中西醫(yī)結(jié)合治療肉芽腫性乳腺炎臨證思路探討

張育蘭 黃磊 王金昌 繆春梅 張勇

摘要：肉芽腫性乳腺炎是以肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病，具有病情纏綿，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，給患者身體及心理造成很大創(chuàng)傷，也給乳腺科醫(yī)師帶來極大困惑，基于疾病的演變過程及治療的需要，將肉芽腫性乳腺炎分為腫塊期、術(shù)后期、恢復(fù)期3個(gè)不同階段，辨證施治，腫塊期以內(nèi)治為主，外治為輔，使腫塊“消”;膿腫期以西醫(yī)手術(shù)為主，中藥內(nèi)治為輔，手術(shù)的關(guān)鍵為“盡量徹底清除壞死組織及病變腺體”，輔以補(bǔ)虛健脾扶正排膿的中藥，助肉新生，使術(shù)口早日愈合，恢復(fù)期內(nèi)治為主，以溫陽健脾利濕為主，改善患者體質(zhì)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞：肉芽腫性乳腺炎;辨證分期;陰癥瘡瘍;

中圖分類號(hào)：R271.44?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1007-2349（2021）12-0091-03

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobularmastitis，GLM），又稱乳腺肉芽腫性炎或特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎，是一種非干酪樣壞死、局限于乳腺小葉、形成肉芽腫為主要特征的乳腺慢性炎癥性疾病，微膿腫、潰瘍、竇道形成是常見并發(fā)癥。其病情復(fù)雜，若治療不當(dāng)，極容易引起病灶殘留、假性愈合或反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期不愈，給患者身體及心理造成很大創(chuàng)傷[1]。中醫(yī)古籍對(duì)GLM未有明確記載，根據(jù)其臨床癥狀及體征，可歸屬于“瘡瘍”或“乳癰”范疇。瘡瘍論治首辨陰陽，本病多為晚上發(fā)病，一夜之間腫塊巨大，不紅甚至不痛，皮色不變，中醫(yī)認(rèn)為色白屬陰，陰氣盛時(shí)發(fā)病屬陰，腫塊初期，堅(jiān)硬如石，為典型的陰癥瘡瘍，與急性乳腺炎的紅腫熱痛、疼痛難忍，高熱不退之典型的陽癥瘡瘍有明顯的區(qū)別，肉芽腫性小葉性乳腺炎的慢性期，長(zhǎng)久不愈，反復(fù)潰破，皮膚紫暗，流黃水或血水，潰后易形成竇道和瘺管，瘡口愈合緩慢，也屬典型的陰癥。到目前為止，該病的確切病因及發(fā)病機(jī)制不明確，好發(fā)于育齡期婦女，有學(xué)者認(rèn)為本病屬于自身免疫性疾病，可能與患者服用避孕藥、乳汁瘀積所致的免疫現(xiàn)象或者局部超敏反應(yīng)有關(guān)，或與外傷、感染及化學(xué)物質(zhì)引起的炎癥有關(guān)，或者與高泌乳素血癥等體內(nèi)激素失衡有關(guān)[2]，但病理診斷是其診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其治療方式也是多種多樣，亦無統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，近年來，GLM發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，本科為減輕患者痛苦，尋求更好的治療方案，將中西醫(yī)結(jié)合治療GLM的方案，納入日常診療常規(guī)，中醫(yī)將疾病分為腫塊期、膿腫期、恢復(fù)期三個(gè)不同階段論治，最大程度上減輕患者痛苦，防止其復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將治療GLM的臨證思路探討如下。

1 腫塊期

腫塊質(zhì)硬無痛，皮色不紅，或伴胸脅、乳房脹痛，無發(fā)熱，舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈弦。所有此期患者均行乳腺腫物空芯針穿刺活檢，經(jīng)病理證實(shí)為肉芽腫性乳腺炎（GM），以內(nèi)治為主，外治為輔。腫塊初起，無明顯紅腫，屬于陰證瘡瘍的范疇，根據(jù)王洪緒全生派觀點(diǎn)，提出陰證瘡瘍需用陽和湯以“陽和通腠，溫補(bǔ)氣血”治療。本病多見于陽虛夾痰濕體質(zhì)的病人，臨床多見患者形體肥胖，面部油膩，額頭見粉刺，面色灰暗，神情呆滯，手足怕冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉緩等癥，分析病機(jī)為腎陽虛無以溫煦脾土，出現(xiàn)陽虛寒凝，痰濕內(nèi)蘊(yùn)之證[3]，治以溫陽化痰散結(jié)為主，方選陽和湯加減治療，具體藥物：鹿角膠10 g，（烊化）肉桂3 g，生甘草3 g，熟地黃10 g，炮姜10 g，白芥子10 g，麻黃3 g，桔梗10 g，莪術(shù)30 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，連翹15 g，蒲公英30 g，連翹15 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g;方中選用風(fēng)藥麻黃3 g，白芥子6 g，用麻黃辛溫宣散，發(fā)越陽氣，小量使用以散肌表腠理之寒凝[4];白芥子辛溫通散，善消皮里膜外之痰，此二者合為佐藥，均具辛散行滯之性，與方中滋補(bǔ)填血藥物熟地、鹿角膠相配，使補(bǔ)而不滯，散不傷正;風(fēng)藥辛燥，與肉桂、炮姜相伍，既助肉桂溫壯元陽，溫通經(jīng)脈，又合炮姜暖脾溫中散寒，莪術(shù)30 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，行氣活血化瘀，共奏溫陽活血、散寒化痰通滯之功效，浙貝母化痰軟堅(jiān)散結(jié);加用夏枯草10 g，蒲公英30 g，連翹15 g，清熱解毒;若伴肝氣郁結(jié)者，加用醋柴胡10 g，青皮10 g，郁金10 g，疏肝解郁，活血祛瘀;若腫塊質(zhì)硬無痛，皮色不紅，為半陰半陽癥，外予四子散包（紫蘇子120 g，萊菔子120 g，吳茱萸120 g，白芥子120 g）熱敷腫塊處，理氣化痰，軟堅(jiān)散結(jié)，促進(jìn)腫塊消散;若皮膚紅腫 疼痛明顯，外敷以麻油金黃散清熱消腫，散結(jié)止痛，本期有兩個(gè)轉(zhuǎn)歸：（1）腫塊消散而愈。（2）郁久化熱，熱盛肉腐而發(fā)展為膿腫期，當(dāng)參照下列膿腫期治療。

2 膿腫期

郁久化熱，痰瘀交阻，蒸釀肉腐成膿。表現(xiàn)為局部腫塊漫腫，皮色紅，皮溫高，腫塊中軟按之應(yīng)指，劇烈跳痛，或破潰流膿，該期以西醫(yī)手術(shù)主，內(nèi)治為輔。作為一名中醫(yī)，曾經(jīng)使用中醫(yī)外治法：火針洞式烙口術(shù)、提膿藥捻引流術(shù)、搔刮、捻腐、拖線療法等，術(shù)中雖做了局麻，但治療時(shí)患者仍有避免不了的疼痛，加上頻繁的換藥，仍是大部分患者難以忍受的，所以權(quán)衡利弊，選擇西醫(yī)手術(shù)配合中藥內(nèi)服外敷治療本病，手術(shù)盡量徹底清除壞死組織及病變腺體，切除組織送術(shù)后石蠟病檢，檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血;雙氧水、生理鹽水沖洗術(shù)腔，留置左乳負(fù)壓引流裝置，此時(shí)患者已接受手術(shù)有創(chuàng)性的治療，正氣不足，無力托毒，內(nèi)治以內(nèi)托法為主，健脾益氣養(yǎng)血，托毒排膿，隨證選用托里消毒散合參苓白術(shù)散加減治療。主要藥物組成：黨參20 g，茯苓15 g，白術(shù)30 g，山藥15 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，桔梗10 g，甘草5 g，金銀花15 g，黃芪30 g，白芍15 g，川芎10 g，白芷10 g，當(dāng)歸15 g，皂角刺20 g，牛蒡子15 g，蒲公英30 g。方中君藥黃芪、黨參補(bǔ)元?dú)?，托毒排?伍當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，通暢血脈，以透膿生肌;茯苓、白術(shù)、山藥、炒扁豆、薏苡仁、砂仁健脾利濕，蒡子解毒消腫，桔梗排膿，為引藥，蒲公英、金銀花、白芷、皂角刺清熱解毒，疏散風(fēng)熱，諸藥共用，形成較為完善的扶正祛邪法則，能起到扶正不留邪，祛邪不傷正的雙重功效。諸藥協(xié)同可增強(qiáng)透膿解毒、健脾補(bǔ)虛扶正之功效，促進(jìn)引流液排出，助肉新生，使術(shù)口早日愈合。

3 恢復(fù)期

手術(shù)15 d后，大部分患者術(shù)口愈合，縫線拆除，此期仍以陽和湯溫陽補(bǔ)血為主，主要藥物：鹿角膠10 g，（烊化）肉桂3 g，熟地黃10 g，炮姜10 g，白芥子10 g，麻黃3 g，“久病必瘀”，“瘀血不去，新血不生”，可配伍皂角刺30 g，莪術(shù)30 g，川芎10 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g等，既能益氣養(yǎng)血，又能活血化瘀，患者久病，情緒不暢，肝郁克脾土，在此基礎(chǔ)上，加用疏肝理氣藥物，如醋柴胡10 g，青皮10 g，郁金15 g，白芍20 g，若切口周圍皮膚紫暗，乳房柔軟，未觸及明顯包塊，手足不溫，舌淡苔白，脈沉細(xì)者，乃陽氣虛弱的表現(xiàn)，加四逆湯（附片30 g，干姜10 g，炙甘草10 g）加強(qiáng)散寒通滯之力，若乳房仍觸及小包塊或術(shù)口下有硬結(jié)，壓痛，加浙貝母10 g，夏枯草15 g，牡蠣30 g，軟堅(jiān)散結(jié)，并予金黃膏外敷，清熱消腫，散結(jié)止痛[6]。肉芽腫性乳腺炎患者易感體質(zhì)是痰濕質(zhì)及陽虛痰濕質(zhì)。臨床?？梢姳静』颊呦彩撤矢屎衲仯虬l(fā)于體型肥胖的患者，進(jìn)食油膩之物后誘發(fā)本病或病情加重。本病患者發(fā)病先期多有免疫力低下，勞累乏力，精神困倦或情緒波動(dòng)的病史，痰濕膠著黏滯，阻遏氣機(jī)，經(jīng)脈氣血不通暢，導(dǎo)致疾病后期纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。只有從根本上調(diào)整患者的痰濕體質(zhì)，才能使患者免遭疾病復(fù)發(fā)的厄運(yùn)[7]。故在上述治療基礎(chǔ)上，加入黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、炒扁豆、薏苡仁、砂仁等益氣健脾利濕，上述綜合治療使激素順利減量，縮短病程，繼而減少使用激素時(shí)間。

預(yù)防：中醫(yī)學(xué)非常重視正氣，如《素問·百病始生篇》謂：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄靶爸鶞?，其氣必虛?！睆埍恰冻煞奖阕x》：“然痰凝血滯之證，若正氣充足者，自可運(yùn)行無阻，所謂邪之所湊其氣必虛，故其所虛之處，即受邪之處。病因于血分者，仍必從血而求之”[7]。在疾病恢復(fù)后強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)保護(hù)自身的正氣，祛邪外出，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，改善患者機(jī)體的功能狀態(tài)，調(diào)整偏頗體質(zhì)，減少疾病復(fù)發(fā)的作用，從而獲得較好的臨床療效。

4 典型病例

患者吳某某，女，36 歲 2020年7月17日初診?；颊?月余前發(fā)現(xiàn)左乳有一約“核桃”大小腫塊，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗炎治療后未見緩解，20余天前出現(xiàn)左乳紅腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左乳切開引流術(shù)”，術(shù)后引流口一直未愈伴膿性液體流出，為進(jìn)一步診治到本院就診，門診以“左乳腺炎”收治入院。癥見：雙乳形態(tài)正常，左乳大于右乳，左乳外象限局部皮膚發(fā)紅，范圍約6 cm×5 cm，左乳下象限乳暈旁可見約3 cm裂口，伴膿性分泌物滲出，左乳外上及外下可見局部皮膚破損，無橘皮樣改變，未見淺表靜脈擴(kuò)張。雙側(cè)乳頭無凹陷，雙乳頭無溢液。左乳外象限及乳頭乳暈下觸及一大小約10 cm×8 cm腫塊，質(zhì)稍硬，活動(dòng)欠佳，界不清，與皮膚界不清，輕壓痛，形狀不規(guī)則，腫塊表面皮膚發(fā)紅。左乳下象限皮下觸及范圍約1 cm×1 cm波動(dòng)感。舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：血細(xì)胞分析：中性粒細(xì)胞79.4%，白細(xì)胞12.54×109/L;肝腎功能正常;乳腺超聲提示：左乳內(nèi)異常回聲區(qū)，性質(zhì)待查，BI-RADS4A類，考慮炎性病變伴膿腫形成可能;左側(cè)腋窩異常實(shí)質(zhì)回聲，性質(zhì)待查，考慮淋巴結(jié)腫大（炎性？）。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰（陽虛寒凝）;西醫(yī)診斷：左乳腺炎。2020年7月20日左乳炎性病灶切除+沖洗引流術(shù)，切除組織送術(shù)后石蠟病檢，檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血;雙氧水、生理鹽水沖洗術(shù)腔。留置左乳負(fù)壓引流裝置，此時(shí)患者已接受手術(shù)有創(chuàng)性的治療，正氣不足，無力托毒，內(nèi)治以內(nèi)托法為主，健脾益氣養(yǎng)血，托毒排膿，隨證選用托里消毒散合參苓白術(shù)散加減治療。主要藥物組成：黨參20 g，茯苓15 g，白術(shù)30 g，山藥15 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，桔梗10 g，甘草5 g，金銀花15 g，黃芪30 g，白芍15 g，川芎10 g，白芷10 g，當(dāng)歸15 g，皂角刺20 g，牛蒡子15 g，蒲公英30 g，5劑口服，術(shù)后病理（K2020-00571）：左乳肉芽腫性小葉性乳腺炎。建議患者口服甲潑尼龍治療控制和預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，患者拒絕口服甲潑尼龍治療，繼續(xù)服用中藥治療，每2周到門診就診，病情逐漸改善，中藥守方繼進(jìn)。

2020年8月5日出院后15 d復(fù)診：左乳引流管已拔出，引流口愈合，術(shù)口愈合良好，可拆線，手術(shù)切口下硬結(jié)，壓痛，原腫塊位置無明顯硬結(jié)，壓痛不明顯，手術(shù)切口周圍皮膚稍暗，考慮陽虛痰凝，治則為溫陽化痰，陽和湯溫陽補(bǔ)血為主，主要藥物：鹿角膠10 g，（烊化）肉桂3 g，熟地黃10 g，炮姜10 g，白芥子10 g，麻黃3 g，“久病必瘀”，“瘀血不去，新血不生”，配伍皂角刺30 g，莪術(shù)30 g，川芎10 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g等，既能益氣養(yǎng)血，又能活血化瘀，患者久病，情緒不暢，肝郁克脾土，在此基礎(chǔ)上，加用疏肝理氣藥物，如醋柴胡10 g，青皮10 g，郁金15 g，白芍20 g，乳房術(shù)口下有硬結(jié)，壓痛，加浙貝母10 g，夏枯草15 g，牡蠣30 g，軟堅(jiān)散結(jié)，并予金黃膏外敷，消炎散結(jié)。

2020年8月30日復(fù)診，左乳引流口愈合，術(shù)口愈合良好，已拆線，手術(shù)切口下硬結(jié)較前縮小，無明顯壓痛，原腫塊位置無明顯硬結(jié)，壓痛不明顯，手術(shù)切口周圍皮膚基本正常。B超提示左側(cè)乳腺內(nèi)多發(fā)低回聲占位病變，性質(zhì)待查，考慮炎性改變與術(shù)后改變待鑒別，左乳BI-RADS 3類。舌淡紅、苔薄、脈弦細(xì)。腫塊的完全消散需要一段時(shí)間，患者治療周期長(zhǎng)達(dá)半年，因“久病必虛”“久病必瘀”，結(jié)合患者陽虛痰濕質(zhì)，此期仍以陽和湯溫陽補(bǔ)血為主，主要藥物：鹿角膠10 g（烊化），肉桂3 g，熟地黃10 g，炮姜10 g，白芥子10 g，麻黃3 g，在上述治療基礎(chǔ)上，加入黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、炒扁豆、薏苡仁、砂仁等益氣健脾利濕，在疾病恢復(fù)后強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)保護(hù)自身的正氣，祛邪外出，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，改善患者機(jī)體的功能狀態(tài)，外用四子散包每日熱敷，促進(jìn)腫塊消散。隨訪患者腫塊術(shù)后3月完全消退，且至今未復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2021-06-08）