比較Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路TLIF手術(shù)在治療單節(jié)段腰椎退變性滑脫的療效

陳小剛

江蘇省如東縣中醫(yī)院骨傷科，江蘇如東226400

老齡化社會(huì)背景下，腰椎退變性疾病成為常見(jiàn)病，影響患者生活質(zhì)量。椎小關(guān)節(jié)退變可引起的椎體滑移，腰椎滑脫則是誘發(fā)患者腰腿疼痛的重要因素，并且伴隨著不同程度的腰椎管狹窄癥，患者存在嚴(yán)重的健康問(wèn)題[1]。而對(duì)于保守治療效果不佳的腰椎退變性疾病最合理有效的治療方式就是進(jìn)行手術(shù)治療。臨床上，單節(jié)段腰椎退變性滑脫的手術(shù)方法主要是經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合(TLIF)，手術(shù)時(shí)可以通過(guò)后正中和經(jīng)Wiltse肌間隙兩種入路進(jìn)行，兩組方式各有優(yōu)劣[2]。普遍認(rèn)為，傳統(tǒng)的腰椎后路顯露方式通過(guò)剝離椎旁肌顯露后方的棘突、椎板、橫突等結(jié)構(gòu)，進(jìn)行減壓，往往會(huì)影響脊柱穩(wěn)定性，同時(shí)牽拉雙側(cè)神經(jīng)根也會(huì)增加損傷風(fēng)險(xiǎn)，而新型的術(shù)式能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)顯露術(shù)式上的不足,Wiltse入路是開(kāi)放手術(shù)中的微創(chuàng)術(shù)式，與經(jīng)典入路相比，Wiltse入路對(duì)肌肉組織損傷小，出血少，恢復(fù)快。Wiltse入路是經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌的肌間隙進(jìn)行手術(shù)操作的一種入路。該文研究Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路TLIF手術(shù)在治療單節(jié)段腰椎退變性滑脫的治療效果與預(yù)后。擇取2017年1月—2020年10月該院收治的單節(jié)段退變性腰椎滑脫病例105例進(jìn)行比較分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集于該院就診治療的單節(jié)段退變性腰椎滑脫病例105例。治療組患者53例，對(duì)照組患者52例。該院給予治療組患者Wiltse入路TLIF手術(shù)，給予對(duì)照組正中入路TLIF治療手術(shù)。治療組：男性患者29例，女性患者24例；年齡34~76歲，平均年齡（55.00±21.00）歲。對(duì)照組：男性患者20例，女性患者32例；年齡35~78歲，平均年齡（56.50±21.50）歲。兩組患者之間的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①存在嚴(yán)重的間歇性跛行或者腰腿疼痛癥狀的患者；②保守治療后實(shí)際效果不明顯的患者；③經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段退變性腰椎滑脫的患者。④該次醫(yī)學(xué)研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤Meyerding分級(jí)I~IV度;⑥患者知曉并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常不能配合治療的患者；②經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查患者鄰近節(jié)段也出現(xiàn)嚴(yán)重退變的患者；③對(duì)麻醉藥劑存在嚴(yán)重過(guò)敏史的患者；④惡性腫瘤及腰椎間隙感染；⑤腰椎先天性發(fā)育異常[4]；⑥嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松不適于行椎間支撐融合的患者。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行手術(shù)治療，治療后再嚴(yán)格進(jìn)行患者的個(gè)性化護(hù)理。對(duì)照組手術(shù)時(shí)采用正中入路：①手術(shù)麻醉結(jié)束后，取長(zhǎng)度8 cm的腰椎后正中切口，嚴(yán)格按照順序切開(kāi)皮膚與皮下組織，將兩側(cè)椎旁肌顯露的責(zé)任節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突進(jìn)行剝離，仔細(xì)清除需融合節(jié)段的肌肉及其骨膜。②確定進(jìn)針點(diǎn)，開(kāi)路，攻絲。③置入螺釘，植棒。④打開(kāi)處理椎間盤(pán)通道。⑤處理椎間盤(pán)。⑥融合器置入[5]。

治療組采用Wiltse入路：①采取俯臥體位，使用雙橫墊，使腹部充分懸空。嚴(yán)格進(jìn)行消毒，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。②采用后方正中切口Wiltse手術(shù)入路，即經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌的肌間隙分離。③關(guān)節(jié)突周?chē)M織用電刀進(jìn)行剝離，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間孔外緣及橫突，置入椎弓根螺釘。④去除上關(guān)節(jié)突的上緣部分，咬除椎板外緣少許，以便植入融合器，處理椎間隙、椎間隙植骨、安裝椎間融合器,上棒，擰緊螺母，提拉復(fù)位，再次透視,最后沖洗以及關(guān)閉手術(shù)切口，放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)具體為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間；肌酸磷酸激酶(CPK)水平越高，肌肉損傷程度越大，反之越小[7];視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)，0~10分，分值越高疼痛指數(shù)越高；Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI評(píng)分)，滿分制為50分，分值越高，功能障礙越嚴(yán)重[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

治療組患者手術(shù)時(shí)間為（125.66±10.36）min、術(shù)中出血量為（218.35±23.22）mL、術(shù)后引流量為（146.99±25.66）mL、住院時(shí)間為（6.55±1.05）d，各項(xiàng)數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間（156.34±10.52）min、手術(shù)中出血量（398.55±12.11）mL、術(shù)后引流量（264.67±22.36）mL、住院時(shí)間（9.33±1.28）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the patients of treatment group and control group（±s）

表1 治療組與對(duì)照組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the patients of treatment group and control group（±s）

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2.2 兩組患者手術(shù)前后的CPK、VAS、ODI比較

手術(shù)前，對(duì)照組與治療組患者在CPK水平上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)；兩組患者在手術(shù)后1 d、1周的CPK水平均先升后降；且治療組的CPK水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)；手術(shù)后，兩組患者的VAS及ODI評(píng)分均比手術(shù)前低；且治療組的VAS及ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的CPK、VAS、ODI評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of CPK,VAS,ODI scores before and after surgery between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的CPK、VAS、ODI評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of CPK,VAS,ODI scores before and after surgery between the two groups of patients（±s）

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3 討論

臨床上，腰椎滑脫癥是椎體之間連接異常，發(fā)生了的上位椎體、下位椎體表面部分或全部的滑移，單節(jié)段腰椎退變性滑脫常見(jiàn)，患者的臨床表現(xiàn)為發(fā)病進(jìn)行性加重、存在不同程度的腰痛、間歇性跛行以及根性疼痛，影響了患者的生活質(zhì)量以及生存質(zhì)量[9]。腰椎滑脫疾病主要有峽部裂性和退變性兩種，危害程度都不容小覷。通俗來(lái)說(shuō)，最常見(jiàn)的腰椎滑脫是隨著年齡增加而發(fā)生的退行性腰椎滑脫,又稱(chēng)之為假性腰椎滑脫；另外臨床上出現(xiàn)的是由于運(yùn)動(dòng)損傷或者是先天性原因?qū)е碌难祶{部崩裂的腰椎滑脫,又稱(chēng)之為真性滑脫[11]。在治療方面，首先要明確不是所有的腰椎滑脫都需要治療，但是如果患者伴有明顯腰痛的腰椎滑脫，要根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度來(lái)選擇合適的手術(shù)方式，并且滑脫椎體的融合是治療的最終目的[12]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展與對(duì)椎旁肌功能的重視增加，腰椎肌間隙入路減壓固定融合手術(shù)主流的術(shù)式之一，該腰椎后路微創(chuàng)手術(shù)比較適合腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥，當(dāng)然在單節(jié)段腰椎退變性滑脫中也同樣能體現(xiàn)價(jià)值所在[13]。經(jīng)腰椎肌間隙（Wiltse）入路手術(shù)主要是通過(guò)后方正中切口，經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)流程來(lái)完成單側(cè)或雙側(cè)減壓、融合、固定[14]。

Wiltse入路由Wiltse自Watkins入路改良而來(lái)，1968年首次報(bào)道并提出經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙的入路，最初是為了更加方便顯露關(guān)節(jié)突和橫突而設(shè)計(jì)。對(duì)腰椎后方的肌肉基本沒(méi)有干擾，因此對(duì)腰部解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性破壞極小，有利于快速恢復(fù)。腰椎Wiltse入路TILF減壓內(nèi)固定手術(shù)之后，治療組患者的手術(shù)時(shí)間（125.66±10.36）min、術(shù) 中 出 血 量（218.35±23.22）mL、術(shù) 后 引 流 量（146.99±25.66）mL、住院時(shí)間（6.55±1.05）d、CPK水平（84.22±8.64）U/L、VAS評(píng)分（2.12±0.39）分、ODI評(píng)分（19.21±3.24）分，每一項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。數(shù)據(jù)也表明腰椎Wiltse入路TILF減壓內(nèi)固定手術(shù)的臨床效果顯著，可以最大程度使患者恢復(fù)健康[15]。

有研究認(rèn)為，針對(duì)于腰椎退變性滑脫的手術(shù)方式，Wiltse入路與后正中入路相比，具有減小椎旁肌損傷、臨床療效好、較好延緩融合相鄰節(jié)段退變等特點(diǎn)[16]。也有研究認(rèn)為，與傳統(tǒng)正中入路相比，Wiltse入路TILF減壓內(nèi)固定手術(shù)操作便捷、術(shù)中出血量少（97.10±12.18）mL、恢復(fù)速度快，下地活動(dòng)時(shí)間(2.73±0.79)d、住院時(shí)間（6.69±1.22）d。該文研究與上述數(shù)據(jù)的患者住院時(shí)間（6.55±1.05）d基本一致，術(shù)中出血量（218.35±23.22）mL明顯更多，但總體結(jié)果相似。更有研究認(rèn)為，Wiltse入路手術(shù)中切口的暴露的時(shí)間、出血量；手術(shù)1 d后，切口VAS評(píng)分、術(shù)后引流量等指標(biāo)均優(yōu)于正中入路手術(shù)。手術(shù)1年后，肌萎縮MRI評(píng)分優(yōu)于正中入路組手術(shù),臨床應(yīng)用價(jià)值高，推廣性強(qiáng)[17]。

綜上所述，Wiltse入路手術(shù)TLIF該技術(shù)符合現(xiàn)代手術(shù)發(fā)展趨勢(shì)和理念，可避免傳統(tǒng)手術(shù)的諸多弊端，有利于患者恢復(fù)健康。但是退變性腰椎滑脫癥作為腰椎外科領(lǐng)域臨床最常見(jiàn)的疾病之一，手術(shù)方案選擇目前仍存在爭(zhēng)議。該文的樣本數(shù)據(jù)較少，還需要進(jìn)一步研究以提供更充足的理論依據(jù)，為臨床提供參考價(jià)值[13]。隨著技術(shù)的更迭進(jìn)步，Wiltse入路手術(shù)TLIF適應(yīng)證或?qū)⑦M(jìn)一步擴(kuò)大，中遠(yuǎn)期療效亦將進(jìn)一步提高。未來(lái)，該院將會(huì)積極探索Wiltse入路手術(shù)TLIF用于腰椎的其他病癥，不斷完善技術(shù)，為更多患者帶來(lái)更多的福音。