懸吊推拿運(yùn)動(dòng)治療頸型頸椎病的短期效應(yīng)

李建飛，趙 紅，陳 前，李 麗，張德旗

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250355；2 濟(jì)南護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東濟(jì)南 250102；3 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250001

頸椎病是全球十大頑癥之一，有研究發(fā)現(xiàn)67%的人會(huì)在一生中經(jīng)歷頸型頸椎?。╪eck type cervical spondylopathy，NTCS）［1-2］。大多數(shù)頸部疼痛的人會(huì)因此影響日常生活，但很少選擇積極恰當(dāng)?shù)闹委?，因此隨時(shí)間推移病情惡化。懸吊推拿運(yùn)動(dòng)技術(shù)是根據(jù)神經(jīng)肌肉反饋重建機(jī)制，通過(guò)Redcord 懸吊系統(tǒng)建立不穩(wěn)定狀態(tài)，將中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法和懸吊運(yùn)動(dòng)療法（sling exercise therpy，SET）相結(jié)合，是一種高效訓(xùn)練肌肉的治療技術(shù)［3］。目前對(duì)于頸型頸椎病的研究多觀察長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)治療的總療效，而短時(shí)間的時(shí)效性研究則成為盲點(diǎn)。時(shí)效性是探討治療的效應(yīng)隨時(shí)間而發(fā)生的變化，其首要表現(xiàn)為短期效應(yīng)研究［4］。肌電生物反饋儀可通過(guò)表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）的變化實(shí)時(shí)反映神經(jīng)支配下肌肉活動(dòng)情況［5］，因此該研究基于表面肌電圖探究懸吊推拿運(yùn)動(dòng)技術(shù)對(duì)頸型頸椎病患者的疼痛、頸椎功能障礙以及提高斜方肌上束表面肌電的短期影響。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)（2018）》［6］中頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60 歲，男女不限；③病程＞3 d且＜2 年；④治療前1個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)其他治療，治療期間同意不接受其他治療；⑤自愿簽訂知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；②先天頸椎生理曲度異常者；③外傷且伴有骨折者；④合并有嚴(yán)重的心、腦血管及肝臟、腎臟等重要臟器疾病者；⑤妊娠婦女、精神異常者；⑥有神經(jīng)根癥狀者；⑦有腰背肌勞損、腰部肌筋膜炎者。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 未完成治療或評(píng)估中途退出者。

1.2 一般資料

選擇2019 年11 月至2020 年12 月山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的頸型頸椎病患者93 例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為推拿組、懸吊運(yùn)動(dòng)組和懸吊推拿組各31 例。治療前3 組麥吉爾疼痛量表（McGill Pain Questionnaire，MPQ）、頸椎功能障礙指數(shù)量表（Neck Disability Index，NDI）和斜方肌上束的中值頻率（median frequency，MF）經(jīng)兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data in three groups（）

表1 3組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data in three groups（）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 推拿組 依據(jù)嚴(yán)雋陶主編的《推拿學(xué)》［7］制定治療方案：患者取坐位，放松患者頸部、肩部及上背部的肌群；然后拿揉頸項(xiàng)緊張痙攣處，用拇指按揉彈撥頸部結(jié)節(jié)痛點(diǎn)，反復(fù)3～5 遍，再用拇指點(diǎn)按天柱、風(fēng)池、風(fēng)府、頸夾脊、大椎等穴位，每穴約1 min；用掌揉法輕揉頸肩背部肌肉，然后施以頸椎斜扳法，并在終末位置牽伸5 s，反復(fù)3～5 次。30 min/次，1次/d，5 d/周，共治療1周。

2.1.2 懸吊運(yùn)動(dòng)組 弱鏈接測(cè)試：仰臥位下將檢測(cè)者枕部、胸部、髂骨處懸吊，膝關(guān)節(jié)下放置一滾筒放松腰部肌肉，患者上半身伸直并懸空；令被檢查者仰臥位，做頭頸部左右旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈運(yùn)動(dòng)，若出現(xiàn)動(dòng)作不對(duì)稱、產(chǎn)生疼痛或無(wú)法完成動(dòng)作，表明該動(dòng)作肌群為患者的弱鏈接［8］。訓(xùn)練由靜態(tài)閉鏈運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換為閉鏈運(yùn)動(dòng)結(jié)合開鏈運(yùn)動(dòng)，階梯式逐漸增加負(fù)荷或持續(xù)時(shí)間。訓(xùn)練根據(jù)弱鏈接測(cè)試對(duì)患者核心穩(wěn)定性肌群實(shí)施特異性姿勢(shì)訓(xùn)練，開啟震動(dòng)器，頻率為30 Hz［9］，通過(guò)節(jié)律性的抖動(dòng)來(lái)激活患者肌梭。可使患者下頜內(nèi)收，胸段與頭頸部處于同一水平線，做閉鏈頭頸部搭橋運(yùn)動(dòng)，保持此姿勢(shì)直到患者感到疲勞?；颊吖δ芨纳坪?，可解除懸吊繩輔助，做主動(dòng)開鏈運(yùn)動(dòng)，組間休息15～30 s。30 min/次，1 次/d，5 d/周，共治療1周。

2.1.3 懸吊推拿組 撤除胸椎和骨盆處懸吊帶，保留頭部及雙上肢處吊帶，使患者可做開鏈運(yùn)動(dòng)。治療師用推法和拿法放松頸部斜方肌、胸鎖乳突肌、頸夾肌及其起止點(diǎn)，重點(diǎn)放松緊張肌肉。用點(diǎn)按法刺激風(fēng)池、肩井、大椎等足少陽(yáng)膽經(jīng)及督脈穴位。彈撥肌肉深層條索狀硬結(jié)及激痛點(diǎn)，如果發(fā)現(xiàn)壓力點(diǎn)疼痛，則保持恒定壓力直至釋放，每處操作5～10次，頻率約30 次/min；最后進(jìn)行頸部牽伸?；颊哳i部肌肉放松后進(jìn)行懸吊運(yùn)動(dòng)，治療同懸吊運(yùn)動(dòng)組，當(dāng)患者感到疲勞后再次放松肌肉，多次反復(fù)，最后手法放松。30 min/次，1次/d，5 d/周，共治療1周。

2.2 評(píng)定方法

3 組均于治療前后檢測(cè)MPQ 評(píng)分、NDI 評(píng)分和斜方肌上束的MF值，評(píng)估由2名有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

2.2.1 MPQ 評(píng)分 簡(jiǎn)式麥吉爾疼痛量表從多維角度反映患者的疼痛水平和主觀情緒，不僅可以反映患者疼痛的強(qiáng)度，還可以反映疼痛的性質(zhì)，以及疼痛對(duì)患者情緒和生活質(zhì)量的影響，總分越高預(yù)示著疼痛越嚴(yán)重［10］。

2.2.2 NDI 評(píng)分 NDI 評(píng)分能夠反映頸椎病變對(duì)于身體功能的干擾情況，反映機(jī)體在日常生活中的能力受限程度，綜合評(píng)價(jià)頸椎病對(duì)患者生活、工作等的影響［11］。

2.2.3 表面肌電 本研究應(yīng)用上海諾誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的肌電生物反饋儀MyoNet-COW，統(tǒng)計(jì)頻域指標(biāo)的MF。檢測(cè)環(huán)境溫度維持在23～25 ℃，濕度控制在45%～50%，測(cè)試前充分放松休息5 min，治療后休息10 min。正坐位下暴露斜方肌上束，刮毛、消毒脫脂后兩側(cè)各貼兩電極片于C7棘突和肩峰連線的中點(diǎn)、橫向1 cm 肌腹處，兩電極片中心間距為2 cm，平行于脊柱，參考電極貼在外側(cè)5 cm 左右?；颊咴诖俗畲蟮乳L(zhǎng)收縮狀態(tài)下維持到患者感到輕微疲勞，分別于治療前、后測(cè)試表面肌電值，通過(guò)自帶的軟件進(jìn)行“頻率/疲勞度”分析。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2017 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 22.0 版軟件分析治療前后3 組的MPQ 評(píng)分、NDI 評(píng)分和MF 值，計(jì)量資料以（）表示，正態(tài)性檢驗(yàn)采用S-W檢驗(yàn)；MPQ 評(píng)分和NDI 評(píng)分與MF 值的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析，以P＜0.05 為兩者呈相關(guān)性；采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行組間組內(nèi)比較，當(dāng)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，各組間比較采用LSD-t進(jìn)行，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療后3組患者均無(wú)剔除和脫落。

3.1 3組治療前后MPQ評(píng)分比較

治療后3 組疼痛值均較治療前降低（P＜0.05）；懸吊推拿組較推拿組和懸吊運(yùn)動(dòng)組下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；推拿組與懸吊運(yùn)動(dòng)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后MPQ評(píng)分比較（）分Table 2 Comparison of MPQ scores in three groups before and after treatment（）Scores

表2 3組治療前后MPQ評(píng)分比較（）分Table 2 Comparison of MPQ scores in three groups before and after treatment（）Scores

注：與懸吊推拿組比較，1）P＜0.05。Notes:Compared with the sling exercise combined with massage group,1)P＜0.05.

3.2 3組治療前后NDI評(píng)分比較

治療后3 組NDI 評(píng)分均改善（P＜0.05），懸吊推拿組較推拿組和懸吊運(yùn)動(dòng)組功能障礙恢復(fù)更顯著（P＜0.05），推拿組與懸吊運(yùn)動(dòng)組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后NDI評(píng)分比較（）分Table 3 Comparison of NDI scores in three groups before and after treatment（）Scores

表3 3組治療前后NDI評(píng)分比較（）分Table 3 Comparison of NDI scores in three groups before and after treatment（）Scores

注：與懸吊推拿組比較，1）P＜0.05。Notes:Compared with the sling exercise combined with massage group,1)P＜0.05.

3.3 3組治療前后MF值比較

多數(shù)患者治療前左側(cè)MF 值較右側(cè)高，治療后3組MF 值均上升（P＜0.05）；治療后經(jīng)過(guò)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，懸吊推拿組分別與推拿組和懸吊運(yùn)動(dòng)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 3組治療前后MF值比較（）HzTable 4 Comparison of MF value in three groups before and after treatment（）Hz

表4 3組治療前后MF值比較（）HzTable 4 Comparison of MF value in three groups before and after treatment（）Hz

注：與懸吊推拿組比較，1）P＜0.05。Notes:Compared with the sling exercise combined with massage group,1)P＜0.05.

3.4 相關(guān)性分析

對(duì)3組患者治療前后MPQ評(píng)分和NDI評(píng)分的差值與MF 的差值進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)。MPQ 評(píng)分與MF值（左側(cè)r＝-0.626，P＜0.05；右側(cè)r＝-0.695，P＜0.05），NDI 評(píng)分與MF 值（左側(cè)r＝-0.692，P＜0.05；右側(cè)r＝-0.491，P＜0.05）。發(fā)現(xiàn)MPQ 評(píng)分隨MF 值的降低而增高，呈負(fù)相關(guān)；NDI 評(píng)分隨MF 值的增高而降低，也呈負(fù)相關(guān)。

4 討論

頸部是人體活動(dòng)較為頻繁的部位，主要覆蓋耐力差的薄弱肌肉［5］，疲勞會(huì)使頸部肌肉和周圍組織持續(xù)受到負(fù)荷壓力，動(dòng)靜力失衡［12］；長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷疲勞會(huì)引起韌帶纖維化、神經(jīng)敏化，導(dǎo)致感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙［13］，因此多種因素的綜合作用是導(dǎo)致頸型頸椎病的主要病理機(jī)制。以往對(duì)于頸型頸椎病的療效觀察以患者長(zhǎng)時(shí)間治療的主觀感受為主，缺乏局部肌肉疲勞緩解后短期效應(yīng)的直接客觀指標(biāo)。肌肉動(dòng)作電位產(chǎn)生的電活動(dòng)可通過(guò)插入式針電極或表面電極片測(cè)量，由于表面肌電具有非侵入、實(shí)時(shí)性的特點(diǎn)，所以臨床和體育廣泛運(yùn)用sEMG 來(lái)反映肌電情況［14］。頻域分析是sEMG 的主要分析方法之一，受皮下脂肪厚度和肢體尺寸影響小，會(huì)隨著疲勞程度的增加而減?。?5］。頻域分析的MF 是放電頻率的中間值，主要反映受檢者肌肉靜止肌電活動(dòng)強(qiáng)度，刻畫頻譜特征的變化更可靠［16］。因此該研究應(yīng)用表面肌電的MF 值可以直觀、及時(shí)地反映頸型頸椎病治療后的短期效應(yīng)，有助于治療師及時(shí)調(diào)整治療方案，患者及時(shí)了解自身恢復(fù)情況，幫助患者解除疑慮與恐慌。

頸型頸椎病患者與健康組MF 值比較，斜方肌上束表面肌電值較低，這與之前的研究結(jié)果一致［17］；進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)斜方肌上束的MF 值與MPQ 評(píng)分和NDI評(píng)分成反比，且初次測(cè)量顯示左右兩側(cè)表面MF 值差異大，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者右側(cè)初始數(shù)值低，治療后右側(cè)上升速度快，表明頸部?jī)蓚?cè)斜方肌的疲勞存在不均衡性，右側(cè)肌肉產(chǎn)生的疲勞程度更高，右側(cè)肌肉的激活潛力較強(qiáng)，這可能與大多數(shù)患者為右利手有關(guān)。斜方肌是頸肩部最重要的穩(wěn)定器之一，其特征是快縮肌纖維的比例相對(duì)較高，直徑大、力量強(qiáng)，但線粒體數(shù)量少、耐力差［15］。在斜方肌受到持續(xù)壓力的過(guò)程中，血流減慢，局部缺氧，糖酵解能量系統(tǒng)使肌肉代謝性酸化導(dǎo)致肌細(xì)胞內(nèi)酸度增加，纖維受損，肌鈣蛋白攣縮脫出膜內(nèi)，使膜內(nèi)外無(wú)法產(chǎn)生電流差，導(dǎo)致肌電從源頭減少［18］；同時(shí)較低的pH 會(huì)抑制乙酰膽堿酯酶，使運(yùn)動(dòng)終板釋放出大量的乙酰膽堿，肌肉纖維持續(xù)去極化使肌節(jié)收縮，攣縮時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致動(dòng)作電位傳導(dǎo)速率下降［19］，肌肉電活動(dòng)被逐漸削弱，二者共同導(dǎo)致表面肌電值降低。當(dāng)疲勞繼續(xù)發(fā)展，肌肉持續(xù)緊張，局部組織會(huì)釋放出大量的緩激肽和P 物質(zhì)等刺激神經(jīng)末梢，引發(fā)局部疼痛的產(chǎn)生［20］，進(jìn)而疼痛導(dǎo)致頸椎活動(dòng)障礙。因此隨著MPQ 評(píng)分和NDI 評(píng)分越高，MF 值越低，成反比關(guān)系。而頸部疼痛和功能障礙會(huì)加劇頸部疲勞和緊張，繼續(xù)降低MF 值，如此循環(huán)往復(fù)繼續(xù)發(fā)展還會(huì)衍生其他與頸椎有關(guān)的疾病如失眠、抑郁等［21］，對(duì)患者的心理造成巨大的影響，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。

從治療前后MPQ 評(píng)分、NDI 評(píng)分和MF 值的短期療效中發(fā)現(xiàn)，懸吊推拿組顯著優(yōu)于單純懸吊運(yùn)動(dòng)組和單純推拿組，而懸吊運(yùn)動(dòng)組和推拿組在短期治療后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。當(dāng)接受懸吊推拿運(yùn)動(dòng)治療后MF 值升高顯著，反映了募集的動(dòng)作電位數(shù)量增加，說(shuō)明傳統(tǒng)推拿與現(xiàn)代懸吊運(yùn)動(dòng)療法的結(jié)合對(duì)于頸型頸椎病的治療可以得到更好的短期療效。當(dāng)醫(yī)師注重治療的短期療效時(shí)，有利于幫助患者在有效時(shí)間內(nèi)緩解疼痛，恢復(fù)血液循環(huán)，極大地降低神經(jīng)敏化及功能障礙；也可以降低疼痛及功能障礙對(duì)患者情緒的影響。

對(duì)頸部肌肉進(jìn)行彈撥、點(diǎn)按等推拿手法治療，對(duì)受刺激區(qū)域皮膚和肌肉血流量的管理有短期影響，可以增加副交感神經(jīng)活動(dòng)使周圍神經(jīng)敏化正常，改善頸椎本體感覺(jué)功能等［19］；也可以通過(guò)突觸前抑制使達(dá)到意識(shí)水平的疼痛信號(hào)減弱或消失，增強(qiáng)壓力痛閾值，緩解疼痛信號(hào)［22］。靜態(tài)牽伸手法為縮短的肌肉節(jié)和收縮的細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)提供了機(jī)械的局部拉伸，會(huì)通過(guò)減少肌球蛋白絲和肌動(dòng)蛋白之間的重疊降低肌肉的垂直高度，延長(zhǎng)肌節(jié)和平行彈性組件，使肌肉柔韌性增加，有助于放松肌肉［23］。因此對(duì)患者給予傳統(tǒng)推拿手法治療有助于改善本體感覺(jué)、緩解疼痛、促進(jìn)肌肉結(jié)構(gòu)重新排列。

該研究所應(yīng)用的懸吊運(yùn)動(dòng)技術(shù)是基于神經(jīng)肌肉激活（neuromuscular activation，Neurac）原理檢測(cè)患者肌肉骨骼系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練增強(qiáng)大腦本體感覺(jué)和軀體對(duì)身體的控制能力。彈性懸吊繩可以提供外力，使患者在減重狀態(tài)下達(dá)到最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，同時(shí)重力改變了以往作用在各關(guān)節(jié)上的方式，大腦重新整合運(yùn)動(dòng)感覺(jué)輸入建立正常的神經(jīng)控制模式和運(yùn)動(dòng)模式［9］。靜態(tài)搭橋等閉鏈運(yùn)動(dòng)對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性要求高，會(huì)激活關(guān)節(jié)周圍的拮抗肌和增效劑，進(jìn)而不自主地激活頸椎穩(wěn)定器，以增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性而不會(huì)引起疼痛和不適［3］。將振動(dòng)器施加到懸吊繩上可以刺激肌梭，使毛細(xì)血管開放增多，改善頸部肌肉缺血和營(yíng)養(yǎng)狀況，此外肌肉紡錘體接受來(lái)自肌腱上的振動(dòng)可能會(huì)修改傷害性神經(jīng)輸入，使疼痛的抑制機(jī)制增加［24］。懸吊推拿運(yùn)動(dòng)技術(shù)使二者結(jié)合，經(jīng)過(guò)推拿手法可以使活性疼痛點(diǎn)的生化環(huán)境恢復(fù)正常，促進(jìn)受傷組織的自愈，迅速緩解患者疼痛；進(jìn)而懸吊運(yùn)動(dòng)使弱鏈接被激活，從根本上恢復(fù)肌肉活性，加強(qiáng)肌肉力量，改善功能障礙；兩者共同作用可以提高肌肉的興奮性，運(yùn)動(dòng)單位激活速度提高，放電頻率增多，乙酰膽堿酯酶被重新激活，肌肉緊張改善，電阻降低，募集速率和同步化水平提高，從而表面肌電值升高，疲勞改善［13］。

綜上所述，懸吊推拿運(yùn)動(dòng)技術(shù)能激活頸部肌肉，提高表面肌電值，減輕頸型頸椎病患者疼痛，改善功能障礙，增強(qiáng)頸椎周圍肌群的肌力和耐疲勞能力，其短期療效優(yōu)于單純推拿和單純懸吊運(yùn)動(dòng)，值得臨床推廣。但本研究仍有局限性，該研究主要以中青年為主，研究結(jié)果面向老年人會(huì)有一定局限性。其次，深層肌肉的活性因子含量未能檢測(cè)，這是以后可以深入研究的方向。