MDT教學方法在本科生類風濕關(guān)節(jié)炎臨床教學中的應(yīng)用

黃曉文 劉久翔

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）骨科，江蘇 南京210029）

類風濕關(guān)節(jié)炎是非感染性關(guān)節(jié)炎的一種，在中老年群體中有一定的發(fā)病率，如不重視其規(guī)范治療，常導致四肢關(guān)節(jié)，特別是髖膝關(guān)節(jié)的嚴重破壞，致殘率較高。既往類風濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)容在本科生大四上學期內(nèi)科教學中安排了2學時的教學，同時在大四下學期外科教學中安排了1學時的教學。我們分析了教學大綱，發(fā)現(xiàn)兩者的教學內(nèi)容大量重復，教學重點不突出，且由于間隔時間太長，外科教學時學生需反復回憶內(nèi)科教學內(nèi)容才能跟上外科教學節(jié)奏，此外類風濕關(guān)節(jié)炎教學中常涉及關(guān)節(jié)病理解剖知識，對影像學讀片特別是X線和MRI讀片的能力有一定要求，而骨科影像學的課程內(nèi)容一般在大三下學期進行，相關(guān)知識由于沒有臨床教學的刺激而遺忘較多，學生讀片能力弱，因而學生學習興趣不大，學習畏難情緒較重，知識點重復率較高，教學效果較差，學生缺課時有發(fā)生。針對上述情況，我校骨科教研室主動和風濕免疫科教研室和影像科教研室聯(lián)系，協(xié)調(diào)類風濕關(guān)節(jié)炎的教學改革，引入MDT多學科協(xié)作的教學方法進行臨床教學，激發(fā)學生的學習興趣，加深了學生對類風濕關(guān)節(jié)炎知識點的掌握，促進了相關(guān)知識的融會貫通，提高臨床思維能力，取得了較好的臨床教學效果，現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 教學對象和分組

選擇2020年9月至2021年6月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）進行臨床課程學習的臨床醫(yī)學專業(yè)本科生共50人，按隨機化原則，分為兩組，每組25人。A組男13人，女12人，平均年齡22.4±0.2歲；B組男11人，女14人，平均年齡22.3±0.4歲。教學內(nèi)容為類風濕關(guān)節(jié)炎。A組采用MDT多學科協(xié)作教學方法，安排在2020年12月進行。B組采用傳統(tǒng)的內(nèi)外科分別教學的教學方法，由內(nèi)科在2020年12月進行2學時課堂教學，外科在2021年5月進行1學時課堂教學?？倢W時均為3學時。A、B兩組在年齡、性別、既往臨床骨干課程教學進度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 教學方法

南京醫(yī)科大學類風濕關(guān)節(jié)炎臨床教學MDT團隊由南京醫(yī)科大學骨科教研室、風濕免疫科教研室、影像科教研室共同組成，主要成員為長期參與教學工作的黃曉文（骨科）、劉久翔（骨科）、王磊（風濕科）、史紅媛（影像科）等。臨床醫(yī)學本科生需掌握類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)（包括關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外）、影像學讀片，化驗檢查分析、診斷、分型、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則等。MDT教學團隊在臨床教學前3天集體備課，根據(jù)學生需要掌握的知識點，明確各自的教學分工和教學內(nèi)容，并挑選1例典型的膝關(guān)節(jié)類風濕關(guān)節(jié)炎行內(nèi)外科綜合治療的典型病例作為教學案例。

A組采用MDT多學科協(xié)作教學方法。教學團隊提前1天向本組學生發(fā)送類風濕關(guān)節(jié)炎的參考閱讀材料和中國類風濕關(guān)節(jié)炎的診療指南，供學生課前預習。首先由風濕免疫科教師進行課堂教學，對類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)（包括關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外）、化驗檢查分析、診斷、分型、鑒別診斷和內(nèi)科治療原則等進行詳細講解，側(cè)重于臨床教學的要求并保證教學的臨床實用性，約1個學時。然后由影像科教師對類風濕關(guān)節(jié)炎的手部，膝部，髖部的X線分期表現(xiàn)，MRI特征進行影像學教學，并和其他化膿性關(guān)節(jié)炎，骨關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎關(guān)節(jié)病變，痛風性關(guān)節(jié)炎等進行鑒別分析，約0.5學時。接著骨科教師對類風濕關(guān)節(jié)炎的外科手術(shù)治療指征進行講解，并運用PPT對外科手術(shù)方法和手術(shù)的前后關(guān)節(jié)功能的比較進行形象生動的展示，加深學生的理解，約0.5學時。最后進行典型病例分析，針對選取的典型病例，教師對學生進行分組討論和讀片，并得出相應(yīng)的診斷，分型，鑒別診斷要點和治療方案。以學生為主導，3位教師進行引導，最終結(jié)合病例的轉(zhuǎn)歸，再次使學生強化知識點，并對該病例診療過程中的內(nèi)外科綜合治療方法，治療時機和最終預后進行梳理，便于學生理解。

B組采用傳統(tǒng)的內(nèi)外科分別教學的方法，由內(nèi)科在2020.12月行2學時課堂教學，外科在2021.05月行1學時課題教學，共3學時。內(nèi)外科教學均運用PPT展示結(jié)合教師課堂講解對類風濕關(guān)節(jié)炎進行系統(tǒng)的課堂教學，包括發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、影像學和化驗檢查判讀、診斷、分型、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則等。

1.3 教學效果評價

類風濕關(guān)節(jié)炎臨床教學全部結(jié)束后，MDT教學團隊對兩組學生進行客觀和主觀教學效果評價。

客觀教學效果評價：通過標準化理論考核和綜合病例分析的方式進行。標準化理論考核包括對類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、分型、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則等理論知識進行考核，全部采用客觀題形式。綜合病例分析通過一個典型病例相關(guān)內(nèi)容，讓學生進行診斷，鑒別診斷，治療方案的選擇等綜合分析。標準化理論考核占60分，綜合病例分析占40分，共100分。

主觀教學效果評價：采用微信小程序提供的問卷調(diào)查方式進行，包括激發(fā)學習興趣、提高串聯(lián)知識的能力、對疾病整體和全面的認知、提高臨床思維能力、教學方法滿意度等5個方面，每項總分10分，按1-10分進行賦值。

1.4 統(tǒng)計方法

運用STATA 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均以“均數(shù)±標準差”表示，滿足正態(tài)分布的兩組連續(xù)數(shù)值變量行獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀教學效果評價

A組學生較B組學生在綜合病例分析和對類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、分型、鑒別診斷和內(nèi)外科治療原則等理論知識的掌握程度上均有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，詳見表1）。

表1 A組與B組關(guān)于客觀教學效果評價的比較（x±s,分）

2.2 主觀教學效果評價

主觀教學效果評價通過問卷調(diào)查方式進行，運用微信自帶的小程序編輯發(fā)送?？傆嫲l(fā)送50份問卷，回收50份，回收率100%。從5個方面的反饋結(jié)果顯示，A組學生對MDT多學科協(xié)作的教學方法認可度高，A組教學效果較B組有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，詳見表2）。

表2 A組與B組關(guān)于主觀教學效果評價的比較（x±s,分）

3 討論

臨床教學的目的是使學生熟悉臨床知識，并學會轉(zhuǎn)化和遷移，最終養(yǎng)成敏銳的臨床思維，是醫(yī)學生向臨床醫(yī)生進行身份轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)。骨科教學和其他學科相比有限顯著的異同，骨科的教學內(nèi)容多且復雜，涉及四肢骨盆和脊柱的骨折，關(guān)節(jié)病變，軟組織病變，脊柱脊髓病變，退變性疾病，骨腫瘤等多個不同方面，而且骨科教學內(nèi)容和其他學科聯(lián)系極其緊密，解剖學，影像學都是學習骨科的基礎(chǔ)，內(nèi)科疾病很多都有骨關(guān)節(jié)的臨床表現(xiàn)，因此骨科教學的難度較大。既往傳統(tǒng)教學都是各個學科各自為政，獨立分散，都強調(diào)?？菩院拖到y(tǒng)性，涉及面過于狹窄，不利于知識的整合和綜合運用，影響學生整體性臨床思維的養(yǎng)成。比如骨科和風濕免疫科、內(nèi)分泌科的教學內(nèi)容均有較多重合，很多骨病本質(zhì)都是免疫性疾病或者代謝性疾病。因此出現(xiàn)內(nèi)科教師認為教學重點應(yīng)在外科教學中涉及，內(nèi)科可以簡單一帶而過。外科教師同樣有這種想法，造成了學生兩邊都學習，卻都沒學會的“兩不管”局面，導致學生學習積極性較低，教學效果較差。針對上述具體問題，我們整合教學學時，引入MDT教學方法進行教學改革[1，2]。

MDT的多學科協(xié)作模式最早用于腫瘤的臨床治療，是由美國專家由世紀90年代提出，迅速風靡全球，目前在疑難病和腫瘤疾病的臨床治療中被廣泛應(yīng)用。MDT教學方法是指在教學中由多個學科的教師進行聯(lián)合教學，針對不同的教學要點分層次分內(nèi)容進行講解，使學生全面理解疾病的發(fā)生，發(fā)展和治療轉(zhuǎn)歸，促進學生全面，獨立的思考，引導學生養(yǎng)成整體化和多科協(xié)作的診療思路，有效的提高臨床思維能力[3-5]。MDT教學模式目前在國內(nèi)剛剛引入臨床教學中，有效的解決了臨床教學中“一個疾病各個學科都在教，各個學科都沒教好”的突出問題，整合并集中了有效的教學資源，針對疾病的各個不同知識點，不同學科的教師進行各有專長的教學，達到了一站式教學的目的，提高了學生的學習興趣，提高了教學效果。比如本次選用了類風濕關(guān)節(jié)炎的教學，內(nèi)科和外科均進行了教學，兒科中小兒類風濕也有一定課時，但是均存在分散教學，學生沒學懂，并且由于學科專業(yè)的限制，內(nèi)科教師不懂外科的處理，外科教師不了解內(nèi)科疾病診療的新方法，互相間缺乏溝通和融合，學生難以將知識進行串聯(lián)和總結(jié)，無法有效進行教學知識點的融會貫通。而通過本次MDT教學改革，各個?？频慕處熆梢砸黄饘︻愶L濕關(guān)節(jié)炎進行備課，避免了單一學科備課時的局限性，可以通過充分的課前溝通，有的放矢的向?qū)W生進行診斷，鑒別，內(nèi)外科治療等教學目標的教學，避免了重復教學。同時由于整合和串聯(lián)了知識，學生的學習興趣和學習主動性被充分調(diào)動，加強了學生的團隊協(xié)作能力，充分鍛煉了學生的臨床思維，顯著提升了教學質(zhì)量[3，4，6]。

綜上所述，在類風濕關(guān)節(jié)炎的臨床教學中運用MDT多學科協(xié)作的教學方法可以有效的整合內(nèi)外科等臨床教學資源，培養(yǎng)學生養(yǎng)成對疾病整體和全面認識的理念，激發(fā)學生的學習熱情，有助于提高教學效果和教學滿意度，值得在臨床教學中進行推廣。