多切口減壓+VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引治療急性壞死性筋膜炎的臨床應(yīng)用研究

魏程錦

（天津市人民醫(yī)院肛腸疾病診療中心，天津 300121）

急性壞死性筋膜炎（acute necrotizing fasciitis）是一種臨床常見(jiàn)多發(fā)病，其發(fā)病機(jī)制是細(xì)菌通過(guò)破損皮膚、粘膜等入侵道皮下組織、筋膜的急性壞死性感染病[1，2]。該病具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，局部組織會(huì)發(fā)生廣泛壞死，毒素會(huì)被大量吸收，如果不及時(shí)治療，會(huì)出現(xiàn)多器官功能衰竭等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成死亡[3]。傳統(tǒng)采用切開(kāi)徹底清創(chuàng)治療，但是創(chuàng)傷大，組織損傷嚴(yán)重，加之開(kāi)放引流會(huì)增加外源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至大量的滲液會(huì)進(jìn)一步加重病情[4]。VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)是在創(chuàng)面與引流管之間形成一個(gè)封閉的引流系統(tǒng)，將創(chuàng)面與外界細(xì)菌隔絕，可有效預(yù)防感染的發(fā)生，改善創(chuàng)面血供，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[5，6]。有研究顯示[7]，聯(lián)合多切口減壓和VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)治療急性壞死性筋膜炎，取得較好效果。但是具體的臨床療效和安全性仍有待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)合2019 年2 月-2021 年2 月在我院診治的40 例急性壞死性筋膜炎患者資料，觀察多切口減壓+VSD持續(xù)負(fù)壓吸引治療急性壞死性筋膜炎臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2021 年2 月在天津市人民醫(yī)院診治的40 例急性壞死性筋膜炎患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各20 例。對(duì)照組男性12 例，女性8 例；年齡43～74 歲，平均年齡（52.30±6.20）歲；病程1～5 d，平均病程（2.10±0.45）d。觀察組男性11 例，女性9 例；年齡45～73 歲，平均年齡（53.11±5.43）歲；病程1～6 d，平均病程（2.56±0.60）d。兩組年齡、性別、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。本研究納入患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《壞死性筋膜炎臨床診治中國(guó)專家共識(shí)》（2019 年版）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②均無(wú)手術(shù)禁忌證[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心、腦血管等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；②依從性較差，不能配合者；③隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用多切口減壓治療：麻醉成功后，在患肢紅腫明顯部位做多切口，注意對(duì)重要血管、神經(jīng)的保護(hù)，沿著患者肌纖維走向入路切開(kāi)，切口長(zhǎng)度為5～8 cm[10]，深及筋膜下，然后將筋膜間隙鈍性分離，至充分暴露壞死筋膜，對(duì)皮下脂肪及深筋膜色變性、壞死、有膿性滲液的通過(guò)手指鈍性沿筋膜下分離，然后用刮匙鈍性分離膿腔間隔，將潛行的膿腔貫通，使互不相連的竇道敞開(kāi)，術(shù)中運(yùn)用負(fù)壓吸引管及刮匙反復(fù)清除壞死組織，最后用3%的雙氧水沖洗創(chuàng)口，使用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)口，換藥3 次/d，每次用3%的雙氧水沖洗創(chuàng)口潰瘍，然后用生理鹽水沖凈后，保持創(chuàng)面干燥后，用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)口[11]。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引治療：將創(chuàng)口下膿腔貫通后，將VSD 材料依據(jù)創(chuàng)面大小和形狀、深淺裁剪，使其泡沫置入創(chuàng)面能充分接觸后，將其邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，粘貼前觀察周圍皮膚，確保周圍皮膚清潔干燥，然后將生物膜粘貼密閉牢固，粘貼時(shí)薄膜的覆蓋范圍要包括3～4 cm 的創(chuàng)緣健康皮膚[12]。然后用聚乙烯醇泡沫型合成敷料將VSD 硅膠引流管（Kinetic Concepts 公司，San Antonio，TX，美國(guó)）和周圍正常皮膚儀器覆蓋封閉，確保敷料中插入引流管。術(shù)后采用-125 mmHg 的持續(xù)低負(fù)壓吸引模式，隨引流量減少，48 h 后調(diào)為間歇低負(fù)壓吸引模式，引流量20～50 ml[13]。負(fù)壓引流期間加強(qiáng)對(duì)引流管、敷料的管理，引流液變?yōu)榍辶粱驘o(wú)引流液，且肢體紅腫消退后，取出VSD 材料[14]。術(shù)后及時(shí)將切取標(biāo)本及時(shí)送檢。

1.4 觀察指標(biāo) 治療15 d 后，比較兩組治療總有效率、臨床治療指標(biāo)（創(chuàng)口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院時(shí)間）、疼痛評(píng)分、并發(fā)癥（感染、局部水腫、彌漫性血管內(nèi)凝血）發(fā)生率。療效標(biāo)準(zhǔn)[15]：①痊愈：創(chuàng)面上皮完全覆蓋，瘢痕堅(jiān)實(shí)；②顯效：創(chuàng)面肉芽組織新鮮，顏色鮮紅，有輕微疼痛感；③有效：創(chuàng)面肉芽新鮮，色紅，有疼痛；④無(wú)效：創(chuàng)面愈合率＜25%，創(chuàng)面肉芽組織色暗，生長(zhǎng)少，且疼痛難以忍受；總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。疼痛評(píng)分[16]：采用VAS 數(shù)字疼痛評(píng)定量表，分為無(wú)痛：0 分，輕度：1～3 分，中度：4～6 分，重度：7～10 分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組臨床治療指標(biāo)比較 觀察組創(chuàng)口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院時(shí)間均小于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床治療指標(biāo)比較（）

表2 兩組臨床治療指標(biāo)比較（）

2.3 兩組疼痛評(píng)分比較 觀察組疼痛評(píng)分為（4.03±1.20）分，低于對(duì)照組的（6.34±0.65）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.019，P=0.022）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

急性壞死性筋膜炎通常伴有全身中毒性休克，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)致患者死亡[17]。手術(shù)清創(chuàng)可有效清除壞死筋膜、組織，但是部分患者需要進(jìn)行多次清創(chuàng)操作，會(huì)增大創(chuàng)面，加之牽拉會(huì)引起水腫、開(kāi)放性引流增加感染風(fēng)險(xiǎn)等均會(huì)影響創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，影響創(chuàng)面愈合，延長(zhǎng)治療周期[18，19]。因此，良好的引流是治療的關(guān)鍵。VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引技術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)負(fù)壓吸引技術(shù)上的改革和優(yōu)化，通過(guò)生物半透性敷料，構(gòu)建創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流環(huán)境，可提高引流效果[20]。有研究顯示[21]，多切口減壓+VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引治療急性壞死性筋膜炎具有良好效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為85.00%，高于對(duì)照組的75.00%（P＜0.05），提示多切口減壓+VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引治療具有確切的應(yīng)用效果，可提高治療總有效率，該結(jié)論與周勝[17]的報(bào)道相似；可能與在多切口減壓基礎(chǔ)上聯(lián)合VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引，可促進(jìn)引流液排除，隔絕外界細(xì)菌與創(chuàng)面接觸，加之負(fù)壓吸引可一定程度牽拉傷口邊緣，從而積極促進(jìn)肉芽組織形成有關(guān)。觀察組創(chuàng)口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院時(shí)間均小于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合多切口減壓+VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引治療可縮短創(chuàng)口愈合時(shí)間和住院時(shí)間，減少換藥次數(shù)，該結(jié)論與付焱等[22]研究結(jié)果基本一致。分析認(rèn)為兩者聯(lián)合治療在徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上，于傷口處施加負(fù)壓，可最大化引流，降低組織沖硬度，改善血管負(fù)荷，從而促進(jìn)毛細(xì)血管循環(huán)，提局部含氧量，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面新城代謝，加速創(chuàng)口的愈合，縮短康復(fù)周期，減少換藥次數(shù)。觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），表明該治療方案可降低患者疼痛度，減輕患者的痛苦，進(jìn)而確保良好的治療耐受性。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的20.00%（P＜0.05），提示該治療方法可預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因?yàn)槁?lián)合多切口減壓+VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引治療形成一個(gè)封閉引流系統(tǒng)，可預(yù)防感染的發(fā)生；同時(shí)充分引流，可減少滲液和局部水腫的發(fā)生。

綜上所述，多切口減壓+VSD 持續(xù)負(fù)壓吸引治療急性壞死性筋膜炎的效果確切，可提高臨床治療總有效率，縮短創(chuàng)口愈合和住院時(shí)間，減輕疼痛，減少換藥次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可作為治療急性壞死性筋膜炎的選擇。