補(bǔ)體C3系膜區(qū)沉積強(qiáng)度與IgA腎病病理分型的相關(guān)性*

陳盼盼 周蓓 何娟 李嶸 馬峰

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科，陜西 西安 710032)

IgA腎病(IgA nephropathy, IgAN)是我國最常見的原發(fā)性腎小球疾病，IgAN患者平均壽命減少6～10歲[1-2]，大約40%患者20年后進(jìn)展至終末期腎病。IgAN是由于IgA1分子糖基化異常，與抗聚糖抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)，引起補(bǔ)體系統(tǒng)活化、細(xì)胞因子釋放和系膜基質(zhì)增多。IgAN補(bǔ)體活化以替代途徑和凝集素途徑為主[3-7]。補(bǔ)體C3系膜區(qū)沉積強(qiáng)度是影響IgAN患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[8-11]，與腎臟系膜細(xì)胞增生、毛細(xì)血管內(nèi)增生、腎間質(zhì)纖維化正相關(guān)[12-13]，提示補(bǔ)體C3系膜區(qū)強(qiáng)度與IgAN病理分級不相關(guān)。本文回顧性分析腎活檢診斷為IgAN患者補(bǔ)體C3系膜區(qū)沉積強(qiáng)度與IgA腎病Lee氏分級和牛津分型的相關(guān)性，并評估補(bǔ)體C3系膜區(qū)沉積強(qiáng)度與臨床病理的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院2016年1月1日～2019年12月31日行腎活檢穿刺診斷為IgAN患者1094例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎小球數(shù)目小于10個(gè)；近6個(gè)月使用激素或免疫抑制劑；繼發(fā)性IgAN(紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、肝硬化等)。排除119例患者，其中32例腎小球數(shù)目小于10個(gè)，62例近6個(gè)月使用激素或免疫抑制劑，25例繼發(fā)性IgAN，最終納入975例IgAN患者。免疫熒光下補(bǔ)體C3在系膜區(qū)沉積強(qiáng)度評判標(biāo)準(zhǔn)。-：各種倍數(shù)的熒光顯微鏡均不能顯現(xiàn)；±：低倍鏡下不能顯示，高倍鏡下似乎可見；≥1+：低倍鏡下可見。依據(jù)補(bǔ)體C3在系膜區(qū)沉積強(qiáng)度將患者分為陰性組(-或±，n=213)和陽性組(≥1+，n=762)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 資料收集 收集患者的基線人口學(xué)指標(biāo)，包括年齡、性別、住院年份和血壓；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：尿蛋白定量、血肌酐、血尿酸、血清IgA和血補(bǔ)體C3。腎組織標(biāo)本常規(guī)行光鏡(HE、PAS、Masson和銀染色)、免疫熒光(IgA、IgG、IgM、C3、C4和C1q)和電鏡檢測。eGFR采用改良MDRD公式評估，eGFR (mL/min/1.73m2) = 186×(血肌酐, mg/dL)-1.154×(年齡)-0.203×0.724(女性)×1.233(中國人)。

1.3 IgA腎病Lee氏分級及IgAN牛津分型病理指標(biāo)評價(jià)病理改變程度 Ⅰ級是絕大多數(shù)腎小球正常，偶爾輕度系膜區(qū)增寬，伴或不伴細(xì)胞增生，無小管和間質(zhì)改變；Ⅱ級是腎小球局灶系膜增生和硬化(<50%),罕見小新月體，無小管和間質(zhì)改變；Ⅲ級是彌漫系膜增生和增寬(偶爾局灶節(jié)段)，偶見小新月體和黏連，腎小管和間質(zhì)局灶水腫，偶見細(xì)胞浸潤，罕見腎小管萎縮；Ⅳ級重度彌漫系膜增生和硬化，部分或全部腎小球硬化，可見新月體(≤45%)，腎小管萎縮，間質(zhì)細(xì)胞浸潤，偶見間質(zhì)泡沫細(xì)胞；Ⅴ級是病變性質(zhì)類似Ⅳ級，但更嚴(yán)重，腎小球新月體形成>45%，腎小管和間質(zhì)類似Ⅳ級病變，但更嚴(yán)重。依據(jù)IgAN牛津分型病理指標(biāo)評價(jià)病理改變程度，即系膜細(xì)胞增生(M1)，內(nèi)皮細(xì)胞增生(E1)，節(jié)段性硬化和黏連(S1)，腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化(T0：0%～25%;T1-2：>25%)和新月體(C0：無；C1-2：有)。腎小球硬化百分比是硬化腎小球數(shù)目與總腎小球數(shù)目比值。球囊黏連百分比是球囊黏連腎小球數(shù)目與總腎小球數(shù)目比值。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、收縮壓、舒張壓、尿蛋白定量、血尿酸和血清IgA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C3陰性組較C3陽性組血肌酐水平低，eGFR高和血補(bǔ)體水平高(P<0.05)，見1。

表1 兩組患者基線臨床資料比較

2.2 補(bǔ)體C3與IgA腎病Lee氏分級的關(guān)系 C3陰性組和C3陽性組中Lee氏Ⅱ級以下患者分別占44.3%和25.0%(表2)。C3陰性患者在Lee氏Ⅰ級的比例最高(50.5%)，之后逐漸遞減，Lee氏Ⅳ-Ⅴ級的比例最低(9.8%)，而在Lee氏Ⅴ級的比例升高(20.5%)，呈現(xiàn)為“杓型”曲線，見圖1。

表2 補(bǔ)體C3陰性組和陽性組與IgA腎病Lee氏分級的關(guān)系[n(×10-2)]

圖1 補(bǔ)體C3陰性患者在IgA腎病Lee氏不同分級的比例

2.3 補(bǔ)體C3與IgA腎病牛津分型病理指標(biāo)的關(guān)系 C3陰性組患者病理組織改變M1、E1、S1、T1-2和C1-2的比例顯著少于C3陽性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C3陰性組球囊黏連百分比顯著低于C3陽性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；兩組腎小球硬化百分比相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組Oxford分型的關(guān)系[n(×10-2)]

2.4 兩組IgAN Lee氏分級與IgA腎病牛津分型病理改變分析 IgAN Lee氏Ⅰ-Ⅱ級患者C3陰性組較C3陽性組活動(dòng)性病變顯著降低(M1, S1和球囊黏連)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IgAN Lee氏Ⅴ級患者C3陰性組較C3陽性組M1病變顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而腎小球硬化百分比升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C3陰性組較C3陽性組C1-2病變低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.780)，但C3陰性組纖維性新月體百分比顯著高于C3陽性組(88.2%vs52.3%，P=0.002)，見表4。

表4 兩組IgAN Lee氏分級與IgA腎病牛津分型病理改變的關(guān)系[n(×10-2)]

3 討論

IgAN是以腎小球系膜區(qū)以IgA沉積為主的腎小球疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，缺乏針對病因性治療手段。目前公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制是IgAN的四重打擊學(xué)說：首先IgA1分子糖基化異常，其次與抗聚糖抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，之后免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)，最后引起補(bǔ)體系統(tǒng)活化、細(xì)胞因子釋放和系膜基質(zhì)增多。而補(bǔ)體活化參與了IgAN的各個(gè)過程，比如，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)多聚gd-IgA1能夠激活補(bǔ)體替代途徑和凝集素途徑，循環(huán)糖基化異常IgA1免疫復(fù)合物能夠激活補(bǔ)體替代途徑[14]，通過活化補(bǔ)體誘導(dǎo)系膜細(xì)胞增生和分泌系膜基質(zhì)[15]。因此補(bǔ)體參與了IgAN發(fā)病機(jī)制中的大多環(huán)節(jié)，引起炎癥級聯(lián)反應(yīng)和腎臟損傷。

1969年Jean Berger首次報(bào)道IgAN患者補(bǔ)體C3伴隨著IgA沉積于系膜區(qū)，補(bǔ)體C3陽性患者達(dá)到90%[16]。本研究補(bǔ)體C3陰性發(fā)生率是21.8%。近期一些國外研究報(bào)道補(bǔ)體C3陰性發(fā)生率是4%～16%[17-18]。而我國研究報(bào)道其發(fā)生率較高(15.1%～22.5%)[12,19]，與本研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體C3陰性患者Lee氏I-II級約占50%，隨著Lee氏分級增加補(bǔ)體C3陰性發(fā)生率逐漸降低，而Lee氏V級又升高，呈現(xiàn)為“杓型”曲線。原因可能是：①補(bǔ)體陰性患者與IgAN合并微小病變腎病密切相關(guān)，有學(xué)者提出對于IgAN伴腎病綜合征患者，同時(shí)存在M0E0S0T0，補(bǔ)體C3沉積陰性和尿紅細(xì)胞<10/HPF支持IgAN合并微小病變腎病，這部分患者對激素治療敏感，預(yù)后良好[20]。②Lee氏V型患者腎臟病變多表現(xiàn)慢性化，補(bǔ)體C3沉積與疾病活動(dòng)明顯相關(guān)，因而V型患者中補(bǔ)體C3陰性的發(fā)生率升高。③腎活檢指征較早有關(guān)，本研究補(bǔ)體陰性患者中尿蛋白定量< 1.0 g/d占50%以上，而歐美國家腎活檢指征較晚。④我國IgAN腎病發(fā)病率較歐美國家高，可能與種族和易感基因有關(guān)。

補(bǔ)體系統(tǒng)參與炎癥級聯(lián)反應(yīng)和腎臟組織損傷，但補(bǔ)體激活的具體途徑仍不清楚。補(bǔ)體C3系膜區(qū)沉積是IgAN進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一。系膜區(qū)IgA1沉積常伴有補(bǔ)體的沉積，比如C3、C4、C4結(jié)合蛋白，甘露糖結(jié)合凝集素，C5b-9等。目前認(rèn)為IgA腎病補(bǔ)體活化以替代途徑和凝集素途徑為主。通過單純C3沉積考慮替代途徑，C3和C4或C4d沉積考慮凝集素途徑[21]。研究表明補(bǔ)體C3系膜區(qū)沉積是IgAN進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一[10]。血清中C3水平降低和系膜區(qū)C3沉積與IgAN的腎臟預(yù)后相關(guān)。Roos等[22]研究表明腎小球沉積和尿中甘露糖結(jié)合凝集素水平是預(yù)測IgAN預(yù)后的生物標(biāo)記物。這些研究支持補(bǔ)體在IgAN發(fā)病過程的關(guān)鍵作用。血清、尿液和腎臟組織中補(bǔ)體因子可以作為疾病活動(dòng)、預(yù)后的良好標(biāo)志物，甚至為免疫抑制劑治療提供參考依據(jù)。IgA腎病的Lee氏分級和牛津分型與IgAN具有良好重復(fù)性和判斷腎臟預(yù)后的作用。我們研究證實(shí)了腎組織補(bǔ)體C3沉積與Lee氏分級密切相關(guān)。腎組織C3沉積陽性與牛津分型的M、E、S、T和C密切相關(guān)，這與其他研究結(jié)果一致[23-25]。研究表明C3a使系膜細(xì)胞收縮和增生，C5b-9使系膜細(xì)胞分泌纖維蛋白、TGF-β和IL-6，在這些炎癥因子的環(huán)境下上調(diào)系膜細(xì)胞結(jié)合半乳糖缺陷的IgA1[26-27]。E和補(bǔ)體關(guān)系存在爭議，一些研究表明C3沉積和E顯著相關(guān)[25]，C3引起內(nèi)皮細(xì)胞增生的機(jī)制不清楚；而另外一些研究顯示C3沉積和E無顯著相關(guān)[23]。S1病變與足細(xì)胞損傷關(guān)系密切，C5b-9使足細(xì)胞分泌各種蛋白酶、氧化劑、細(xì)胞因子和細(xì)胞外基質(zhì)，最終損傷腎小球基底膜引起細(xì)胞凋亡和腎小球疤痕形成[28]。在IgAN中，C和補(bǔ)體的相互作用仍不清楚，但在寡免疫復(fù)合物的新月體腎小球腎炎中補(bǔ)體活化中扮演了重要角色[29]。腎組織熒光染色常規(guī)行補(bǔ)體C3染色，特異性較強(qiáng)，因此補(bǔ)體C3沉積有無是預(yù)測IgAN預(yù)后的良好指標(biāo)。

4 結(jié)論

補(bǔ)體C3沉積強(qiáng)度與IgAN的病理分型密切相關(guān)，補(bǔ)體C3陰性的發(fā)生率與IgA腎病Lee氏分級呈現(xiàn)為“杓型”曲線，補(bǔ)體C3陰性患者病理改變較輕或病變慢性化，活動(dòng)性病變少見。因此，臨床上應(yīng)重視腎組織免疫熒光補(bǔ)體C3的沉積強(qiáng)度。