脂質(zhì)蓄積指數(shù)與吸煙、失眠對(duì)高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的影響

李志棟，侯海生，王 碩，于淑華

(秦皇島軍工醫(yī)院1.心內(nèi)二科；2.急診科；3.體檢科；4.心內(nèi)一科，河北 秦皇島 066000)

我國高血壓患病率逐年上升，且呈年輕化趨勢，是導(dǎo)致心血管疾病(Cardiovascular diseases,CVD)的重要危險(xiǎn)因素，而后者已成為我國致死致殘的首要原因[1]。2013年，高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已占衛(wèi)生總費(fèi)用的6.61%[2]。高血壓的危險(xiǎn)因素眾多，如高鹽低鉀飲食[3]、肥胖、吸煙、過量飲酒、精神因素等。Dochi等[4]對(duì)8 251名日本男性工人14年的隨訪研究，調(diào)整了相關(guān)危險(xiǎn)因素后，發(fā)現(xiàn)吸煙對(duì)高血壓的風(fēng)險(xiǎn)為1.13。Halperin等[5]對(duì)13 529名男醫(yī)生14.5年隨訪研究顯示，與從不吸煙者相比，過去吸煙者和現(xiàn)在吸煙者發(fā)生高血壓的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別為1.08和1.15。而在一項(xiàng)拉美人群的研究中，發(fā)現(xiàn)失眠與高血壓發(fā)生率相關(guān)OR(95%CI)為1.37(1.11,1.69)[6]。俄國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)失眠是高血壓的危險(xiǎn)因素，可能與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激、交感-腎上腺和下丘腦-垂體-腎上腺的活動(dòng)增加，以及伴隨的焦慮癥的頻繁出現(xiàn)有關(guān)[7]。Kahn[8]于2005年利用美國營養(yǎng)調(diào)查資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示結(jié)合腰圍(Waist circumference,WC)以及脂質(zhì)蓄積指數(shù)(Lipid accumulation product,LAP)能較準(zhǔn)確的反應(yīng)人體脂質(zhì)蓄積程度和內(nèi)臟脂肪含量，而且在預(yù)測CVD、代謝綜合征方面優(yōu)于WC、BMI等傳統(tǒng)指標(biāo)。

本研究首次通過對(duì)秦皇島地區(qū)高血壓患者的病例對(duì)照研究，分析LAP與吸煙、失眠以及LAP與其相加交互作用對(duì)高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 應(yīng)用梅斯醫(yī)學(xué)軟件設(shè)定非匹配的病例對(duì)照研究測算大致樣本量約672例，采用單純隨機(jī)抽樣方法，從2018年1月到2020年5月于秦皇島軍工醫(yī)院心內(nèi)科住院的患者中，每周選取一定數(shù)量的病例，共1 129例。有高血壓病史及新診斷高血壓者為高血壓組共729例，無高血壓病史以及在院期間血壓正常者400例歸為對(duì)照組。本研究得到秦皇島軍工醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往明確的原發(fā)性高血壓病史、既往無高血壓病史但入院后非同日3次以上測量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。排除繼發(fā)性高血壓、伴發(fā)急性腦血管病、急性心肌梗死及嚴(yán)重的心律失常、心衰、肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 采集基線資料及研究方法 所有入選對(duì)象均測量身高、體重、WC、血脂等相關(guān)指標(biāo)，計(jì)算LAP，并搜集吸煙、飲酒、失眠等危險(xiǎn)因素資料。將LAP按四分位數(shù)分組為Q1、Q2、Q3、Q4，計(jì)算組間相關(guān)指標(biāo)的差異，通過二元Logistic回歸探討LAP與高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。應(yīng)用ROC分析LAP、BMI預(yù)測高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。應(yīng)用RERI、AP、SI來評(píng)價(jià)高LAP與吸煙、失眠交互作用對(duì)高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1.3 相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國高血壓防治指南2018》[9],非同日3次以上收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥ 90 mmHg確定為高血壓。吸煙者定義為既往至少吸過100支卷煙或100克煙葉者，每天至少吸1支煙且持續(xù)半年以上。失眠定義為依據(jù)中國成人失眠診斷與治療指南[10]，失眠表現(xiàn)為入睡困難(入睡時(shí)間超過30 min)、易醒(整夜覺醒次數(shù)≥ 2次)、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少(通常少于6 h)，同時(shí)伴有日間功能障礙。計(jì)算LAP[8]方法：男性LAP=[WC (cm)-65]×TG (mmol/L)，女性LAP=[WC (cm)-58]×TG (mmol/L)。

2 結(jié)果

2.1 兩組間臨床資料比較 高血壓組患者年齡、BMI、WC、LAP、TG、吸煙及失眠者所占比均高于對(duì)照組，HDLC則低于對(duì)照組(P<0.05)，而男性、TC、LDLC、飲酒者比例在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

表1 兩組間臨床特征的比較

2.2 不同LAP分組間研究對(duì)象特征的比較 根據(jù)LAP四分位數(shù)將全部病例分組為Q1、Q2、Q3、Q4，其中年齡、BMI、WC、TG、TC、LDLC、HDLC、男性、高血壓患病比例在組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。從Q1～Q4組，BMI、WC、TG、TC、LDLC及高血壓現(xiàn)患率逐漸增加，HDLC則逐漸降低(見表2)。

表2 LAP四分位數(shù)組間臨床資料的比較

2.3 Logistic回歸分析LAP與高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性 以第1四分位數(shù)組Q1為參照，建立二分類 Logistic回歸分析模型，Q2～Q4組原始OR值與校正了年齡、BMI、吸煙、飲酒、失眠后的OR值均逐漸升高，校正后Q4組高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)是Q1組的2.664倍，OR(95%CI)為2.664(1.788,3.970) (見表3)。

表3 LAP各四分位數(shù)組高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)

2.4 ROC曲線分析 應(yīng)用ROC曲線評(píng)估LAP、BMI對(duì)高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值。以LAP為自變量，病人是否高血壓為因變量，繪制以真陽性率(敏感度)為縱坐標(biāo)，假陽性率(1-特異度)為橫坐標(biāo)的ROC曲線，以明確LAP預(yù)測高血壓最佳的診斷界限值。結(jié)果顯示：LAP預(yù)測高血壓的ROC曲線下面積為0.653，95%CI為(0.619,0.687)，提示其預(yù)測高血壓患病的準(zhǔn)確性可能較為一般。LAP篩檢高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的切點(diǎn)為39.19，診斷高血壓的敏感度為79.7%，特異度為48.0%。而BMI預(yù)測高血壓的ROC曲線下面積為0.619，95%CI為(0.585,0.653)，BMI預(yù)測高血壓發(fā)病的合適切點(diǎn)為25.61，診斷高血壓的敏感度為53.9%，特異度為65.0%。顯然，BMI的敏感性較低，且ROC下面積亦小于LAP(見圖1、表4)。

圖1 LAP BMI預(yù)測高血壓患病的ROC曲線

表4 不同肥胖指數(shù)預(yù)測高血壓的參數(shù)特征

2.5 高LAP與吸煙、失眠以及LAP與其交互作用對(duì)高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的影響 高LAP、吸煙、高LAP伴有吸煙、高LAP伴有失眠均增加高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)，而單純失眠未發(fā)現(xiàn)增加高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)，其中高LAP與吸煙共存的患者高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)是低LAP、不吸煙者的2.914倍，校正年齡、BMI、飲酒、失眠后OR(95%CI)為3.036 (1.984,4.644)，但高LAP和吸煙對(duì)高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)無相加交互作用，RERI(95%CI)為-0.494 (-1.873,0.884)，AP(95%CI)為-0.163 (-0.654,0.328)，SI(95%CI)為0.805 (0.436,1.486)。而高LAP與失眠共存組高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)是低LAP、不失眠組的3.754倍，校正年齡、BMI、飲酒、吸煙后，OR(95%CI)為3.104(1.865,5.165)，且高LAP和失眠對(duì)高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)亦無相加交互作用，RERI(95%CI)為0.933(-0.653,2.519)，AP(95%CI)為0.301(-0.092,0.693)，SI(95%CI)為1.797(0.717,4.498)(見表5)。

表5 LAP與吸煙、失眠對(duì)于高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的交互作用

3 討論

Demirbas等[13]研究顯示，內(nèi)臟脂肪百分比增加一個(gè)單位會(huì)導(dǎo)致心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)增加77.9%，故腹型肥胖患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯高于外周型肥胖。BMI主要反應(yīng)人體超重程度，不能區(qū)分脂肪和肌肉組織，所以預(yù)測肥胖、心血管風(fēng)險(xiǎn)有一定局限性，而LAP因可更好的反映內(nèi)臟脂肪蓄積程度，故可彌補(bǔ)上述缺陷[8,14]。既往LAP與高血壓的關(guān)系，在成人、青少年中均得到了驗(yàn)證[15-16]。且高加索人群[17]、北美人群[18]也發(fā)現(xiàn)了LAP對(duì)于CVD患病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測作用。吸煙被公認(rèn)為高血壓的危險(xiǎn)因素，而戒煙則可降低高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)[19]。在拉丁美洲人群中發(fā)現(xiàn)，5包每年的吸煙量增加高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)30%[20]。二手煙與主動(dòng)吸煙對(duì)心血管的危害是一樣的,且可能是慢性高血壓的一個(gè)危險(xiǎn)因素[21]。然而，目前的研究結(jié)論未達(dá)成一致。在一個(gè)長達(dá)22年的隊(duì)列研究中，吸煙僅是體重正常的女性和中年人群高血壓發(fā)病的預(yù)測因子，而在超重和肥胖者以及年輕和老年人群中則未得到證實(shí)[22]。失眠亦是近年來研究熱點(diǎn)，美國一項(xiàng)18 123名50歲以上人群的隊(duì)列研究提示，具有更多的失眠癥狀是所有年齡組高血壓的顯著預(yù)測因子[23]?？偹邥r(shí)間減少的失眠患者更容易患高血壓[24]。更有研究表明，睡眠時(shí)間<6 h的失眠患者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加了3.59倍[25]。亦有不同結(jié)論，失眠與高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)之間未發(fā)現(xiàn)顯著的正相關(guān)[26]。目前，LAP與其他危險(xiǎn)因素的交互作用研究很少，僅在男性中觀察到LAP與吸煙之間的顯著交互作用(RERI:1.32,95%CI:0.15，2.75;AP:0.40,95%CI:0.14，0.73)[27]，且未在其他人群中得到驗(yàn)證。

本研究首次采用較大樣本非匹配的病例對(duì)照研究探討LAP與吸煙、失眠以及LAP與其交互作用對(duì)高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的影響，全部取自住院患者，其中高血壓組729例，非高血壓組400例，研究發(fā)現(xiàn)LAP等指標(biāo)在兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與既往研究一致。將LAP按四分位數(shù)分組，發(fā)現(xiàn)隨著LAP的增加，從Q1～Q4組，高血壓的患病率逐漸增加，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以第一四分位數(shù)組為參照，可見從第二至第四分位數(shù)組的OR值逐漸增加。LAP的ROC曲線下面積為0.653，切點(diǎn)為39.19，敏感度為79.7%，特異度為48.0%。BMI曲線下面積為0.619，切點(diǎn)為25.61，敏感度為53.9%，特異度為65.0%。LAP對(duì)于高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值要高于BMI，敏感度較強(qiáng)，這與以往的研究結(jié)果較一致，但是切點(diǎn)值較以往研究偏高，可能與入選群體來自住院患者有關(guān)，而既往大型研究則多取自社區(qū)人群。在交互作用分析中，因?qū)τ诟?、低LAP尚無明確定論，本研究中以第三、四分位數(shù)組為高LAP，第一、二分位數(shù)組為低LAP組，通過計(jì)算發(fā)現(xiàn)，以低LAP、不吸煙為參照，單純吸煙或高LAP均增加了高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)，高LAP并同時(shí)吸煙組的OR更是達(dá)到了3.036。以低LAP、不失眠為參照組，單純高LAP增加了高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)，而單純失眠則未發(fā)現(xiàn)此影響，與既往研究不一致，可能是樣本量偏小所致，而高LAP合并失眠組則顯著增加了高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)，OR達(dá)到了3.104。但是未發(fā)現(xiàn)高LAP與吸煙、高LAP與失眠對(duì)于高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)的相加交互作用。

另外亦有不同的研究結(jié)果，一項(xiàng)伊朗人群的前瞻性研究未發(fā)現(xiàn)LAP有心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測價(jià)值[28]。導(dǎo)致不同的研究結(jié)果可能原因有地域、人種的影響，分組是否遵循隨機(jī)化，調(diào)脂藥物對(duì)于TG的影響,樣本量的大小、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇的準(zhǔn)確性等。將來仍需進(jìn)行多中心、大樣本前瞻性研究來進(jìn)一步討論兩者及其他危險(xiǎn)因素之間的關(guān)聯(lián)。