我國公立醫(yī)院運(yùn)營管理研究
——基于國內(nèi)文獻(xiàn)綜述

李春英，張洋，閻娜，王新博，朱潔

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所），實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300020

2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見，明確提出推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，為醫(yī)院管理指明方向。隨著新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)、公立醫(yī)院績效考核、國家財稅制度的改革以及智能信息化的到來，推動醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三轉(zhuǎn)變、三提高”，但是多數(shù)公立醫(yī)院仍以醫(yī)療質(zhì)量管理為主、運(yùn)營管理較為薄弱，重臨床輕管理，無法滿足內(nèi)部發(fā)展和外部環(huán)境的要求，唯有突破固有思維，創(chuàng)新發(fā)展，推進(jìn)運(yùn)營管理，優(yōu)化人、財、物、流等資源，向管理要效益。在保持醫(yī)院公益性的同時，提高效益性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量內(nèi)涵式可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)營管理已經(jīng)成為實(shí)務(wù)界、理論界急切關(guān)注研究的問題。

1 文獻(xiàn)收集情況

截至2020年10月9日，在萬方醫(yī)療網(wǎng)高級檢索主題是“醫(yī)院運(yùn)營”核心期刊論文465篇，在知網(wǎng)高級檢索主題是“醫(yī)院運(yùn)營”核心期刊論文197篇，剔除重復(fù)及相關(guān)性小的論文，選擇相關(guān)性較強(qiáng)的167篇期刊論文，涉及運(yùn)營管理現(xiàn)狀問題、運(yùn)營效率評價、運(yùn)營管理組織、運(yùn)營信息系統(tǒng)、運(yùn)營指標(biāo)分析、運(yùn)營管理模式、運(yùn)營發(fā)展理念等方面。通過文獻(xiàn)研究法、比較研究法、分層研究法、歸納總結(jié)法等，醫(yī)院運(yùn)營管理研究總體上呈現(xiàn)為：從無到有，從理論研究轉(zhuǎn)向應(yīng)用性研究，從宏觀研究對象轉(zhuǎn)向微觀研究對象。

2 文獻(xiàn)基本概況

2.1 文獻(xiàn)呈現(xiàn)階段特點(diǎn)

我國醫(yī)院運(yùn)營管理始于1999年，分成3個階段：1999—2008年是第一階段、2009—2013年是第二階段、2014年至今是現(xiàn)階段。

第一階段是醫(yī)院運(yùn)營管理理論剛剛起步階段，研究成果較少、集中研究宏觀對象，研究基礎(chǔ)理論、借鑒企業(yè)和其他國家的經(jīng)驗(yàn)，研究內(nèi)容較淺顯，主要展現(xiàn)了運(yùn)營管理的新理念、新思維；第二階段是隨著新醫(yī)改的政策推動，醫(yī)院被動式研究運(yùn)營管理階段，通過科學(xué)的管理工具，以案例或者實(shí)證研究的方式，對醫(yī)院運(yùn)營效率評價、運(yùn)營指標(biāo)分析、運(yùn)營管理模式、運(yùn)營信息系統(tǒng)、運(yùn)營管理組織、運(yùn)營發(fā)展理念進(jìn)行研究；第三階段是我國醫(yī)療改革的實(shí)質(zhì)性重要階段，醫(yī)院由被動轉(zhuǎn)向主動尋求發(fā)展道路，研究成果較多，突出實(shí)務(wù)應(yīng)用性研究，內(nèi)容更加深入且具有指導(dǎo)性，但是運(yùn)營管理實(shí)務(wù)研究在地區(qū)和等級分布不平衡。見圖1。

圖1 167篇醫(yī)院運(yùn)營期刊論文的年度分布

2.2 基金支持情況

我國醫(yī)院運(yùn)營管理相關(guān)理論研究和實(shí)務(wù)應(yīng)用研究，得到國家社會科學(xué)基金、國家自然科學(xué)基金、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)協(xié)會、政府機(jī)關(guān)、高校、醫(yī)院的大力支持。該次選擇167篇核心期刊論文，其中40篇獲得資金支持，占所選期刊數(shù)量的23.95%。第一階段研究未獲得資金支持，第二階段研究有5篇期刊論文獲得資金支持，第三階段研究有35篇期刊論文獲得資金支持。研究表明，從各層面均加大對公立醫(yī)院運(yùn)營管理研究資金支持力度。

2.3 研究主體

該課題選擇1999年至2020年10月9日期間167篇論文，其中120篇論文是2人及以上的作者合著，合著率高達(dá)71.86%；47篇論文是獨(dú)著，占比28.14%；醫(yī)院、行政、高校三方共同合作比例高達(dá)53.33%。研究主體表明，20多年來我國醫(yī)院運(yùn)營管理研究主要以合著為主，作者身份以醫(yī)院為主，行政人員和高校老師、經(jīng)濟(jì)協(xié)會對醫(yī)院運(yùn)營管理研究也越來越關(guān)注。

2.4 研究對象涉及的等級

截至2020年10月9日，167篇文章研究涉及不同等級或類型，包括大型公立醫(yī)院、?？漆t(yī)院、民營醫(yī)院、市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院等。但是研究大型公立醫(yī)院的運(yùn)營管理相關(guān)文章最多，研究縣級醫(yī)院運(yùn)營管理相關(guān)文章最少，僅有6篇，其中5篇研究主體身份是來自高校，說明縣級公立醫(yī)院不夠重視運(yùn)營管理，整體運(yùn)營管理水平不高。

3 醫(yī)院運(yùn)營管理文獻(xiàn)綜述內(nèi)容

國外醫(yī)院運(yùn)營管理的相關(guān)理論起步較早、理論比較成熟，普遍應(yīng)用到醫(yī)院精益管理。我國公立醫(yī)院于1999年開始運(yùn)營管理研究，目前大多數(shù)公立醫(yī)院的運(yùn)營管理實(shí)施依然處于起步階段。

3.1 醫(yī)院運(yùn)營管理概念界定

醫(yī)院運(yùn)營管理是對醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的直接資源進(jìn)行有效的整體利用，以實(shí)現(xiàn)投入產(chǎn)出過程效率、效益、效能的最優(yōu)化過程。

醫(yī)院運(yùn)營管理是借鑒企業(yè)運(yùn)營管理的理念，將醫(yī)院各項(xiàng)核心資源進(jìn)行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，實(shí)現(xiàn)人、財、物、流等核心資源精益管理的一系列管理手段和方法。謝金亮等[1]作者提出醫(yī)院運(yùn)營管理的首要問題是在資源利用最小化和技術(shù)知識利用最大化的同時，為患者創(chuàng)造最大的價值。醫(yī)院運(yùn)營管理是對資源、流程進(jìn)行評價的組織，醫(yī)院部門管理是按崗位職責(zé)分工從事各項(xiàng)工作，這是兩者本質(zhì)的區(qū)別。

3.2 醫(yī)院運(yùn)營管理現(xiàn)狀問題

現(xiàn)行多數(shù)公立醫(yī)院運(yùn)營管理存在共性的問題，如醫(yī)院高層缺乏足夠的重視[2]、醫(yī)院缺乏頂層設(shè)計和戰(zhàn)略布局、運(yùn)營管理組織缺失或處于邊緣位置、未組建專職運(yùn)營管理團(tuán)隊、運(yùn)營分析由財務(wù)和醫(yī)務(wù)人員兼職進(jìn)行[3]、運(yùn)營分析內(nèi)容重財務(wù)輕業(yè)務(wù)[4]、重結(jié)果輕過程、運(yùn)營信息系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享[5]。韓斌斌[6]、杜曼等[7]認(rèn)為醫(yī)院財務(wù)人員進(jìn)行運(yùn)營分析缺乏業(yè)務(wù)融合性、前瞻性。楊茜[8]認(rèn)為規(guī)模擴(kuò)張時期，醫(yī)院增加床位、建立分院區(qū)，帶來管理難度的提高，醫(yī)院在管理協(xié)同、人員調(diào)配、成本管控、績效管理、醫(yī)療安全等方面帶來新的挑戰(zhàn)[8]。謝金亮等[1]作者認(rèn)為國內(nèi)外運(yùn)營管理的水平差距大，國外運(yùn)營管理不僅局限于運(yùn)營指標(biāo)的分析、考核，而且延伸到優(yōu)化科室和病房布局等，從業(yè)務(wù)運(yùn)作最后端的結(jié)果分析轉(zhuǎn)移到業(yè)務(wù)運(yùn)作前端的流程優(yōu)化改造。

3.3 醫(yī)院運(yùn)營評價指標(biāo)設(shè)計

鄭大喜[9]、袁征等[10]、黃巧紅等[11]、金萍妹等[12]從多維度構(gòu)建公立醫(yī)院運(yùn)營分析指標(biāo)體系，基本思想是引入社會效益、醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營管理、可持續(xù)發(fā)展等指標(biāo)，落實(shí)公立醫(yī)院的公益性，將運(yùn)營評價指標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)、綜合評價信息系統(tǒng)及績效考核相結(jié)合，但是評價指標(biāo)應(yīng)用的范圍有待于從醫(yī)院整體評價擴(kuò)展到科室、崗位層面。

3.4 醫(yī)院運(yùn)營效率評價方法

醫(yī)院運(yùn)營效率評價相關(guān)研究集中在2014年及之后，充分使用統(tǒng)計學(xué)、運(yùn)籌學(xué)及管理科學(xué)工具，對醫(yī)院整體及臨床科室運(yùn)營效率、床位配置合理性進(jìn)行評價，對不同類型、區(qū)域、時間跨度、發(fā)展階段、醫(yī)改前后的醫(yī)院運(yùn)營效率比較評價。韓斌斌[6]多位作者研究波士頓矩陣模型，將其改造和優(yōu)化后應(yīng)用到醫(yī)院運(yùn)營分析中，對科室、病種運(yùn)營結(jié)果科學(xué)評價。陳聚祥等[13]多位作者運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（DEA）綜合評價醫(yī)院運(yùn)營效率。周娟等[14]多位作者使用平衡計分卡、關(guān)鍵指標(biāo)法、專家評價法混合評價法，對醫(yī)院運(yùn)營效率指標(biāo)評價、打分、排名。李靈[15]使用杜邦財務(wù)分析法與盈虧平衡分析法對醫(yī)改前后醫(yī)院運(yùn)營效率評價。還有作者使用模糊綜合評判法（FCE）、TOPSIS評價法、灰色綜合評價法（GRA）、本-量-利分析法等評價醫(yī)院運(yùn)營效率。

目前偏向于對醫(yī)院整體效率評價研究對比，而對單一部分醫(yī)療活動、縣級醫(yī)院運(yùn)營效率評價研究較少，基于此存在研究空白的地方。

3.5 醫(yī)院運(yùn)營分析

SWOT戰(zhàn)略分析法、杜邦分析法、波特五力分析法、波士頓矩陣、哈佛分析框架、臨床路勁法、成本核算法等在醫(yī)院運(yùn)營分析中均有應(yīng)用。鄭大喜[9]樸春英[2]多位作者從多維度對醫(yī)院運(yùn)營分析。郭云波[16]認(rèn)為應(yīng)打破傳統(tǒng)的財務(wù)分析框架，借鑒哈佛分析框架的基本內(nèi)涵，提出醫(yī)院財務(wù)分析新思維，即“外部環(huán)境—內(nèi)部資源—醫(yī)院戰(zhàn)略—報表分析—前景分析”。李靈[15]認(rèn)為運(yùn)用杜邦財務(wù)分析和盈虧平衡法對其財務(wù)狀況進(jìn)行對比分析。

醫(yī)院運(yùn)營分析的內(nèi)容范圍較廣泛，無論從理論還是實(shí)務(wù)更關(guān)注醫(yī)院整體、臨床醫(yī)技科室，對病種、手術(shù)、負(fù)債、住院天數(shù)、高值耗材等關(guān)注不夠，實(shí)務(wù)界應(yīng)更多關(guān)注病種、耗材、住院效率等。

3.6 醫(yī)院運(yùn)營管理組織構(gòu)建

近年來，國內(nèi)一些大型公立醫(yī)院如華西醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院等借鑒我國臺灣地區(qū)成功經(jīng)驗(yàn)，探索設(shè)置臨床科室運(yùn)營助理，目的是把時間還給醫(yī)生，把醫(yī)生還給患者，讓專業(yè)的人做專業(yè)的事，實(shí)現(xiàn)資源效益最大化。相關(guān)學(xué)者明確提出運(yùn)營管理組織架構(gòu)，設(shè)置運(yùn)營管理助理和科室經(jīng)營助理，梳理運(yùn)營工作內(nèi)容及流程。雷志勤[3]、馬秀清[17]提出運(yùn)營管理職能應(yīng)從財務(wù)部門剝離出來，避免職能交叉與重疊。倪君文等[18]提出運(yùn)營管理是財務(wù)部門職能的加強(qiáng)與延伸，混淆了運(yùn)營管理與部門管理的本質(zhì)區(qū)別。

運(yùn)營管理組織沒有固定模式，依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，設(shè)立獨(dú)立的運(yùn)營管理部門或者運(yùn)營管理辦公室，設(shè)置專職運(yùn)營管理人員或者由行政部門人員兼職。目前對崗位職能重疊如何劃分未做深入研究，對業(yè)務(wù)科室傳統(tǒng)管理何如轉(zhuǎn)變并認(rèn)同新管理模式未做進(jìn)一步研究。

3.7 宏觀政策對醫(yī)院運(yùn)營的影響

該研究重點(diǎn)討論宏觀政策變化對公立醫(yī)院運(yùn)營的影響，政策包括醫(yī)保付費(fèi)方式、醫(yī)藥價格改革、DRGs付費(fèi)制、“營改增”等財稅體制改革等。相關(guān)學(xué)者研究了醫(yī)藥價格改革對醫(yī)院運(yùn)營效率影響分析。李君等[19]研究了醫(yī)保支付方式對醫(yī)院管理行為影響及應(yīng)對策略。周敬[20]研究了“營改增”對公立醫(yī)院運(yùn)營的影響分析及對策。農(nóng)雯琦[21]以案例研究了DRGs付費(fèi)制對醫(yī)院運(yùn)營指標(biāo)的影響。醫(yī)院的醫(yī)療和管理行為受國家宏觀政策的極大影響，醫(yī)院管理者對宏觀政策也很敏感，該類研究也是從技術(shù)工具轉(zhuǎn)向?qū)嶋H應(yīng)用，具有案例參考價值。

3.8 醫(yī)院運(yùn)營管理模式

2005年華西醫(yī)院提出醫(yī)院的定位和運(yùn)營管理體系的建立是一個全新的課題，開啟了構(gòu)建有中國特色的現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營管理新模式。朱人杰等[22]研究了創(chuàng)新的運(yùn)營管理組織，借助HRP信息系統(tǒng)和企業(yè)運(yùn)營管理理念，并提出約束理論。黃龍梅等[23]提出了北京市醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展方式，優(yōu)化北京市整體資源。張冬慧等[24]研究上海市不同治理模式公立醫(yī)院的運(yùn)營狀況分析。還有作者提出門診病房、多院區(qū)“一體化+差異化”運(yùn)營模式、可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療扶貧模式等。在激烈競爭的醫(yī)療市場中，醫(yī)院選擇合適的運(yùn)營管理模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的最大化。

3.9 醫(yī)院運(yùn)營信息系統(tǒng)

在第八屆全國醫(yī)藥信息學(xué)大會上，原衛(wèi)生部信息化領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室在考察韓國漢城三皇醫(yī)院信息系統(tǒng)后，提出建立良好的醫(yī)院信息系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量醫(yī)院運(yùn)營管理的理念，但是醫(yī)院運(yùn)營信息系統(tǒng)并未就此迅速發(fā)展起來。醫(yī)院運(yùn)營信息系統(tǒng)經(jīng)歷有所發(fā)展到快速發(fā)展再到高質(zhì)量發(fā)展的階段，在醫(yī)療系統(tǒng)和財務(wù)管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，搭建HRP信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)人、財、物、流的統(tǒng)一[25]。劉軍燕等[26]、陳越等[27]、魏媛等[28]作者，以案例形式研究了運(yùn)營信息系統(tǒng)的一體化構(gòu)建、并延伸到運(yùn)營信息系統(tǒng)決策、監(jiān)管、交互分析、數(shù)據(jù)共享等。但是信息化建設(shè)也呈現(xiàn)出發(fā)展不平衡的狀態(tài)，應(yīng)更關(guān)注發(fā)展緩慢的地區(qū)醫(yī)院。

3.10 探討新理念、新思維

新理念、新思維是上述幾項(xiàng)分類的合成，既有醫(yī)院運(yùn)營指標(biāo)體系的構(gòu)建、評價，也有醫(yī)院運(yùn)營分析、運(yùn)營模式和信息系統(tǒng)的建設(shè)，新理念、新思維的大量涌現(xiàn)表明管理者不再以經(jīng)驗(yàn)管理，而是以科學(xué)的管理工具進(jìn)行管理，精細(xì)化理念與管理會計工具及統(tǒng)計學(xué)方法指導(dǎo)日常管理工作。但是一味地追求工具方法，難免給醫(yī)院管理者造成華而不實(shí)的局面。

4 醫(yī)院運(yùn)營管理相關(guān)政策制度情況

中國醫(yī)改在探索實(shí)踐中曲折前進(jìn)，2009年開始啟動新醫(yī)改取得了階段性成果。國家頒布醫(yī)院運(yùn)營管理相關(guān)的各項(xiàng)政策制度，指導(dǎo)各級各類醫(yī)院管理。

從工具應(yīng)用層面，提出管理會計工具方法，促進(jìn)管理科學(xué)化；從宏觀政策方面，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、推動醫(yī)聯(lián)體財務(wù)統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運(yùn)營，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平；從績效考核方面，將運(yùn)營效率作為主要考核內(nèi)容；從實(shí)施指導(dǎo)層面，后新冠疫情時代醫(yī)院樹立“過緊日子”理念，重點(diǎn)圍繞管理薄弱環(huán)節(jié)，堅持補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)；從總體要求、基本原則、機(jī)構(gòu)建設(shè)、重點(diǎn)任務(wù)提出運(yùn)營管理指導(dǎo)意見。見表1。

表1 醫(yī)院運(yùn)營管理相關(guān)政策制度

5 醫(yī)院運(yùn)營管理研究結(jié)論

通過對醫(yī)院運(yùn)營管理相關(guān)文獻(xiàn)研究以及政策制度梳理，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營管理發(fā)展不平衡，縣級醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院運(yùn)營管理緩慢。醫(yī)院運(yùn)營指標(biāo)設(shè)置、評價、分析對象偏重醫(yī)院整體層面。構(gòu)建醫(yī)院運(yùn)營管理組織僅限于國內(nèi)一些大型醫(yī)院，且存在崗位職能重疊、個人綜合能力不足、組織效果評價等困難。國家行業(yè)層面應(yīng)加強(qiáng)政策引導(dǎo)，推廣運(yùn)營管理成功模式并形成行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際業(yè)務(wù)操作方面應(yīng)給予更多指導(dǎo)。

該文為理論界和實(shí)務(wù)界指明了下一步研究方向，醫(yī)院運(yùn)營管理綜合性強(qiáng)、復(fù)雜程度高，建議按照“項(xiàng)目執(zhí)行+課題研究+實(shí)務(wù)開展”相結(jié)合的模式開展，對醫(yī)院運(yùn)營管理深入研究，彌補(bǔ)現(xiàn)有不足，填補(bǔ)空白區(qū)。