腦性癱瘓兒童分類、危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

張 彤 趙國強(qiáng) 劉雅楠 魏鳳香,2*

(1. 佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007；2. 深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院遺傳實(shí)驗(yàn)室，廣東 深圳 518174；3. 佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 細(xì)胞生物學(xué)教研室，黑龍江 佳木斯 154007)

1 腦性癱瘓的概述

1.1 腦性癱瘓的定義

腦性癱瘓簡稱腦癱(Cerebral palsy，CP)是一組永久性的運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙，導(dǎo)致活動(dòng)受限，這是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒大腦發(fā)生的非進(jìn)行性障礙造成的[1]。對于大多數(shù)兒童來說，腦癱的病因不是單一的，其影響機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，但目前已知在孕前、產(chǎn)前、圍產(chǎn)期以及新生兒和嬰兒時(shí)期存在多種危險(xiǎn)因素。每1 000名活產(chǎn)兒中腦癱的發(fā)生率高達(dá)2～3人，并具有癲癇、新生兒驚厥、智力殘疾、言語障礙[2]以及一系列骨健康損害[3]和肌張力障礙[4]的運(yùn)動(dòng)問題和運(yùn)動(dòng)障礙。在2018年，醫(yī)學(xué)和研究界提出將單一術(shù)語腦癱重命名為“腦癱譜系障礙”，以供將來使用[5]。

1.2 腦性癱瘓的分類

1.2.1 根據(jù)運(yùn)動(dòng)障礙類型及癱瘓部位分型

根據(jù)歐洲腦性癱瘓監(jiān)測(Surveillance of Cerebral Palsy in Europe，SCPE)提出的指南將腦癱分為痙攣型(Spastic type)、共濟(jì)失調(diào)型(Dyskinetic type)和運(yùn)動(dòng)障礙亞型(Ataxic type)，Ingram分類法將痙攣型腦癱進(jìn)一步分為偏癱(hemiplegia)、雙癱(diplegia)和四肢癱瘓(quadriplegia)，Hagberg分類法把腦癱分為痙攣綜合征(Spastic syndromes)、錐體外系(運(yùn)動(dòng)障礙)綜合征(Extrapyramidal(dyskinetic)syndromes)和共濟(jì)失調(diào)[6]。

痙攣型主要以增強(qiáng)的肌肉張力、反射亢進(jìn)和病理反射為特征，雙側(cè)癱瘓主要發(fā)生在下肢、三肢或四肢；痙攣性偏癱是單側(cè)的(右側(cè)或左側(cè))，以上肢或下肢為主；就運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度以及并存問題而言，痙攣性四肢癱是最嚴(yán)重的腦癱類型，以上肢輕癱為主。運(yùn)動(dòng)障礙型患者進(jìn)行不自覺的、不受控制的、重復(fù)的、有時(shí)是刻板的運(yùn)動(dòng)，其肌肉張力可以增加或減少，并隨著時(shí)間的推移而頻繁變化。在共濟(jì)失調(diào)型腦癱患者中，肌肉張力降低是主要原因，并與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性喪失有關(guān)，導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)、動(dòng)作流暢、顫抖。

1.2.2 根據(jù)磁共振成像分類系統(tǒng)定性分類

磁共振成像分類系統(tǒng)(MRI classification system，MRICS)是腦性癱瘓兒童的主要定性分類系統(tǒng)，由發(fā)育不良(皮質(zhì)形成障礙、其他發(fā)育不良)、主要白質(zhì)損傷(如：腦室周圍白質(zhì)軟化(periventricular leukomalacia，PVL)、腦室內(nèi)出血(intraventricular haemorrhage,IVH))、主要灰質(zhì)損傷(基底神經(jīng)節(jié)/丘腦病變、僅皮質(zhì)下病變、動(dòng)脈梗塞)、雜項(xiàng)(如:小腦萎縮、腦萎縮、髓鞘形成延遲、腦干病變、鈣化等)和正常五個(gè)部分組成，其主要根據(jù)腦發(fā)育不同時(shí)期的致病模式進(jìn)行分類。MRICS還描述了與大腦損害時(shí)間相關(guān)的致病神經(jīng)影像模式，可用于腦性癱瘓登記。與其他分類系統(tǒng)進(jìn)行比較，MRICS進(jìn)行了一項(xiàng)練習(xí)來檢查適用性和評分者之間的可靠性，并且歐洲腦性癱瘓監(jiān)測(SCPE)提出磁共振成像系統(tǒng)是一個(gè)可靠的工具[7]。

1.2.3 根據(jù)腦癱的功能分類

腦癱兒童可根據(jù)粗大運(yùn)動(dòng)功能分類系統(tǒng)(gross motor function classification system，GMFCS)、人工能力分類系統(tǒng)(manual ability classification system，MACS)以及通信功能分類系統(tǒng)(communication function classification system，CFCS)分為5個(gè)水平功能從高到低為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級。等級越高，活動(dòng)限制越嚴(yán)重，最終活動(dòng)限制嚴(yán)重到必須依靠輪椅、執(zhí)行簡單操作的能力非常有限以及表達(dá)和接收外界消息能力退化的程度[8]。據(jù)報(bào)道[1]，雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能(Bimanual Fine Motor Function，BFMF)是目前歐洲腦癱監(jiān)測注冊記錄的手功能主要分類，明確腦癱兒童的功能限制程度對肌肉訓(xùn)練、疾病早期診斷以及預(yù)防治療措施具有重要意義。

2 腦癱兒童的危險(xiǎn)因素

2.1 孕前因素

腦癱患兒的孕前危險(xiǎn)因素大多與母親營養(yǎng)不良、吸毒、感染、患有系統(tǒng)性疾病、曾服用過刺激性藥物、免疫系統(tǒng)功能紊亂、物理(輻射)/化學(xué)因素、易自發(fā)流產(chǎn)、生育能力受損、進(jìn)行不孕不育治療以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素有關(guān)。目前，母體肥胖(孕前體重指數(shù)為30 kg/m或以上)是后代長期神經(jīng)精神病發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并有極大的風(fēng)險(xiǎn)伴有孤獨(dú)癥、飲食、睡眠和運(yùn)動(dòng)障礙、腦癱、發(fā)育障礙等問題[9]。孕前具有既往不良孕產(chǎn)史(以前懷孕死產(chǎn)/新生兒死亡史、三次或三次以上連續(xù)流產(chǎn))以及保胎史的母親其嬰兒的出生患腦癱疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大[10]。

2.2 產(chǎn)前因素

產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)因素比圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)因素更常見，先天畸形被認(rèn)為與產(chǎn)前原因有關(guān)，更常發(fā)生在年輕婦女的后代中。并且，孕婦妊娠年齡(gestational age，GA)對于腦癱的發(fā)病率也是至關(guān)重要的，在研究妊娠年齡分層時(shí)發(fā)現(xiàn)存在一組孕婦處于自發(fā)早產(chǎn)(spontaneous premature birth，sPTB)的風(fēng)險(xiǎn)之中[11]，目前，為了降低新生兒患有中度至重度腦癱的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)前使用硫酸鎂在妊娠32周前出生的兒童中起到了良好的控制效果[12]，也可采用抗生素暴露來進(jìn)行保護(hù)以及降低自發(fā)早產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)患者[11]。

此外，產(chǎn)前孕婦出現(xiàn)陰道出血、胎盤早剝的胎盤異常、羊水過少或過多、胎膜早破等現(xiàn)象均會(huì)增加新生兒患有腦癱的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道[10]，受子宮內(nèi)受威脅墮胎(threatened abortion，TAB)影響出生的兒童的患腦癱的風(fēng)險(xiǎn)更大。在腦癱不同亞型的危險(xiǎn)因素研究中，痙攣型腦癱是研究人群中最常見的類型，在家分娩和患有結(jié)腸炎疾病是已確定的重要危險(xiǎn)因素[13]，懷孕期間診斷出母體外羊水感染、膽囊炎、呼吸道感染均與兒童腦癱風(fēng)險(xiǎn)略有增加有關(guān)[14]。對于一些具有不良生活習(xí)慣的孕婦，產(chǎn)前長期接觸煙草和酒精既是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，也是腦癱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。

2.3 圍產(chǎn)期因素

圍產(chǎn)期的危險(xiǎn)因素包括在剖腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩、長期分娩、真空輔助分娩以及引產(chǎn)各個(gè)過程中，在圍產(chǎn)期感染出生的兒童，其相關(guān)的危險(xiǎn)因素被證明是痙攣性腦癱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。目前，早產(chǎn)是神經(jīng)感官運(yùn)動(dòng)改變發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，可被認(rèn)為是腦癱的一種暗示[17]。并且，胎兒在受到宮內(nèi)生長限制 (Intrauterine growth restriction，IUGR)的影響會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的胎兒死亡率和發(fā)病率，極易患上圍產(chǎn)期窒息、腦癱、胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome；MAS)、凝血障礙以及免疫系統(tǒng)疾病[18]。妊娠引起的高血壓綜合征/先兆子癇(pregnancy-induced hypertension syndrome/preeclampsia，PIH/PE)也會(huì)增加腦癱和圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)[19]，尤其是在先兆子癇的婦女中，新生兒傳染性發(fā)病率、出生窒息和早產(chǎn)并發(fā)癥的存在是腦癱發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這進(jìn)一步支持了多重打擊模型在這種綜合征發(fā)病機(jī)理中的作用[20]。

據(jù)2020年報(bào)道[21]，腦癱患兒中有31.9%的兒童是由于胎盤破裂造成的，占連續(xù)心肌梗塞組病例的近90%。排在第二位的是分娩期間的缺氧腦損傷，約占嚴(yán)重腦癱病例的31.5%，并且相當(dāng)一部分病例被懷疑有產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)病。除此之外，占29.9%的臍帶異常也是腦癱發(fā)生常見的臨床因素，其次是胎盤早剖和不適當(dāng)?shù)年幍婪置?。目前，高達(dá)16%的腦癱病例可采用觀察胎兒心率進(jìn)展的早期變化來預(yù)防。

2.4 新生兒和嬰兒時(shí)期

新生兒和嬰兒時(shí)期腦癱重要的危險(xiǎn)因素包括新生兒敗血癥[11]、低甲狀腺素血癥(hypothyroxinemia)、顱內(nèi)出血(intracranial hemorrhage)和新生兒暈厥(neonatal syncope)等疾病。常見的嬰兒呼吸窘迫綜合征(infant respiratory distress syndrome，IRDS)是腦出血、腦室出血和心室周腦出血的危險(xiǎn)因素，目前已知這些病變在中晚期和早產(chǎn)兒中發(fā)生患有腦性癱瘓疾病的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)增加[22]。即使生活在資源豐富環(huán)境的新生兒，也有可能患有新生兒高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)，導(dǎo)致終身神經(jīng)發(fā)育障礙，進(jìn)一步發(fā)展到腦癱、感覺神經(jīng)性聽力喪失、凝視麻痹或神經(jīng)發(fā)育遲緩的嚴(yán)重程度[23]。

3 腦癱兒童的預(yù)防治療措施

腦癱兒童的預(yù)防治療方法多樣。目前，采用針灸與綜合康復(fù)療法相結(jié)合的預(yù)防治療措施，可改善痙攣性腦癱兒童的認(rèn)知功能、痙攣和運(yùn)動(dòng)功能[24]。對于因早產(chǎn)這個(gè)常見的風(fēng)險(xiǎn)因素問題導(dǎo)致處于腦癱風(fēng)險(xiǎn)中的兒童，應(yīng)盡早的接受特殊護(hù)理來提供發(fā)育支持；對于腦癱合并癲癇和營養(yǎng)不良疾病的兒童，應(yīng)進(jìn)行診斷和監(jiān)督來正確控制腦癱共病可能會(huì)為改善腦癱兒童的發(fā)育鋪平道路；對于具有運(yùn)動(dòng)障礙的腦癱兒童，可采用機(jī)械輔助行走，可以提供高劑量的重復(fù)訓(xùn)練以確定改善步行性能的循證治療方法，這可能也是一種為注意力不集中的幼兒提供練習(xí)的有效方法[25]。

4 結(jié)語

綜上所述，腦癱的定義、分類是一個(gè)復(fù)雜的過程。在孕前、產(chǎn)前、圍產(chǎn)期以及嬰兒和新生兒時(shí)期的4個(gè)重要時(shí)期中，存在多種危險(xiǎn)因素和包括運(yùn)動(dòng)障礙、智力殘疾、語言遲緩等在內(nèi)的多種并發(fā)癥聯(lián)合作用，使發(fā)生腦癱的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。將腦癱兒童按照不同功能進(jìn)行細(xì)致的分類以及根據(jù)不同的并發(fā)癥現(xiàn)象有助于通過進(jìn)一步的研究來確定該兒童的最佳預(yù)防和治療策略，可作為降低腦癱發(fā)病率的潛在策略。