遵循指南，規(guī)范心力衰竭伴合并癥的藥物治療

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

心力衰竭是多種心血管疾病的嚴(yán)重階段和終末階段，患者常常合并一種或多種疾病，特別是冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管病等疾病。臨床實(shí)踐表明，當(dāng)心力衰竭與合并癥共存時(shí)，心衰與合并癥之間相互影響，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響心力衰竭的預(yù)后。因此，早期識(shí)別并評(píng)估、科學(xué)合理地做好心衰合并癥的管理有助于改善心衰患者預(yù)后、癥狀及生活質(zhì)量。為此，近些年來國(guó)內(nèi)外心力衰竭指南均對(duì)心力衰竭伴合并癥進(jìn)行規(guī)范性管理，尤其是藥物的應(yīng)用。遺憾的是，有的醫(yī)生在心力衰竭診治過程中未及時(shí)學(xué)習(xí)指南，藥物應(yīng)用不合理，導(dǎo)致心衰治療不規(guī)范，使患者再入院率增加，嚴(yán)重影響心衰患者預(yù)后。

病例

記得這是半年前的事情，筆者受邀到一個(gè)社區(qū)醫(yī)院會(huì)診3個(gè)患者，其中有一例是慢性心衰患者。這個(gè)患者因心力衰竭多次到大醫(yī)院急診科留觀或到社區(qū)醫(yī)院住院治療。該患者屬于心臟射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭。男性，71歲，高血壓20年、心力衰竭3年、冠心病3年。20年前體檢無意中發(fā)現(xiàn)高血壓，當(dāng)時(shí)血壓150/90mmHg，無任何癥狀，未服用降壓藥物治療。以后多次測(cè)量血壓均在140-160mmHg/80-100mmHg，因無癥狀，血壓也不太高，故沒有服用任何降壓藥物治療。5年前，該患者活動(dòng)后感覺心悸、頭暈、頭疼，到醫(yī)院測(cè)量血壓180/100mmHg，醫(yī)生給予拜新同、纈沙坦，血壓控制滿意，患者無頭暈、頭疼癥狀。3年前在活動(dòng)后感到心悸、胸悶、氣短，下肢水腫，到醫(yī)院檢查心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST-T缺血性改變，心臟超聲心動(dòng)圖示LVEF50%，做生化檢查低密度脂蛋白膽固醇偏高，診斷高血壓、冠心病、心力衰竭。醫(yī)生給予服用拜新同、纈沙坦、魯南欣康、雙氫克尿塞、阿司匹林、復(fù)方丹參滴丸治療。三年來，該患者因心絞痛發(fā)作而多次到某三甲醫(yī)院急診科看病，做多次心電圖均示心臟多導(dǎo)聯(lián)ST-T缺血性改變，心肌酶譜均正常，BNP高，按高血壓、冠心病、心力衰竭留觀，給予吸氧、愛倍擴(kuò)張血管、呋塞米利尿治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院治療。三年來多次做心臟超聲心動(dòng)圖檢查，心臟射血分?jǐn)?shù)逐漸下降LVEF50%→LVEF46%→LVEF40%→LVEF35%，為此，近半年來醫(yī)生給予其地高辛半片/日。但服地高辛后該患者仍有心絞痛發(fā)作，其誘因與情緒、勞累有關(guān)，每一次發(fā)病均加重心衰，并多次到社區(qū)醫(yī)院住院治療。此次患者因與他人生氣后發(fā)作心絞痛，自行含服硝酸甘油后心絞痛緩解，但仍感到胸悶、氣短、心悸，由家人呼叫120送到某大醫(yī)院急診科。急診科醫(yī)生檢查排除急性冠脈綜合征，診斷高血壓、冠心病、心功能不全。因急診科無留觀床，轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院住院治療。經(jīng)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生給予吸氧、硝酸甘油靜點(diǎn)、呋塞米利尿、地高辛強(qiáng)心等治療，心絞痛及心力衰竭得以控制。當(dāng)筆者為他檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者平臥位，口唇輕度紫紺，心界左下擴(kuò)大，心率76次/分、率齊，P2＞A2，肝劍突下4cm，質(zhì)軟，肝頸靜脈返流征陽性，雙下肢輕度水腫。筆者問社區(qū)醫(yī)生，該患者屬于收縮功能低下心力衰竭，為什么沒有服用β受體阻滯劑及螺內(nèi)酯？該醫(yī)生告訴筆者，患者平素心率70次/分左右，已經(jīng)服用了地高辛，如果再服用β受體阻滯劑，可能會(huì)使患者心率降得太低，反而加重心衰?；颊咭呀?jīng)服用纈沙坦，如果再服用螺內(nèi)酯，擔(dān)心會(huì)導(dǎo)致其血鉀高。筆者告訴該醫(yī)生，ACEI/ARB、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）的三聯(lián)療法被推薦作為HFrEF的基礎(chǔ)治療，也被稱為治療HFrEF的黃金三角。黃金三角已被證明可以提高HFrEF患者的生存率，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，并減輕患者的癥狀。近些年來，隨著心衰治療藥物的進(jìn)展，臨床發(fā)現(xiàn)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的一種藥物沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠改善HFrEF患者的預(yù)后、生存質(zhì)量及癥狀，此外還能減少患者對(duì)袢利尿劑的需求。因此，指南一致推薦血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）代替ACEI作為HFrEF一線治療。當(dāng)前ARNI、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）的三聯(lián)療法已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外指南一致推薦作為HFrEF的基礎(chǔ)治療。其臨床效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于以往的黃金三角。β受體阻滯劑已被證明可以改善HFrEF患者的預(yù)后及癥狀，一旦癥狀性HFrEF診斷成立，在臨床穩(wěn)定、血容量正常的患者中，應(yīng)從低劑量開始啟用β受體阻滯劑，并逐漸增至最大耐受劑量，其治療目標(biāo)劑量為心率不低于55次/分。MRA具有防止心肌纖維化與心室重塑、抗心律失常作用，能有效減少心衰患者的住院率及死亡率。腎功能受損和血鉀濃度＞5.0mmol/L的患者應(yīng)慎用MRAs。根據(jù)患者情況，筆者建議應(yīng)用ARNI、β受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）的三聯(lián)療法治療心衰，停用拜新同、纈沙坦、地高辛及復(fù)方丹參滴丸，并應(yīng)用阿托伐他汀控制血脂，繼續(xù)服用魯南欣康、雙氫克尿塞及阿司匹林。針對(duì)社區(qū)醫(yī)生提出的為什么停服地高辛的問題，筆者告訴他們，該患者一直是竇性心律，目前主張?jiān)谌?lián)療法應(yīng)用后心力衰竭仍未得以控制情況下才考慮應(yīng)用地高辛。如果患者是快速心房顫動(dòng)，應(yīng)用地高辛是絕對(duì)適應(yīng)證。筆者還告訴他們，該患者心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST-T缺血性改變，伴心絞痛，建議心力衰竭控制滿意后做冠狀動(dòng)脈造影，依血管情況考慮是否行血管重建術(shù)。此外，目前對(duì)于HFrEF治療提倡四聯(lián)療法，HFrEF患者無論糖尿病狀態(tài)如何，除了最佳藥物治療（ARNI、β受體阻滯劑和MRA）之外，推薦使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2），四聯(lián)療法可以明顯降低心衰死亡率，減少心衰惡化反復(fù)住院，改善心衰癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。由于我國(guó)醫(yī)保目前沒有批準(zhǔn)SGLT2應(yīng)用于非糖尿病心衰患者，故暫時(shí)不考慮該患者應(yīng)用SGLT2。一個(gè)月后，患者心功能明顯好轉(zhuǎn)，LVEF52%，也未再發(fā)生心絞痛?；颊叩酱筢t(yī)院做冠狀動(dòng)脈造影示左前降支及右冠狀動(dòng)脈近端狹窄90%，放置支架各一個(gè)。目前患者一直在筆者門診隨訪，未再發(fā)作心絞痛，心臟射血分?jǐn)?shù)61%。

教訓(xùn)

（1）該患者是典型HFrEF，由于醫(yī)生對(duì)于β受體阻滯劑、MRA及地高辛存在應(yīng)用誤區(qū)，未能及時(shí)應(yīng)用金三角，導(dǎo)致心衰控制不滿意。金三角是以往國(guó)內(nèi)外指南一致推薦治療HFrEF的基礎(chǔ)藥物。

（2）近些年來地高辛治療心力衰竭的地位已明顯降低。在《洋地黃類藥物臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)2019》中對(duì)洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用給出了推薦：心衰：①應(yīng)用了利尿劑、ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑后，仍持續(xù)有癥狀的心衰患者（LVEF≤45%）可使用地高辛（Ⅱa，B）；②心衰癥狀嚴(yán)重的HFrEF患者可考慮使用地高辛降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa，B）。房顫：地高辛可用于房顫患者的心室率控制（Ⅰ，B）。

（3）HFrEF合并高血壓，不宜服用拜新同，可以加重心衰。如果必須應(yīng)用鈣拮抗劑降低血壓，在沒有液體超負(fù)荷的情況下，可以服用氨氯地平或非洛地平。

（4）他汀類藥物應(yīng)用。一般來講，對(duì)于單純心衰患者不主張服用他汀類藥物，如果心衰合并冠心病必須服用他汀類藥物。

（5）該患者三年來多次發(fā)作心絞痛，心電圖示多導(dǎo)聯(lián)ST-T缺血性改變，而且發(fā)作心絞痛還加重心衰。因此，對(duì)于這類患者應(yīng)盡早、盡快做冠狀動(dòng)脈造影，行血管重建術(shù)，可以大大改善患者預(yù)后。

遵循指南，規(guī)范心力衰竭伴合并癥藥物治療

射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）是慢性心力衰竭的主要類型之一，長(zhǎng)期規(guī)范的藥物治療是管理基石。近年來，隨著血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）藥物的涌現(xiàn)，心衰指南推薦的治療方案發(fā)生了重大改變，心衰治療的基石從“金三角”轉(zhuǎn)變成了“新四聯(lián)”。即：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑（MRA）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2（SGLT-2）抑制劑。近年來，國(guó)內(nèi)外急慢性心衰治療指南中，ACEI/ARNI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT2i均獲得了I類推薦。指南建議所有無禁忌證的HFrEF患者盡快使用這四類藥物，并逐步滴定至目標(biāo)劑量。

①心衰合并冠心?。盒牧λソ呋颊叱３：喜⒁环N或多種合并癥。β受體阻滯劑是HFrEF合并CAD患者的主要治療藥物，具有預(yù)后獲益。因?yàn)棣率荏w阻滯劑的負(fù)性肌力作用可能誘發(fā)和加重心衰，治療心衰的生物學(xué)效應(yīng)需持續(xù)用藥2-3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，故起始劑量須小，每隔2-4周可劑量加倍，逐漸達(dá)到指南推薦的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，并長(zhǎng)期使用。靜息心率不低于55次/分的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。HFrEF患者一旦開始應(yīng)用β受體阻滯劑，就不應(yīng)隨意停用，尤其不能突然停藥，如果突然停藥，可能導(dǎo)致患者病情惡化。對(duì)于心率≥70b.p.m且為竇性心律的患者，應(yīng)考慮將伊伐布雷定作為β受體阻滯劑（存在禁忌證時(shí)）的替代藥物。使用了β受體阻滯劑和/或伊伐布雷定仍有心絞痛的心衰患者，可考慮使用曲美他嗪和其他抗心絞痛藥物。如果仍有心絞痛發(fā)作，建議做血管造影術(shù)，適合做血運(yùn)重建術(shù)的患者應(yīng)及時(shí)做。心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用短效硝酸酯類藥物，以免導(dǎo)致低血壓。地爾硫?和維拉帕米應(yīng)禁用。

②心衰合并高血壓：接近2/3的心力衰竭患者有高血壓病史。正常血壓和高血壓患者的HFrEF治療是相似的。HFrEF患者中，首先推薦應(yīng)用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，也可聯(lián)合應(yīng)用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑。如血壓仍不達(dá)標(biāo)，需要加用CCB時(shí)，在沒有液體超負(fù)荷的情況下，推薦應(yīng)用氨氯地平、非洛地平。氨氯地平和非洛地平已被證明在HFrEF患者中是安全的，可考慮使用。禁用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和中樞作用藥物。應(yīng)排除繼發(fā)性高血壓的病因，例如腎血管或腎實(shí)質(zhì)疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥和阻塞性睡眠呼吸暫停；如果繼發(fā)性高血壓確診，則考慮進(jìn)行相應(yīng)治療。心衰合并高血壓患者降壓藥物選擇包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑在內(nèi)的抗高血壓藥物均可以根據(jù)患者具體情況選擇應(yīng)用，可以降低心衰的發(fā)生率。降低血壓也可以減輕左心室肥厚，ARB、ACEI和CCB能夠更好地使左心室肥厚消退。而對(duì)于存在左心室肥厚且前負(fù)荷儲(chǔ)備有限的HFpEF患者，應(yīng)避免低血壓。HFrEF和HFpEF的血壓目標(biāo)均不確定，應(yīng)根據(jù)患者的年齡以及合并癥情況進(jìn)行個(gè)體化管理。

③心衰合并卒中：心衰合并房顫（包括陣發(fā)性房顫）患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分至少為1分，因此有抗凝指征。對(duì)于沒有陣發(fā)性房顫病史、竇性心律的HFrEF患者，常規(guī)抗凝缺乏證據(jù)支持。然而，對(duì)于伴有慢性冠脈綜合癥或外周動(dòng)脈疾病、卒中風(fēng)險(xiǎn)高且無重大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮使用低劑量利伐沙班。有明顯腦室內(nèi)血栓或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高的患者，例如有外周栓塞病史的患者或部分圍產(chǎn)期心肌病或左心室致密化不全患者，應(yīng)考慮抗凝治療。

④心衰合并房顫：房顫合并射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）在臨床中較為常見，二者具有很多共同的危險(xiǎn)因素，合并存在往往使患者的預(yù)后更差，需要積極治療。房顫合并HFrEF的綜合治療策略，包括抗凝、節(jié)律控制、心室率控制、危險(xiǎn)因素控制和生活方式干預(yù)、最大可耐受劑量的心衰標(biāo)準(zhǔn)治療等?；贑HA2DS2-VASc評(píng)分進(jìn)行口服抗凝治療，應(yīng)用藥物控制心室率，必要時(shí)進(jìn)行心臟復(fù)律。房顫合并心衰進(jìn)一步增加血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分，大多數(shù)房顫合并心衰的患者存在維生素K拮抗劑或直接口服抗凝劑（DOAC）抗凝指征，除非有禁忌證。除中重度二尖瓣狹窄和機(jī)械瓣置換術(shù)后患者，其余心衰合并房顫患者進(jìn)行抗凝治療時(shí)，直接口服抗凝藥（DOACs）優(yōu)于VKAs（Ⅰ）。建議因陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫引起心衰加重者，進(jìn)行導(dǎo)管消融治療（Ⅱa）。CHA2DS2-VASc 1分的男性和2分的女性，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物，以預(yù)防卒中（Ⅱa，B）。房顫合并HFrEF患者，如有中高卒中風(fēng)險(xiǎn)，且長(zhǎng)期口服抗凝禁忌，應(yīng)考慮進(jìn)行左心耳封堵。

⑤心衰合并慢性冠脈綜合征（CCS）：伴糖尿病或多支血管病變患者CABG應(yīng)作為再血管化治療措施，PCI應(yīng)作為CABG的替代治療措施，VADE適應(yīng)證患者需要再血管化治療者，應(yīng)避免行CABG。

⑥心衰合并糖尿?。盒乃サ闹委熢谔悄虿』颊吆头翘悄虿』颊咧惺窍嗨频模堤撬幬飳?duì)心衰患者的作用各不相同，須優(yōu)先選擇既安全又能減少心衰相關(guān)事件的藥物。近年來，指南推薦SGLT抑制劑卡格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈、艾托格列凈或索格列凈用于2型糖尿病合并心血管疾病和/或心血管危險(xiǎn)因素或慢性腎臟病患者，以預(yù)防心衰、心血管死亡及腎功能惡化。達(dá)格列凈和恩格列凈也適用于2型糖尿病合并HFrEF患者。不推薦使用DPP-4抑制劑藥物來減少糖尿病合并心衰患者的心血管事件。GLP-1受體激動(dòng)劑可降低糖尿病患者的心梗、卒中和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，但可能不會(huì)降低心衰發(fā)生率。因此，不推薦使用GLP-1受體激動(dòng)劑來預(yù)防心衰事件。對(duì)照試驗(yàn)顯示，胰島素并未增加2型糖尿病、糖耐量受損或空腹血糖受損患者的心衰風(fēng)險(xiǎn)。如果心衰患者需要使用胰島素，建議監(jiān)測(cè)患者在治療開始后是否出現(xiàn)心衰惡化的表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，磺脲類藥物與較高的心衰事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，它們不是心衰患者的首選治療方法。噻唑烷二酮類（格列酮類）會(huì)導(dǎo)致鈉和水潴留，并增加心衰惡化和住院的風(fēng)險(xiǎn)，因此心衰患者禁用。

⑦心衰合并缺鐵：鐵缺乏可獨(dú)立于貧血而存在。慢性心衰患者中有55%伴鐵缺乏，急性心衰患者中有80%伴缺鐵。建議所有的心衰患者定期檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清特蛋白濃度和TSAT，來篩查貧血和鐵缺乏。發(fā)現(xiàn)貧血和/或缺鐵后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查以確定其原因。促紅細(xì)胞生成素刺激劑不適用于治療心衰貧血。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，靜脈注射羧基麥芽糖鐵是安全的，可改善HFrEF合并鐵缺乏患者的癥狀、運(yùn)動(dòng)能力和QOL，并改善臨床預(yù)后?？诜F劑不能有效補(bǔ)充鐵質(zhì)，也不能改善HFrEF合并鐵缺乏患者的運(yùn)動(dòng)能力，因此，不推薦將其用于治療心衰患者的鐵缺乏癥。

⑧心衰合并腎功能不全：患者開始使用RAAS抑制劑、ARNI或SGLT2抑制劑時(shí)，腎小球?yàn)V過壓降低，GFR降低，血清肌酐水平升高。不過這種變化通常是短暫的，腎功能的短暫下降不應(yīng)作為中斷藥物的理由。血清肌酐較基線增加＜50%只要低于266μmol/L（3mg/dL），或eGFR比基線降低＜10%只要超過25mL/min/1.73m2，是可以接受的。對(duì)于利尿劑治療，當(dāng)患者沒有充血時(shí)，急性心衰治療期間血清肌酐的小幅和短暫升高與較差的預(yù)后無關(guān)。與依那普利相比，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可以延緩腎功能下降。與安慰劑相比，SGLT2抑制劑可以延緩HFrEF合并CKD患者的腎功能下降。β受體阻滯劑可降低輕度（eGFR 45–59mL/min/1.73m2）和中度（eGFR 30–44mL/min/1.73m2）腎功能不全的HFrEF患者的死亡率；而關(guān)于重度（eGFR＜30mL/min/1.73m2）腎功能不全患者的證據(jù)有限。

⑨心衰合并慢性阻塞性肺疾?。?0%的心衰患者合并COPD。由于癥狀和體征的重疊，可能難以區(qū)分心衰和COPD。推薦使用肺活量測(cè)定法進(jìn)行肺功能檢測(cè)作為首選診斷工具，并應(yīng)考慮用于疑似COPD的患者。COPD患者對(duì)心衰治療通常具有良好的耐受性。GOLD和GINA指南均認(rèn)為，盡管β受體阻滯劑可能會(huì)導(dǎo)致患者的肺功能下降，但在COPD和哮喘中均不是禁忌。GINA指出，考慮到相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和獲益，不應(yīng)將哮喘視為心臟選擇性β受體阻滯劑（比索洛爾、琥珀酸美托洛爾或奈比洛爾）的絕對(duì)禁忌證。使用心臟選擇性β受體阻滯劑時(shí)，應(yīng)從低劑量開始，并密切監(jiān)測(cè)氣道阻塞的征象，如喘息、氣短、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。盡管未在心衰患者中進(jìn)行評(píng)估，但吸入性皮質(zhì)類固醇和β腎上腺素能激動(dòng)劑似乎不會(huì)增加高?；颊叩男难苁录ㄐ乃?。此外，優(yōu)化COPD管理可以改善心臟功能。

⑩心衰合并甲狀腺疾病：建議所有的心衰患者進(jìn)行甲狀腺功能評(píng)估，因?yàn)榧诇p和甲亢都可能導(dǎo)致或者誘發(fā)心衰。甲狀腺疾病的治療應(yīng)遵循內(nèi)分泌指南。沒有隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估甲狀腺替代治療對(duì)亞臨床甲減的療效，但普遍認(rèn)為應(yīng)在TSH＞10mIU/L時(shí)予以糾正，尤其是對(duì)于＜70歲的患者。

?心衰合并痛風(fēng)和關(guān)節(jié)炎：在慢性心衰患者中，高尿酸血癥的患病率高達(dá)50%。推薦別嘌呤醇作為無禁忌證心衰患者的首選降尿酸藥物。沒有證據(jù)表明降尿酸治療對(duì)心衰患者的左心室功能、癥狀或結(jié)局有負(fù)面影響。關(guān)于急性痛風(fēng)發(fā)作的治療，非甾體類抗炎藥（NSAID）會(huì)惡化腎功能并導(dǎo)致急性心衰失代償。應(yīng)首選秋水仙堿，因?yàn)樗母弊饔幂^小。秋水仙堿也應(yīng)謹(jǐn)慎用于嚴(yán)重腎功能不全的患者，并且禁用于透析患者。對(duì)于關(guān)節(jié)炎患者，NSAID是相對(duì)禁忌的，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致心衰患者出現(xiàn)急性代償失調(diào)。用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的疾病緩解藥物在心衰中的安全性尚未確定。

?心衰合并高脂血癥：根據(jù)目前的證據(jù)，不推薦在沒有其他使用指征（例如CAD）的心衰患者中常規(guī)使用他汀類藥物。已經(jīng)接受過他汀類藥物治療的心衰患者無需停用他汀類藥物。

?心衰合并勃起功能障礙：利尿劑和β受體阻滯劑等心血管藥物與勃起功能障礙有關(guān)。對(duì)于勃起功能障礙的治療，5型磷酸二酯酶抑制劑對(duì)代償性心衰患者通常是安全有效的。5型磷酸二酯酶抑制劑不應(yīng)用于接受硝酸鹽類藥物治療的患者，且不應(yīng)在服用西地那非或伐地那非24小時(shí)內(nèi)或服用他達(dá)拉非后48小時(shí)內(nèi)服用硝酸鹽類藥物。