左歸丸聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯治療腎虛痰濕型多囊卵巢綜合征不孕癥的臨床效果分析

勞斌章

（廣西欽州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，欽州 535000）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是育齡期女性常見的生殖內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率在6%～10%[1]，該病患者臨床表現(xiàn)各異，其中以雄激素過高、進行性月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、持續(xù)無排卵、不孕、肥胖、多毛痤瘡等為特點，并常伴胰島素抵抗、高脂血癥的代謝綜合征[2]，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量和遠(yuǎn)期健康。該病中醫(yī)無PCOS 名稱，可歸屬中醫(yī)學(xué)之“閉經(jīng)”、“月經(jīng)不調(diào)”、“不孕”、“癥瘕”等范疇[3]。育齡期PCOS患者除需改善癥狀外，最大訴求是恢復(fù)生育功能，但PCOS 中醫(yī)證型多雜且尚無統(tǒng)一辯證分型標(biāo)準(zhǔn)，其中腎虛痰濕型PCOS 不孕者高發(fā)[4-6]。本研究在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，通過補腎（左歸丸）祛痰（蒼附導(dǎo)痰湯）的中醫(yī)藥方治療腎虛痰濕型PCOS不孕患者，取得明顯的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取廣西欽州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2018年2～12月收治的120例腎虛痰濕型PCOS不孕患者。PCOS診斷準(zhǔn)采用2003年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會專家會議(鹿特丹會議)推薦的標(biāo)準(zhǔn)[7]。腎虛痰濕型PCOS 的辯證分型為主癥（患者月經(jīng)量少或者閉經(jīng)、淋漓不凈），次癥（腰酸乏力、畏寒便溏、肥胖及性欲減退等，且舌苔為苔白膩舌淡胖）；具備主癥全項與次癥1～2項可診斷為腎虛痰濕型PCOS[8-9]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）符合中醫(yī)與西醫(yī)定義的腎虛痰濕型PCOS患者；（2）無中西藥結(jié)合用藥禁忌者；（3）均有生育意愿;（4）男方精液檢查正常，婚后未進行避孕者；（5）具備隨訪條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他內(nèi)分泌疾病者；(2)生殖系統(tǒng)畸形或生理缺陷致不孕者；（3）3個月內(nèi)使用激素類藥物者；（4）合并其他嚴(yán)重軀體疾?。[瘤）者；（5）精神疾病及過敏體質(zhì)。按隨機數(shù)字法將其分為觀察組和對照組，每組60 例。兩組患者在年齡、不孕癥病程、體重指數(shù)（Ibm）方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較

表1 兩組基線資料比較

1.2 治療方法 對照組患者予降糖（二甲雙胍500 mg，3次/d）。調(diào)整激素水平（月經(jīng)周期或孕激素撤藥出血第5 天起，口服達(dá)英-35，德國先靈藥業(yè)，1 片/d，連續(xù)21 d，連用3 個月經(jīng)周期）等對癥治療；以及使用枸櫞酸氯米芬膠囊(克羅米芬，上海衡山藥業(yè))促排卵，具體方法為在月經(jīng)周期的第5 天給藥，每天口服1 次50 mg，服用周期為連續(xù)5 d。出現(xiàn)排卵則下個月經(jīng)周期繼續(xù)以每天1次口服50 mg，連服5 d；如未排卵，在下個月經(jīng)周期劑量增加至每天1 次口服100 mg，連服5 d。連續(xù)服用4 個月經(jīng)周期為1個療程。妊娠者在治療期間停止服藥。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用左歸丸和蒼附導(dǎo)痰湯，每天1 劑水煎400 mL，連續(xù)治療4 個月經(jīng)周期，即1 個療程，患者妊娠即停止用藥。左歸丸配方：熟地黃10 g、山藥10 g、枸杞10 g、山茱萸10 g、懷牛膝10 g、鹿角霜10 g、龜甲10 g、菟絲子20 g；蒼附導(dǎo)痰湯處方：15 g 茯苓、12 g 神曲，各10 g 的法半夏、香附、生姜、蒼術(shù)、陳皮，各6 g 的甘草和膽南星。從月經(jīng)周期第9 天開始對患者實行B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育，在卵泡發(fā)育成熟后以6 000～10 000 IU 的人絨毛膜促性激素（HCG）肌注誘發(fā)排卵，囑患者用藥后36～48 h內(nèi)同房。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察兩組患者治療前、后的激素水平。在月經(jīng)周期第3天空腹抽血4 mL，3 000 r/min離心10 min（離心半徑3 cm）取血清，采用全自動生化分析儀（羅氏E601 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑廠商：羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司）檢測血清睪酮（T）、雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）水平及LH 與FSH 比值（LH/FSH）。（2）隨訪1年，記錄排卵和妊娠情況。于月經(jīng)第9天開始陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵，3～4 d監(jiān)測1 次，卵泡直徑＞14 mm 時隔天監(jiān)測1 次，至直徑≥18 mm、優(yōu)勢卵泡消失視為排卵。于排卵后第8天抽血查HCG，或于3～4 周行陰道超聲檢查，觀察宮腔內(nèi)有胎囊及胎心搏動者即確定妊娠。（3）對比治療前、后子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)，陰道彩色多普勒彩超測量子宮內(nèi)膜厚度（Em）、子宮內(nèi)膜螺旋動脈搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。PI=[收縮期峰值血流速度（S）－舒張末期血流速度（D）/空間最大血流速度的時間均值(M)][11]。（4）克羅米芬抵抗情況，治療后如超聲檢測無卵泡發(fā)育，于月經(jīng)周期第21 天檢測血孕酮值，提示無排卵者認(rèn)定為對克羅米無反應(yīng)，下一周期克羅米芬劑量增加50 mg/d，直到最大劑量150 mg/d，仍無反應(yīng)者為克羅米芬抵抗[12]。（5）排卵后流產(chǎn)率。流產(chǎn)率=（排卵例數(shù)－妊娠例數(shù)）/排卵例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料如服從正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩組獨立t檢驗，組內(nèi)治療前、后采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher’s精確檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 激素水平比較 治療前對照組和觀察組患者T、E2、LH、FSH 及LH/FSH 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患T、E2、LH、FSH、LH/FSH 水平均較治療前顯著改善（均P＜0.05），且觀察組激素水平改善顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前、后激素水平比較

表2 兩組患者治療前、后激素水平比較

與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

2.2 子宮內(nèi)膜容受性改善情況 治療前兩組患者Em、PI、RI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者Em、PI、RI改善均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.01），且觀察組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療前、后子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較 ，n=60

表3 兩組患者治療前、后子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)比較 ，n=60

與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

2.3 排卵率和妊娠率比較 觀察組排卵率和妊娠率均顯著高于對照組（均P＜0.05）；兩組排卵后流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者排卵率、妊娠率及排卵后流產(chǎn)率比較 n(%)，n=60

2.4 克羅米芬抵抗情況 克羅米芬抵抗對照組7例（11.67%），觀察組5例（8.33%），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 治療前、后患者卵巢B超影像改變 觀察組患者治療前與治療后1年B超影像對比，見圖1。

圖1 治療前、后患者卵巢B超影像對比

3 討論

PCOS 患者多有不孕，中醫(yī)觀點認(rèn)為腎乃先天之本，腎陽虧虛，可致不孕；此外，腎虛亦可致痰濕，若腎陽虛，上不暖脾土，水液停聚生痰。日久痰瘀互結(jié)可形成癥瘕[3]。因而，腎虛痰濕的PCOS患者多發(fā)不孕。西醫(yī)對不孕的PCOS患者除糾正激素水平紊亂、減少胰島素抵抗等對癥治療外，關(guān)鍵在于使用克羅米芬促排卵。但克羅米芬影響子宮內(nèi)膜生長和宮頸黏液產(chǎn)生，雖能促排卵，但流產(chǎn)率高。鑒于此，本研究在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，針對性的使用左歸丸和蒼附導(dǎo)痰湯治療該病不孕癥患者。

左歸丸方中的熟地有滋腎益精之效果，枸杞能補腎益精、養(yǎng)肝明目，山藥補脾益陰、滋腎固精，菟絲子和牛膝益肝腎、強腰膝、健筋骨，山茱萸養(yǎng)肝滋腎、澀精斂汗，鹿角膠和龜版益精填髓，諸藥配伍嚴(yán)謹(jǐn)，相輔相成，共奏滋陰補腎，填精益髓之功[13]，其在中醫(yī)中已廣泛用于治療腎虛疾病[14]。而蒼附導(dǎo)痰湯由二陳湯演化而來，方中二陳湯燥濕化痰，健脾和胃，以絕生痰之源；蒼術(shù)燥濕健脾力強，膽南星燥濕化痰，與蒼術(shù)共同加強二陳湯祛濕化痰作用。香附能疏肝理氣，理氣行血；枳實苦辛，善破氣消積，化痰除痞，配合香附疏解肝郁，行氣導(dǎo)滯，通陽達(dá)郁，氣行則痰消；諸藥相合，燥濕除痰，行氣活血，使痰濕祛，氣血運行通暢[11]。

從治療效果來看，對照組采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的對癥及促排卵治療，患者排卵率達(dá)到65%，妊娠率也超過50%，體現(xiàn)出一定的治療效果，但排卵的患者中有8 例（21.1%）流產(chǎn)。觀察組患者的排卵率和妊娠率顯著高于對照組（P＜0.05），提示在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上使用左歸丸聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯更能改善腎虛痰濕型PCOS患者妊娠結(jié)局。兩組患者排卵后流產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示該療法未能改善克羅米芬的副作用；且兩組患者克羅米芬抵抗情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示該療法未能改善克羅米芬抵抗。至于中西醫(yī)聯(lián)合療法能改善該型PCOS 患者妊娠，且優(yōu)于單純西醫(yī)治療的原因，可能從患者激素水平改善，以及激素水平改善后能提高子宮內(nèi)膜容受性中得到體現(xiàn)，觀察組患者各項激素指標(biāo)改善均顯著優(yōu)于對照組，且子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。相關(guān)激素水平的紊亂是PCOS 患者不孕的重要機制之一，如PCOS 患者由于T 水平抑制排卵，而PCOS 不孕癥與腎虛相關(guān)證型存在更高的相關(guān)性[6]；PCOS患者雌激素水平（E2）低，無法形成正常月經(jīng)周期；LH高水平與FSH相對缺乏（LH/FSH比值高）可抑制進一步的原始卵泡募集等。據(jù)此推斷，該療法可通過改善患者相關(guān)激素水平，進而改善患者的妊娠結(jié)局。

總之，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，使用左歸丸聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯治療，能通過改善腎虛痰濕型PCOS 不孕癥患者患者相關(guān)激素水平及子宮內(nèi)膜容受性，進而改善其妊娠結(jié)局。但本研究中納入的樣本例數(shù)少，且僅局限于地方，PCOS 不孕癥的證型未能有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，后期妊娠結(jié)局如分娩兒身體狀況等未能隨訪等。后續(xù)研究還須多中心研究中驗證其療效和安全性。