第三指掌總神經變異1 例

江起庭 汪海濱 孟叢鵬 陳德健 張錦飆 劉小雷 田紀偉

指掌總神經又稱指總神經，由正中神經穿過腕管后在屈肌支持帶下方自橈側向尺側，發(fā)出正中神經返支，拇指橈、尺側固有神經，再發(fā)出第一指掌總神經，第二指掌總神經，第三指掌總神經，1～3 條指掌總神經由正中神經發(fā)出；第4 條指掌總神經和小指尺掌側固有神經是由尺神經發(fā)出，且每條指掌總神經與指掌總動脈伴行。第一指掌總神經行于手掌橈側，達示指橈側，延續(xù)示指橈側的指掌側固有神經；第二指掌總神經行于手掌中央，達第一指蹼處再發(fā)出示指尺側的指掌側固有神經、中指橈側的指掌側固有神經，分別行于示指尺側和中指橈側；第三指掌總神經，行于手掌中央略偏尺側，掌淺弓上方，達第二指蹼處再發(fā)出中指橈側的指掌側固有神經、環(huán)指橈側的指掌側固有神經，分別行于中指尺側和環(huán)指橈側。第三指掌總神經達第二指蹼處再發(fā)出兩條指掌側固有神經[1-5]。

1 病例資料

患者，女，42 歲。因“右手掌包塊6 個月伴疼痛3 個月”于2021 年5 月13 日入院?；颊哂?020 年12 月不明原因下出現(xiàn)右手中環(huán)指蹼處掌側面包塊，起始小，后逐漸變大，無壓痛，近3個月，右手掌包塊增大伴壓痛，外院行B 超示：右手掌指蹼處可見一長1.4 cm×0.5 cm 低回聲，界欠清，內部回聲不均勻。入院查：神志清楚，右手掌中央處至中環(huán)指指蹼處有一條索狀包塊，質地軟，壓痛，位于手掌中央?yún)^(qū)部分呈條索狀，長度3.0 cm；位于中環(huán)指指蹼處呈不規(guī)則橢圓形，大小為1.5 cm×0.6 cm，境界尚清，質韌，壓痛明顯，無波動感，右中、環(huán)掌指關節(jié)活動正常，右中、環(huán)指屈伸活動正常，中指尺側緣及環(huán)指橈側緣感覺測定為S3 級。于2021 年5 月14 日在臂叢神經阻滯行右手掌包塊切除術，于手掌行S 形切開皮膚，切斷此處掌腱膜，暴露腫塊處，見腫塊呈啞鈴狀，有頭與尾結合，頭部呈葫蘆狀伴有大量脂肪組織增生，同時也可見增生的靜脈，尾部呈條索迂曲狀伴有增生的靜脈（見圖1、圖2）。于顯微鏡下見此處腫塊為第三指掌總動脈貫穿軸線，先切斷第三指掌總動脈的近端，結扎，然后于顯微鏡下，由近向遠，由腫塊尾部到頭部逐步分離，將第三指掌總動脈及腫塊頭尾全部游離處，將瘤組織成功從第三指掌總神經分離，同時結扎第三指掌總動脈的遠端，見第三指掌總神經自近向遠呈兩條，長度均為3.2 cm，等稱等長，均具有完整光滑的神經外膜，1 條支配中指指蹼尺側緣，另1 條支配環(huán)指指蹼橈側緣。用大清生物紙包裹2 條指掌總神經，關閉整個創(chuàng)面。2021 年5 月17 日瘤組織病理檢查：右手掌血管瘤（見圖3）。

圖1 第三指掌總神經變異2 條

圖2 第三指掌總動脈血管瘤，呈啞鈴狀

圖3 血管瘤組織病理檢查HE 染色（×100）

2 討論

本例解剖變異是在行血管瘤剝離時，發(fā)現(xiàn)第三指掌總神經變異兩條，自正中神經發(fā)出開始端就變異2 條且相互平行，行于手掌中央?yún)^(qū)，1 條到中指尺側，1 條到環(huán)指的橈側，直徑均為1.0 mm，長度均為3.2 cm；此第三指掌總神經于手掌區(qū)變異2 條，實屬罕見，未見報道。2007 年田東等[6]在尸體解剖時發(fā)現(xiàn)第三條指掌總神經在起始端均分兩支夾持相應指掌側總動脈，此變異位于指掌總神經的起始端，分成主干與分支，有大小區(qū)別，且手掌區(qū)仍為1 條指掌總神經的主干；2013 年楊佩峰等[7]在標本制作過程中，發(fā)現(xiàn)第三指掌總神經于遠側掌橫紋處變異，發(fā)出兩條指掌固有神經，無血管瘤伴行；2017 年董棟等[8]在行腕管松解時發(fā)現(xiàn)第三指掌總神經于腕上4 cm 正中神經發(fā)出，于腕部正中神經尺側走行，此變異為第三指掌總神經自腕部正中神經發(fā)出，未在屈肌支持帶下方發(fā)出，手掌區(qū)仍為1 條指掌總神經。

本例第三指掌總神經變異原因可能是由于第三指掌總動脈形成血管瘤，血管瘤與指掌總神經伴行，血管瘤組織造成慢性持續(xù)壓迫，引起第三指掌總神經發(fā)生突變，變異范圍在血管瘤組織區(qū)域。本例變異的特點：①在手掌區(qū)域，第三指掌總神經由原1 條變異2條；②與血管瘤組織伴行且神經變異范圍在血管瘤組織內；③變異2條的神經，等長、平行且等大，均具有完整光滑的神經外膜；④變異的兩條神經達到指蹼處各自延續(xù)對應的指固有神經。

經查閱《格氏解剖學》《奈特人體解剖學圖譜》和《中國人解剖學數(shù)值》均未提及指掌總神經變異，希望通過本例報告，引起對此類指掌總神經變異的重視，尤其是在手掌區(qū)血管瘤摘除時要考慮指掌總神經的變異，避免造成神經的損傷，同時也為解剖教學和臨床治療提供一定的參考價值。