基于PBL模式的閉環(huán)式醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)改革探索

凌酉，曹國彬

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州 510260

1969年，美國神經(jīng)病學(xué)Barrow教授提出基于非結(jié)構(gòu)式問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)模式后，PBL教學(xué)開始在西方教育體系廣泛運(yùn)用。數(shù)十年來，國內(nèi)學(xué)者也開始將PBL模式運(yùn)用到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。然而，我國醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)仍以教師授課為主導(dǎo)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）教學(xué)模式，存在體制死板、師資匱乏、教學(xué)成效低等問題[1]。該文立足國內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)現(xiàn)狀，深入剖析PBL模式在醫(yī)學(xué)倫理教育中展現(xiàn)的獨(dú)特優(yōu)勢，提出在醫(yī)學(xué)研究生階段開展醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)，以PBL模式為主體，注重構(gòu)建閉環(huán)式反饋生態(tài)。

1 國內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 學(xué)科定位偏差，課程設(shè)計(jì)存缺陷

相比于發(fā)達(dá)國家，我國的醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)設(shè)計(jì)缺乏基于全局觀意識下的邏輯序貫性考量。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)定位為課時(shí)短、學(xué)分少的邊緣人文學(xué)科，主張?jiān)诘湍昙夐_展階段性教學(xué)。近幾年有學(xué)者嘗試將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)融入到專業(yè)課教學(xué)中[2]，也有學(xué)者建議由臨床醫(yī)師和醫(yī)學(xué)人文教師共同教授醫(yī)學(xué)倫理學(xué)[3]。但類似的案例在國內(nèi)仍鳳毛麟角。反觀西方，許多發(fā)達(dá)國家將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)貫穿于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過程[4]。課程設(shè)計(jì)上，國內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)仍以教師為主導(dǎo)的單向授課模式。任課老師往往圍繞教材要點(diǎn)進(jìn)行理論灌輸和簡單的案例分享，不僅缺乏與臨床相結(jié)合的探討，還忽略了對學(xué)生意識形態(tài)的培養(yǎng)。

1.2 主動學(xué)習(xí)意識薄弱，思維養(yǎng)成差強(qiáng)人意

醫(yī)學(xué)生獲取醫(yī)學(xué)倫理知識的途徑呈現(xiàn)多元化趨勢[5]。有研究表明大多數(shù)醫(yī)學(xué)生愿意并希望通過多途徑進(jìn)一步提高人文素養(yǎng)[6]。另一項(xiàng)研究也表明，醫(yī)學(xué)教育工作者應(yīng)明智地運(yùn)用教學(xué)策略，增加學(xué)生對深度和自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)策略的參與，避免在醫(yī)學(xué)人文課程中使用表面學(xué)習(xí)策略[7]。然而在應(yīng)試教育背景下成長的醫(yī)學(xué)生，早已適應(yīng)被動學(xué)習(xí)和“填鴨式”教學(xué)，欠缺獨(dú)立思考的能力和表達(dá)自我認(rèn)識的勇氣。醫(yī)學(xué)生更傾向于將大部分精力花在學(xué)分高、專業(yè)性強(qiáng)的考試科目。面對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等低學(xué)分的選修課程，他們則選擇逃課或“隱性逃課”，考試前再臨陣磨槍式復(fù)習(xí)，這也形成了醫(yī)學(xué)生“考完試就扔，交完卷就忘”的現(xiàn)實(shí)。

1.3 教學(xué)成效不佳，實(shí)用性差

以老師單向授課的階段性教學(xué)往往只在學(xué)生腦海里構(gòu)建一座空中樓閣，嚴(yán)重脫離了臨床實(shí)際和現(xiàn)實(shí)場景。調(diào)查顯示多數(shù)學(xué)生在面對倫理問題或倫理難題時(shí)，無法獨(dú)立進(jìn)行倫理判斷、倫理評價(jià)及展開自我倫理反思[8]。另一項(xiàng)研究也表明近一半(47%)的學(xué)生表示沒有系統(tǒng)地接觸過醫(yī)學(xué)倫理或接受過培訓(xùn)[9]。學(xué)生并沒有形成科學(xué)的倫理評判思維，更無法及時(shí)地與臨床相結(jié)合。真正面臨倫理問題時(shí)，他們往往無法運(yùn)用倫理學(xué)知識做出正確的倫理抉擇。

2 基于PBL模式開展閉環(huán)式醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)的內(nèi)涵

2.1 基本內(nèi)容

研究生教育是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的一大版塊。在研究生階段，醫(yī)學(xué)生既要扮演學(xué)生或研究員的身份繼續(xù)完成專業(yè)學(xué)習(xí)或課題研究，又要充當(dāng)一名醫(yī)務(wù)人員的角色，直面臨床診療工作。在研究生階段加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)，能夠更加引人入勝，達(dá)到身臨其境、事半功倍的效果。

1983年，國外學(xué)者提出遵循澄清術(shù)語、定義問題、分析問題、系統(tǒng)討論、制定目標(biāo)、收集信息、綜合論述等7個(gè)流程開展PBL教學(xué)[10]。國內(nèi)有學(xué)者主張以翻轉(zhuǎn)課堂的形式，分2～3個(gè)課時(shí)完成PBL教學(xué)[11]。綜合前人的研究，PBL模式的核心工程是學(xué)生小組討論，靈魂策略是案例設(shè)計(jì)。

此外，還需要有科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^程管理優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，調(diào)整教學(xué)過程，強(qiáng)化教學(xué)目的，鞏固教學(xué)質(zhì)量。有學(xué)者提出用閉環(huán)控制機(jī)制調(diào)整高校課程建設(shè)，確保教育質(zhì)量穩(wěn)步提升，并形成良性循環(huán)[12-13]。閉環(huán)控制（如圖1）是一套反饋系統(tǒng)，將執(zhí)行過程中產(chǎn)生的相關(guān)信號反饋到控制系統(tǒng)，從而調(diào)整下一階段的執(zhí)行策略，事實(shí)上這遵循戴明循環(huán)（plan-do-check-act，PDCA）。

圖1 閉環(huán)控制反饋系統(tǒng)示意圖

2.2 基本流程

2.2.1 設(shè)定案例 PBL案例均來自臨床真實(shí)病例或問題，可以適當(dāng)?shù)夭眉粜揎棧咐仨毞犀F(xiàn)實(shí)情景，既要反映真實(shí)的倫理爭議和倫理要求，又能強(qiáng)化學(xué)生的臨床代入感。案例難度要根據(jù)不同年級、專業(yè)的研究生量體裁衣，既要防止信息過載，也要避免強(qiáng)度過低。案例可由學(xué)校與附屬醫(yī)院合作收集，倫理審查委員會參與倫理審核和編輯。學(xué)校教務(wù)處提出倫理學(xué)習(xí)任務(wù)，教師則作為引導(dǎo)員、監(jiān)督員，確保案例的有效實(shí)施。再通過閉環(huán)反饋機(jī)制，促進(jìn)案例的完善和提升，最終形成醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的案例庫。當(dāng)然，這個(gè)案例庫不是一成不變的，需要不斷吸取新元素，保障案例庫的理論先進(jìn)性和時(shí)效性。

2.2.2 提出學(xué)習(xí)任務(wù) 在第一次課堂上，教師（引導(dǎo)員）應(yīng)提出本次PBL教學(xué)的學(xué)習(xí)任務(wù)，介紹案例的背景由來、涉及的倫理術(shù)語和概念等，并定義案例問題，推薦資源獲取渠道，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生組成6～10名成員的學(xué)習(xí)小組，1～2名學(xué)生作為監(jiān)督員監(jiān)督小組有效學(xué)習(xí)。引導(dǎo)員在介紹案例的背景由來時(shí)，需充分結(jié)合臨床情況，引導(dǎo)學(xué)生代入臨床情景，觸發(fā)學(xué)生的探究欲望，激發(fā)自學(xué)興趣。

2.2.3 自我學(xué)習(xí)與小組討論 在這一環(huán)節(jié)中，可以靈活設(shè)計(jì)成學(xué)生課后自我學(xué)習(xí)及小組自行討論，也可以與課堂討論有機(jī)結(jié)合。小組成員從學(xué)習(xí)任務(wù)和案例問題出發(fā)，在監(jiān)督員的統(tǒng)籌下進(jìn)行討論，提出疑問，查閱文獻(xiàn)；然后開展第二次小組討論，形成組內(nèi)共識。該環(huán)節(jié)中，監(jiān)督員需要適時(shí)觀察學(xué)生的自學(xué)進(jìn)度，進(jìn)行記錄和反饋，以便教師（引導(dǎo)員）對課程進(jìn)行再規(guī)劃或適當(dāng)調(diào)整。小組討論的目標(biāo)是小組內(nèi)對倫理爭議形成統(tǒng)一的共識，提出初步的倫理抉擇[10]。

2.2.4 匯報(bào)與總結(jié) 各學(xué)習(xí)小組形成組內(nèi)共識后，需在課堂上匯報(bào)研究成果，進(jìn)行過程總結(jié)。研究成果應(yīng)包含案例思考、研究方法、運(yùn)用的倫理學(xué)原則及資料來源等，也可以分享組內(nèi)討論中遭遇的疑慮和爭議。

學(xué)生匯報(bào)成果后，教師（引導(dǎo)員）組織學(xué)生進(jìn)行組內(nèi)、組間的評議，并對學(xué)生的匯報(bào)提出疑問及建議，最終綜合成科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、符合倫理原則的解決辦法。該環(huán)節(jié)還可以邀請附屬醫(yī)院的倫理審查委員會、研究生導(dǎo)師進(jìn)行現(xiàn)場或遠(yuǎn)程指導(dǎo)，給出符合臨床倫理實(shí)際的建設(shè)性意見，調(diào)整學(xué)生倫理思維養(yǎng)成過程中可能出現(xiàn)的偏差。

3 基于PBL模式開展閉環(huán)式醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)的優(yōu)勢

Harasym PH等[14]人認(rèn)為學(xué)習(xí)包含了認(rèn)知、技能、態(tài)度等3個(gè)基本領(lǐng)域。認(rèn)知是對學(xué)科要素的基本理解，夯實(shí)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)；技能是理論認(rèn)知轉(zhuǎn)化為實(shí)踐運(yùn)作，體現(xiàn)學(xué)習(xí)價(jià)值；態(tài)度是學(xué)習(xí)后的整體感受，以及系統(tǒng)學(xué)習(xí)后形成的價(jià)值觀，升華學(xué)習(xí)靈魂。下面從認(rèn)知、技能、態(tài)度3個(gè)層面講述基于PBL模式開展閉環(huán)式醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)的優(yōu)勢。

3.1 提升認(rèn)知水平，激發(fā)自學(xué)能力

相比于本科生，研究生有相對自由的課程安排，更加扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及更多元化的信息獲取途徑，以致于他們能夠較輕松地通過多渠道獲取相關(guān)信息資源。相比于傳統(tǒng)的“繭房式”教學(xué)，PBL教學(xué)有利于強(qiáng)化學(xué)生的學(xué)習(xí)信念，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，助力學(xué)生交流合作[15]。此外，PBL教學(xué)還能提升醫(yī)學(xué)生自我調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)技能（SRL），顯著提高學(xué)習(xí)困難和學(xué)習(xí)技能不足學(xué)生的認(rèn)知成就[16]。另一項(xiàng)研究也顯示PBL教學(xué)比傳統(tǒng)教學(xué)法更能有效提高學(xué)生的知識水平，引導(dǎo)學(xué)生更加積極主動學(xué)習(xí)和更傾向于終身學(xué)習(xí)[17]。

3.2 強(qiáng)化實(shí)踐技能，提高運(yùn)用本領(lǐng)

PBL教學(xué)倡導(dǎo)以現(xiàn)實(shí)問題為載體，將倫理規(guī)范、倫理原則等抽象概念具體化，突破課堂教學(xué)蠶繭，克服了傳統(tǒng)教學(xué)中知識結(jié)構(gòu)零散的弊端。學(xué)生不再是面對抽象的知識點(diǎn)生搬硬套和死記硬背，而是巧妙運(yùn)用相關(guān)知識點(diǎn)，對臨床案例進(jìn)行系統(tǒng)分析，形成自己的倫理思維和倫理決策[18]。事實(shí)上，采用PBL教學(xué)的學(xué)生也有更扎實(shí)的知識掌控能力、實(shí)際操作能力及更強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)合作意識[19]。

3.3 培養(yǎng)道德素養(yǎng)，優(yōu)化醫(yī)療行為

PBL教學(xué)等同于將臨床場景搬進(jìn)校園里，挪到課堂上。學(xué)生可以早期接觸臨床上可能面臨的倫理困惑，在模擬的現(xiàn)實(shí)情境中獲取倫理反思的機(jī)會[20]。而有過臨床經(jīng)驗(yàn)的研究生，面對非結(jié)構(gòu)化問題時(shí)，會形成更深刻的倫理思維。有學(xué)者指出，PBL教學(xué)模式通過設(shè)定不同的臨床情景來挑戰(zhàn)、激活、調(diào)整學(xué)生的態(tài)度和價(jià)值觀，是醫(yī)學(xué)生道德教育的有效方法[15]。學(xué)生在本科階段就被潛移默化地植入“施益”“仁愛”等倫理概念。進(jìn)入研究生階段后，他們將更容易形成“尊重、自主、不傷害、公正”等倫理思維。這是從理論到實(shí)踐的壘砌過程。

4 基于PBL模式開展閉環(huán)式醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)的不足

當(dāng)然，研究生階段開展基于PBL模式的閉環(huán)式醫(yī)學(xué)倫理教學(xué)仍然面臨許多現(xiàn)實(shí)問題。習(xí)慣了傳統(tǒng)教學(xué)的教師需要較長一段時(shí)間適應(yīng)從知識傳播者到學(xué)習(xí)引導(dǎo)員的角色轉(zhuǎn)變，這可能導(dǎo)致教師積極性的下降[21]。學(xué)生如何更有效地形成主動學(xué)習(xí)思維也需要進(jìn)一步摸索。另一方面則是成果評價(jià)的困惑。PBL是集教學(xué)過程和結(jié)果于一體的教學(xué)方法，旨在培養(yǎng)解決實(shí)際問題的終身技能[22]，其評價(jià)體系在學(xué)術(shù)界仍未達(dá)成共識。另外，師資力量緊缺、文獻(xiàn)資源局限、教材松散等問題也不容忽視。

國內(nèi)醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)是醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)為主。加強(qiáng)打通院校的資源壁壘，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教師人文知識，與醫(yī)院教學(xué)秘書、碩士生導(dǎo)師等醫(yī)學(xué)專業(yè)人士共同形成“傳幫帶”作用，教學(xué)資源緊缺的短板勢必會有所改善。

5 結(jié)論

PBL從合適的案例出發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行倫理思考，進(jìn)而形成系統(tǒng)、科學(xué)的倫理思維。①拓寬學(xué)生的學(xué)習(xí)路徑，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力，提升他們理論聯(lián)系實(shí)際的技能；②通過真實(shí)的案例和靈活的上課模式，潛移默化中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德仁心，優(yōu)化其醫(yī)療行為決策。當(dāng)然，將PBL教學(xué)和閉環(huán)反饋機(jī)制融入醫(yī)學(xué)倫理教育不是一蹴而就的一攬子生產(chǎn)，而是一項(xiàng)系統(tǒng)規(guī)范的偉大工程。這必定是理論與實(shí)踐相結(jié)合的持久戰(zhàn)，需要學(xué)校、教師、學(xué)生、社會等多角色的共同助力。

綜上所述，醫(yī)學(xué)倫理教育的教學(xué)目標(biāo)，始終是學(xué)生學(xué)有所用，在學(xué)校里“內(nèi)化于心”，在臨床上“外化于行”。