腹腔鏡與開腹根治性全胃切除術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效比較

王冬，任天宇，韓賀，瞿建國，陳金才

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，江蘇鎮(zhèn)江212000

胃癌是臨床常見惡性腫瘤疾病之一，對患者日常生活、健康甚至生命安全均造成不良影響。據(jù)統(tǒng)計，2014年我國新增胃癌患者數(shù)量41萬例，占據(jù)全部癌癥患病率的11.00%，患病率高達(dá)3 000/10萬[1]。早期胃癌疾病癥狀較為隱匿，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)且確診時疾病已發(fā)展至中晚期，延誤最佳治療時機。目前臨床治療胃癌多采取手術(shù)方式，但是傳統(tǒng)開腹切除術(shù)對患者造成較大傷害，術(shù)后患者恢復(fù)時間長，且易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，安全性不理想[2]。隨著近幾年醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腹腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展、完善，用于多種疾病治療中，其優(yōu)勢在于對患者傷害小、術(shù)后恢復(fù)快，安全性佳。但是，目前臨床針對腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌方案尚存在一定爭議，部分學(xué)者對腹腔鏡手術(shù)近遠(yuǎn)期療效存在顧慮[3]。該文回顧性分析2019年10月—2021年5月收治的90例進(jìn)展期胃癌患者臨床資料，記錄且對比分析開腹根治性全胃切除術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的效果及應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收診治療進(jìn)展期胃癌患者90例，以隨機數(shù)表法分為兩組。對照組患者共45例，男23例，女22例；年齡45~75歲，平均年齡（62.14±1.67）歲；病理診斷結(jié)果顯示，13例患者為高分化腺癌，11例患者為中分化腺癌，21例患者為低分化腺癌。觀察組患者共45例，男24例，女21例；年齡45~75歲，平均年齡（62.15±1.66）歲；病理診斷結(jié)果顯示，14例患者為高分化腺癌，11例患者為中分化腺癌，20例患者為低分化腺癌。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)胃鏡診斷及病理分析確診為進(jìn)展期胃癌；②均同意參與且積極配合該次治療研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌患者；②凝血功能障礙患者；③合并其他惡性腫瘤疾病患者；④抵觸配合研究患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組手術(shù)方法 對照組患者采取傳統(tǒng)開腹根治性全胃切除手術(shù)治療，實施全身麻醉，取平臥仰臥位。麻醉生效后在腹部正中線位置作縱向長切口，由胸骨劍突下緣直至肚臍下緣3 cm為止，逐層切開皮下組織后予以充分固定，避免術(shù)中影響主刀醫(yī)師的雙手操作。在雙眼直視下對腹腔內(nèi)各臟器狀態(tài)進(jìn)行觀察，確認(rèn)胃部惡性腫瘤病灶的基本情況和浸潤關(guān)系，對各主要動靜脈給予結(jié)扎處理，離斷左右兩側(cè)的三角韌帶，并對迷走神經(jīng)予以切除，整體離斷胃部周圍系膜，摘除整個胃體后對周圍淋巴結(jié)給予充分清掃。使用適溫生理鹽水對腹腔內(nèi)進(jìn)行沖洗，確認(rèn)無活動性出血點后逐層關(guān)閉腹腔，并預(yù)留引流管。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法 觀察組患者采取腹腔鏡根治性全胃切除手術(shù)，麻醉方式、手術(shù)體位和對照組完全相同。麻醉生效后在患者肚臍上緣2 cm處作小切口，長度控制在2 cm，隨后置入氣腹針建立人工氣腹，要求在手術(shù)過程中腹內(nèi)氣壓始終維持在12~13 mmHg。氣腹建立完畢后置入腹腔鏡，經(jīng)由鏡頭視頻對胃部病灶位置和浸潤情況進(jìn)行觀察，確認(rèn)無誤后在雙側(cè)肋弓下緣作至少兩處操作孔。使用配套器械經(jīng)由左上方對大網(wǎng)膜進(jìn)行牽拉，以胃大彎的左側(cè)開始沿著橫結(jié)腸的邊緣向右側(cè)對胃-結(jié)腸連接的韌帶進(jìn)行離斷，直至肝曲部位置。對胃部幽門大彎向上牽拉，按照順序?qū)δc系膜、胃結(jié)腸干、胃網(wǎng)膜右側(cè)動靜脈進(jìn)行離斷，在主動靜脈根部離斷前給予上游結(jié)扎，避免腹腔內(nèi)出血的情況，離斷后針對No.6淋巴結(jié)予以充分清掃。清掃完畢后繼續(xù)游離胃-結(jié)腸韌帶，并將整個胃體向頭側(cè)進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，將胰腺組織向尾端牽引進(jìn)行保護(hù)，充分牽拉胃胰襞。沿肝臟對胃部主要動脈進(jìn)行離斷，再對左側(cè)動靜脈予以結(jié)扎和離斷，充分清掃周圍淋巴結(jié)組織后將胃竇向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，在胃竇和胰頭連接的中間將胃胰韌帶予以離斷。尋找胃-十二指腸動脈，沿動脈方向逐漸分離至肝總動脈、肝固有動脈和胃右側(cè)血管，結(jié)扎后于根部離斷。此時將患者由平臥位改為向右傾斜，再將胃部整體向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，沿著橫結(jié)腸的邊緣向左以超聲刀對大網(wǎng)膜等軟組織予以離斷，并將脾曲向左下方牽拉，充分暴露胰腺胃部后，對胃網(wǎng)膜左側(cè)動靜脈進(jìn)行結(jié)扎和離斷，后對周圍淋巴結(jié)予以清掃。將胃部整體摘除后，需對試管下段3 cm位置進(jìn)行切割，并和十二指腸進(jìn)行吻合，如需重建消化道的群體則以小口輔助的方式處理。適當(dāng)切開腹部后置入圓形吻合器釘座，并沿釘座逐漸牽拉吻合。術(shù)后沖洗腹腔，確認(rèn)無活動性出血點后關(guān)閉所有切口，并在肝下預(yù)留引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、近端、遠(yuǎn)端切緣與腫瘤距離。比較分析兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時長、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后患者排氣時間、下床時間及住院總時間。記錄對比以酶聯(lián)免疫分析法檢測的兩組患者治療前后炎癥因子水平，包括TNF-α、IL-6、CRP。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、近遠(yuǎn)端切緣距離對比

兩組患者淋巴結(jié)清掃平均數(shù)量、近遠(yuǎn)端切緣距離結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、近遠(yuǎn)端切緣距離對比(±s)Table 1 Comparison of the number of lymph node dissections and the distance between the proximal and distal ends of the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、近遠(yuǎn)端切緣距離對比(±s)Table 1 Comparison of the number of lymph node dissections and the distance between the proximal and distal ends of the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組患者記錄手術(shù)用時長于對照組，切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后患者各項恢復(fù)用時均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)），見表2。

表2 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)對比(±s)Table 2 Comparison of clinical operation indexes between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)對比(±s)Table 2 Comparison of clinical operation indexes between the two groups of patients(±s)

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2.3 治療前后兩組患者炎癥因子水平對比

兩組患者治療前炎癥因子水平檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后觀察組患者炎癥水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組患者炎癥因子水平對比(±s)Table 3 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups of patients before and after treatment(±s)

表3 治療前后兩組患者炎癥因子水平對比(±s)Table 3 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups of patients before and after treatment(±s)

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2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比

觀察組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對比[n(%)]Table 4 Comparison of the total incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

自進(jìn)入21世紀(jì)以來，國內(nèi)群眾的生活水平均處于穩(wěn)步上升趨勢，加之飲食結(jié)構(gòu)、生活節(jié)奏、工作節(jié)奏等轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生率逐年上升。其中胃癌屬于消化系統(tǒng)惡性腫瘤中較為常見的類型，近幾年該病癥的發(fā)病人群年齡正逐漸年輕化，發(fā)病率也在緩慢上升，給國內(nèi)消化系統(tǒng)惡性腫瘤治療和預(yù)防工作敲響了警鐘[5-6]。通常情況下胃癌患者的早期癥狀無明顯特異性，和胃潰瘍、慢性胃炎等有較高的重疊性，患者感覺到上腹部明顯不適感，并伴有食欲下降、噯氣、消化不良等癥狀，而這也是其忽略自身病情的重要因素，使得大多數(shù)患者在確診時均處于中晚期階段。胃癌的形成原因較為復(fù)雜，目前國際醫(yī)學(xué)界尚未給出統(tǒng)一的解釋，僅表明和飲食習(xí)慣、工作壓力、遺傳因素等均有密切關(guān)聯(lián)[7-8]。

臨床針對正處于進(jìn)展期的胃癌多推薦以外科根治手術(shù)的方式干預(yù)，其目的在于徹底清除腫瘤病灶，確保后續(xù)階段不會出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，也可避免周圍臟器被腫瘤細(xì)胞浸潤。傳統(tǒng)開腹下的全胃切除手術(shù)操作較為簡便，且直視下手術(shù)視野良好，有助于保護(hù)周圍臟器、軟組織、血管、神經(jīng)等[9]。但由于手術(shù)創(chuàng)口長度較大，且需逐層切開皮下各組織，對人體造成的損傷程度也相對較高，不僅影響后續(xù)階段患者的恢復(fù)速度，還會增加術(shù)后切口感染概率，無形中增加整體醫(yī)療費用。

腹腔鏡下全胃切除手術(shù)屬于微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)，雖然相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，該手術(shù)方式靈活性較差，且手術(shù)時間相對更長，主刀醫(yī)師的操作也無法獲得他人輔助，對其個人素質(zhì)的要求大幅提升[10-11]，但腹腔鏡下手術(shù)造成的創(chuàng)傷相對較小，患者在術(shù)后的恢復(fù)時間相對較短，其身體對應(yīng)激反應(yīng)的耐受度得到大幅提升，可有效避免術(shù)后多種并發(fā)癥。全胃切除手術(shù)本身涉及的操作面積相對較大，需要對胃部整體進(jìn)行分離和切割，操作過程中還需對多條血管、神經(jīng)及軟組織予以保護(hù)，這就使腹腔鏡下手術(shù)操作難度上升[12-14]。但現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)處于不斷完善和發(fā)展之下，攝像頭的分辨率快速提升，使得手術(shù)視野基本不受影響，并利用超聲刀、電凝刀等配套設(shè)備，在切割和離斷組織是可有效降低內(nèi)出血量，從側(cè)面降低對手術(shù)視野的影響[15-17]。與此同時，腹腔鏡下手術(shù)可同步開展淋巴結(jié)清掃術(shù)，在相對狹窄的腹腔下也能靈活探入更深層的區(qū)域內(nèi)，確保做操本身的精細(xì)度，避免出現(xiàn)組織殘留或誤傷的情況。

從該次回顧性研究顯示，觀察組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量、近端切緣距離、遠(yuǎn)端切緣距離和對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，同時觀察組患者術(shù)中出血量、切口總長度、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次下床時間、總住院時間均明顯短于對照組(P＜0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥率僅為4.44%，明顯低于對照組20.00%。該研究結(jié)果與姚家虎等[18]發(fā)表文章結(jié)果一致，其研究中LARG組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%低于ORG組的21.43%（P＜0.05）。

綜上所述，運用腹腔鏡下全胃切除手術(shù)所達(dá)到的治療效果和開腹下手術(shù)基本一致，同時還可有效縮短患者的恢復(fù)時間，減少術(shù)中出血量，更好地控制術(shù)后并發(fā)癥率。