關(guān)節(jié)鏡下倒打髓內(nèi)釘手術(shù)治療股骨干骨折療效觀察

劉云龍，尚延春，申 晟，柴巍巍

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院膝部損傷科，河南 鄭州 450000)

股骨干骨折(femoral shaft fracture,FSF)是臨床常見(jiàn)的骨折類型，多由直接暴力所致，包括工業(yè)操作、交通事故、高處墜落、重物砸傷等高能量損傷，該類型骨折對(duì)機(jī)體損傷非常嚴(yán)重，如果不及時(shí)采取正確的治療措施，可導(dǎo)致下肢殘疾，甚至威脅患者的生命健康[1-4]。FSF的常用臨床治療手段包括倒打髓內(nèi)釘手術(shù)、髁鋼板手術(shù)等，倒打髓內(nèi)釘技術(shù)又可以分為關(guān)節(jié)鏡下倒打髓內(nèi)釘手術(shù)技術(shù)和徒手倒打髓內(nèi)釘手術(shù)技術(shù)[5]。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下倒打髓內(nèi)釘手術(shù)治療FSF的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2019年8月于河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院接受倒打髓內(nèi)釘手術(shù)治療的FSF患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～70歲；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為FSF，且為股骨干中、下段骨折；(3)無(wú)明顯膝關(guān)節(jié)退變，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并骨質(zhì)疏松；(2)合并心、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙。本研究共納入FSF患者50例，按照治療方法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。觀察組：男18例，女7例；年齡20～66(45.1±4.26)歲。對(duì)照組：男19例，女6例；年齡22～68(45.8±4.55)歲。2組患者的性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬簽訂知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組采用徒手倒打髓內(nèi)釘手術(shù)治療?；颊呷砺樽恚⊙雠P位，于患側(cè)大腿中上段捆扎止血帶，于髕韌帶內(nèi)側(cè)或外側(cè)作5 cm縱行切口，切除部分脂肪墊，確定后交叉韌帶股骨附著點(diǎn)，于該點(diǎn)前方約l cm處鉆入克氏針，手法牽引復(fù)位，插入髓內(nèi)釘，C型臂機(jī)下透視顯示主釘長(zhǎng)度及位置良好、骨折端復(fù)位對(duì)位和對(duì)線滿意后于遠(yuǎn)、近段鎖釘；再次透視，確認(rèn)鎖釘位置無(wú)誤、長(zhǎng)度適中后，大量鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔及諸切口，逐層縫合切口。術(shù)后給予抗生素48 h預(yù)防感染，根據(jù)患者情況予以鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后3 d進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及膝關(guān)節(jié)自主屈伸等基礎(chǔ)的功能鍛煉。

1.2.2 觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下倒打髓內(nèi)釘手術(shù)治療?；颊呷砺樽恚⊙雠P位，在患側(cè)膝外上方取長(zhǎng)約0.5 cm的切口，插入關(guān)節(jié)鏡，探查膝關(guān)節(jié)情況，確定股骨髁間凹，先于后交叉韌帶股骨止點(diǎn)前方約1 cm 處做定位標(biāo)記點(diǎn)，然后于關(guān)節(jié)線上方約2 cm處髕韌帶內(nèi)側(cè)取長(zhǎng)約0.5 cm縱行切口，插入克氏針，并沿后交叉韌帶股骨止點(diǎn)前方定位標(biāo)記點(diǎn)，鉆入克氏針直達(dá)股骨髓腔；同時(shí)對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位骨折端，使克氏針進(jìn)入股骨近段。C臂機(jī)下透視確定克氏針在股骨髓腔內(nèi)；適當(dāng)擴(kuò)大髕韌帶內(nèi)側(cè)切口，逐級(jí)插入髓內(nèi)釘股骨髓腔挫擴(kuò)大髓腔，合適后插入髓內(nèi)釘，撤出關(guān)節(jié)鏡，透視髓內(nèi)釘位置準(zhǔn)確后，常規(guī)鎖定遠(yuǎn)、近段鎖釘；再次透視，確認(rèn)鎖釘位置無(wú)誤、長(zhǎng)度適中，生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，絲線縫合切口。術(shù)后給予抗生素48 h預(yù)防感染，根據(jù)患者情況予以鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后3 d進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及膝關(guān)節(jié)自主屈伸等基礎(chǔ)的功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間。(2)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：記錄2組患者自主直腿抬高時(shí)間及屈膝達(dá)25°、60°、120°的時(shí)間。(3)臨床療效：術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)評(píng)分判定患者臨床療效。HSS評(píng)分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差[6]。(4)并發(fā)癥：觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較結(jié)果見(jiàn)表1。觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，傷口愈合時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較Tab.1 Comparison of operation time,intraoperative bleeding,wound healing time and hospitalization time of patients between the two groups

2.2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較結(jié)果見(jiàn)表2。觀察組患者自主直腿抬高時(shí)間及屈膝達(dá)25°、60°、120°的時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較Tab.2 Comparison of the knee function recovery between the two groups

2.3 2組患者臨床療效比較觀察組患者治療效果優(yōu)24例，良1例，優(yōu)良率為100.0%(25/25)；對(duì)照組患者治療效果優(yōu)23例，良1例，可1例，優(yōu)良率為96.0%(24/25)；2組患者治療效果優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.213，P>0.05)。

2.4 2組患者并發(fā)癥比較觀察組患者術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)粘連1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%(1/25)；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)粘連1例，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%(2/25)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.036，P<0.05)。

3 討論

FSF是一種常見(jiàn)的骨折類型，其致傷因素較多，主要包括交通事故、工業(yè)操作、重物砸傷、高處墜落等高能量傷害，且損傷較為嚴(yán)重，病情復(fù)雜，常需接受手術(shù)治療[7-10]。FSF常用的臨床治療手段包括倒打髓內(nèi)釘手術(shù)、髁鋼板內(nèi)固定術(shù)等；倒打髓內(nèi)釘技術(shù)又可以分為關(guān)節(jié)鏡下引導(dǎo)和徒手操作2種方法。關(guān)節(jié)鏡下倒打髓內(nèi)釘手術(shù)在置入髓內(nèi)釘前需行關(guān)節(jié)鏡觀察，以準(zhǔn)確確定髓內(nèi)釘在股骨髁的進(jìn)釘點(diǎn)，從而避免大范圍切開(kāi)造成的膝關(guān)節(jié)軟骨、韌帶等暴露所帶來(lái)的損壞，然后置入髓內(nèi)釘；而徒手倒打髓內(nèi)釘手術(shù)無(wú)關(guān)節(jié)鏡觀察這一環(huán)節(jié)，直接置入髓內(nèi)釘[11-12]。2種治療手段均能達(dá)到基本的治療效果，但各有優(yōu)劣。本研究對(duì)關(guān)節(jié)鏡下倒打髓內(nèi)釘手術(shù)與徒手倒打髓內(nèi)釘手術(shù)治療FSF骨折的臨床效果進(jìn)行比較，以探討FSF的最佳手術(shù)方式。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，傷口愈合時(shí)間和住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組；提示關(guān)節(jié)鏡下倒打髓內(nèi)釘手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，更有利于術(shù)后傷口愈合、創(chuàng)傷修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下倒打髓內(nèi)釘手術(shù)可以準(zhǔn)確定位髓內(nèi)釘開(kāi)口，避免大范圍切開(kāi)造成的膝關(guān)節(jié)軟骨、韌帶損壞等，有利于術(shù)后傷口愈合；雖然關(guān)節(jié)鏡下倒打髓內(nèi)釘術(shù)的手術(shù)時(shí)間較徒手倒打髓內(nèi)釘手術(shù)更長(zhǎng)，但是由于創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量更少。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者自主直腿抬高時(shí)間及屈膝達(dá)25°、60°、120°的時(shí)間顯著短于對(duì)照組，且觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組；提示關(guān)節(jié)鏡下倒打髓內(nèi)釘手術(shù)治療FSF有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下倒打髓內(nèi)釘可準(zhǔn)確確定進(jìn)針點(diǎn)，有效監(jiān)測(cè)和保護(hù)膝關(guān)節(jié)韌帶、髕骨軟骨等組織，同時(shí)還可以探查關(guān)節(jié)腔，并處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)的隱性損傷和其他疾患，為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)提供了條件。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)良率(100.0%)雖然高于對(duì)照組(96.0%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)，有待于進(jìn)一步觀察。

綜上所述，徒手倒打髓內(nèi)釘手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下倒打髓內(nèi)釘手術(shù)治療FSF均可獲得較好的治療效果，但關(guān)節(jié)鏡下倒打髓內(nèi)釘手術(shù)定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，且并發(fā)癥少。本研究的不足之處是樣本量小，尚有待進(jìn)一步大樣本研究。