）的蛋白質(zhì)、（0.8～1.2）g/（kg·d）的氨基酸、以及350～500 g/d 的碳水化合物，每日3～5 餐。治療14 d 時(shí)根據(jù)瘡面縮小比例、肉芽是否新鮮、有無滲出等評(píng)判療效。研究者發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)支持組痊愈率42.6%，愈合時(shí)間為（12.87±2.46）d；對(duì)照組痊愈率27.6%，愈合時(shí)間為（17.26±3.51）d，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），研究結(jié)果提示營(yíng)養(yǎng)支持組壓力性損傷痊愈率更高，愈合更快。因此，國(guó)內(nèi)外研究均提示營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)壓力性損傷的愈合。

近年來國(guó)內(nèi)外越來越多研究者開始關(guān)注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)壓力性損傷的輔助治療作用。2019 版《壓力性損傷預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》建議為日常膳食攝入量不達(dá)標(biāo)的壓力性損傷患者和Ⅱ期及以上壓力性損傷患者提供高能量、高蛋白質(zhì)，富含精氨酸和鋅元素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑[5]。施曉宇等[17]回顧分析了75 例Ⅲ-Ⅳ期老年壓力性損傷患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)愈合組與未愈合組是否營(yíng)養(yǎng)支持，即使用全營(yíng)養(yǎng)素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＜0.05）。Hisashige 等[18]將60 例老年壓力性損傷患者隨機(jī)分成對(duì)照組與試驗(yàn)組，對(duì)照組和試驗(yàn)組均采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每日平均熱量分別為1 092.1 kcal（對(duì)照組）和1 383.7 kcal（試驗(yàn)組）。在干預(yù)期間，2 組平均每日蛋白質(zhì)攝入量分別為46.4 g（對(duì)照組）和58.6 g（試驗(yàn)組），4 周后評(píng)估2 組的壓力性損傷愈合時(shí)間及治療費(fèi)用。研究者發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組平均愈合時(shí)間為69 d，對(duì)照組為78 d，而且試驗(yàn)組的平均治療費(fèi)用（3 718 美元）明顯低于對(duì)照組（4 603 美元）。研究者認(rèn)為高能量高蛋白質(zhì)供應(yīng)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于老年壓力性損傷的盡快愈合，也有助于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Cereda 等[19]隨機(jī)將28 例老年壓力性損傷患者分為2 組，2 組患者均接受30 kcal/（kg·d）的常規(guī)飲食，試驗(yàn)組除此之外加用了400 mL 富含蛋白質(zhì)（占總熱量的20%）、精氨酸、鋅和維生素C 的特定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。通過12 周的治療，實(shí)驗(yàn)組的壓力性損傷愈合評(píng)分下降值為（-6.1±2.7）分，對(duì)照組評(píng)分下降值為（-3.3±2.4）分，試驗(yàn)組和對(duì)照組壓力性損傷面積縮小值分別為（-1 450±803）mm2和（-841±559）mm2，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該項(xiàng)研究提示高蛋白質(zhì)，富含精氨酸、鋅和維生素C 的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液有助于老年患者壓力性損傷的愈合。朱珊等[20]將50 例壓力性損傷患者分為治療組與對(duì)照組，治療組應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液鼻飼，每次100～350 mL，5～6 次/d，對(duì)照組未使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。研究者發(fā)現(xiàn)治療組Ⅱ度壓力性損傷平均恢復(fù)天數(shù)為6.5 d，對(duì)照組為14.32 d，提示應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液明顯加快壓力性損傷愈合速度，但本研究還存在著不足之處，若詳細(xì)闡明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液成分及治療時(shí)長(zhǎng)，研究將更為嚴(yán)謹(jǐn)，也更有臨床指導(dǎo)意義。以上研究均提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于老年壓力性損傷的治療。

近年來越來越多研究者關(guān)注營(yíng)養(yǎng)與老年壓力性損傷預(yù)防及管理這一領(lǐng)域，完善營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并盡快給予營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于降低老年群體壓力性損傷發(fā)病率，幫助老年壓力性損傷患者盡快恢復(fù)有著重要意義，而且有助于改善患者預(yù)后，但在查閱文獻(xiàn)之后發(fā)現(xiàn)目前研究還存在著一些待完善之處，后續(xù)研究希望可以注明營(yíng)養(yǎng)支持的具體方案如熱量的大小、蛋白質(zhì)含量、是否含有微量元素等，從而增加臨床參考借鑒價(jià)值。營(yíng)養(yǎng)與老年壓力性損傷可能是未來研究的重要方向，大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究以及機(jī)制探討有待于進(jìn)一步開展。