從疾病的發(fā)展過程淺解“厥陰病階段”

孫媛媛

摘要：厥陰經(jīng)病作為傳經(jīng)的最后階段，出現(xiàn)或寒、或熱、或寒熱錯雜的局面，需在繁雜中理清主線指導臨床，筆者認為根據(jù)厥陰病的來源可分為兩種情況，一種是由直中和失治誤治導致的“真厥陰病”;另一種是由傳經(jīng)導致的“厥陰病階段”。厥陰疾階段，手足厥逆為其主癥，氣血陰陽俱虛是本質(zhì)。

關鍵詞：“厥陰病階段”;手足厥逆;傳經(jīng);厥陰經(jīng)

中圖分類號：R22?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）12-0097-03

歷代醫(yī)家對厥陰病的注解莫衷一是，“兩陰交盡，名曰厥陰”，劉渡舟[1]認為厥陰病是個寒至極點的病，陰至極點就要生陽，就是和他相表里的少陽，內(nèi)寄的相火有時也要發(fā)作，會出現(xiàn)陰陽轉(zhuǎn)化、寒熱錯雜、或寒或熱的情況。胡希恕[2]認為厥陰病是陰證的半表半里證。李士懋[3]認為厥陰病本質(zhì)是“肝陽虛”。作為六經(jīng)病發(fā)展的最后一個階段，不僅有本經(jīng)受邪，還有他經(jīng)氣血陰陽俱受損的影響，出現(xiàn)“傷寒厥陰病篇竟是成千古疑案”[4]也是必然。需在繁雜中理清主線指導臨床。筆者在讀經(jīng)典及臨床實踐的同時，發(fā)現(xiàn)在厥陰病篇有時癥狀較簡單，治療較明確，預后也好。而有些癥狀寒熱并見、甚至有陰盛格陽的死證，治療較復雜、預后較差，大多因太陰經(jīng)、少陰經(jīng)傳經(jīng)所致。前者多因直中或失治誤治所致，更能反映厥陰經(jīng)病本質(zhì)，筆者名之為“真厥陰病”，已在他篇論述。后者是疾病發(fā)展的最后階段，筆者命名為“厥陰病階段”，本文淺述之。

讀《傷寒論》要把它看成一個疾病的發(fā)展過程，厥陰病是六經(jīng)病的最后階段，太陰病、少陰病不愈，邪氣進一步傳入厥陰。這時已出現(xiàn)脾腎陽虛。脾陽虛衰則出現(xiàn)下利、腹痛、嘔吐脹滿等不適;腎陽虛則出現(xiàn)小便難、吐利、手足厥冷等癥狀。這些癥狀會同時出現(xiàn)在厥陰病中，非獨厥陰病所有，那么出現(xiàn)什么癥狀提示太陰經(jīng)、少陰經(jīng)抗邪無力，病至厥陰經(jīng)？

1 主癥

“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也?！贝藯l高度概括了手足厥逆的病機。辨三陽經(jīng)看發(fā)熱惡寒的情況，發(fā)熱惡寒為太陽經(jīng)病;往來寒熱為少陽經(jīng)病特點;發(fā)熱不惡寒反惡熱為陽明經(jīng)病表現(xiàn)。三陰經(jīng)看手足厥冷，太陰經(jīng)病手足尚溫;少陰經(jīng)病手足厥冷;病至厥陰經(jīng)手足厥冷更進一步，為手足厥逆，一般雙上肢冷過肘、雙下肢冷過膝。縱觀厥陰病篇共56條原文，其中有31條共53次提到厥，可見“厥”也為厥陰病的主題。

脾胃為后天之本、氣血生化之源，脾虛則脾失健運，氣血乏源，氣血嚴重不足。腎為先天之本，腎藏精納氣，為水火之臟，諸臟之陽賴腎陽以溫之，諸臟之陰賴腎陰以濡之，腎為人體陰陽之根。腎陰虛，則精虧血少，陽虛則氣化無力。陰陽氣血不足，不能濡養(yǎng)手足末端，故出現(xiàn)手足厥冷甚至厥逆。所以手足溫與不溫可大體反應一個人的氣血陰陽充足與否。

氣血的流注次序，即經(jīng)氣的流注過程：經(jīng)氣從手太陰肺經(jīng)始經(jīng)過手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)，最后經(jīng)足少陽膽經(jīng)在足大趾注入足厥陰肝經(jīng)，然后在肺中又注入肺經(jīng)，周而復始。肝經(jīng)與心包經(jīng)的交接部位在手足末端，太陰病、少陰病不愈，人體氣血嚴重不足，無力輸注肝經(jīng)、心包經(jīng)。故手足末端失于氣血的濡養(yǎng)溫煦，出現(xiàn)手足厥逆。故疾病的發(fā)展過程中出現(xiàn)手足厥逆可提示病至厥陰經(jīng)。手足厥逆可為厥陰經(jīng)病主癥。

厥陰病篇中提到幾種“他厥證”，是為仲景為區(qū)別而設，比如“熱厥”，病機是陽郁在里，陽氣不達四末，病屬陽明經(jīng)，用白虎湯清之;“胸中痰實致厥”，痰實郁結(jié)胸中，胸為陽位，陽氣郁結(jié)不達四末，以瓜蔞散吐之;“水停心下致厥”，胃陽被水飲之邪阻礙，不能達于四末，與茯苓甘草湯溫化水飲。眾皆非厥陰病階段所示手足厥冷，需鑒別。

2 關于他癥

在厥陰病篇出現(xiàn)次數(shù)較多的其他癥狀有下利、嘔、噦，或為疾病傳變過程中的他經(jīng)癥狀未罷、提示病至“厥陰病階段”，或為仲景為區(qū)別本經(jīng)而設，以提高辯證水平?；驗槭е握`治之法?，F(xiàn)一一說明。

2.1 下利 太陰病、少陰病均可見下利，在疾病的發(fā)展過程中，太陰病、少陰病未愈，下利癥狀還在，邪傳厥陰肝?！皞l(fā)熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死”、“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死”，病源于傷寒，經(jīng)太陰病、少陰病，下利之癥未能消除，說明太陰病或少陰病未罷，已致手足厥逆，病至厥陰，有陰陽離絕之證。

有幾個條文中出現(xiàn)下利，及其論治，是為了區(qū)別厥陰病階段中的下利癥狀。如“下利，譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯”，此處的下利由燥屎內(nèi)結(jié)導致，用小承氣湯治之，屬于陽明經(jīng)病，用以區(qū)別厥陰病階段中的下利癥狀，應當還有發(fā)熱、口渴等一派熱象，不能說該證下利是厥陰利，也不能說小承氣湯是治厥陰病的方子，為強調(diào)辨證論治而設。同樣道理還有“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯”，是說下利，傷陽，虛陽郁結(jié)胸中，為了區(qū)別厥陰經(jīng)病，說明辨證論治重要性。對于“熱重下利者，白頭翁湯主之”這一條，屬專病專方，是熱利，相對于上一條寒利而設，歸于厥陰熱利，是后世的歸類，不能混淆厥陰病階段的實質(zhì)-氣血陰陽受損，癥狀應是一派寒象。

“下利”癥狀還用于判斷預后，“下利，有微熱而渴，脈弱者，今自愈”。此處說下利，代表陰的一方面，出現(xiàn)微熱而渴了，代表陽復了，且程度剛好，可自愈?！跋吕}數(shù)，有微熱汗出，今自愈”，同上，陰證見陽復，有自愈之機?！跋吕?，手足厥冷無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死”，這是邪循經(jīng)傳至厥陰經(jīng)，氣血極虛，灸法不能回陽為死證，或出現(xiàn)微喘的假陽也為死證。

下法，作為一種治法，有失治誤治之虞。下利會傷正，在“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之”、“傷寒本自寒下，醫(yī)復吐下之，寒格，更逆吐下;若食入口即吐，干姜黃連黃芩人參湯主之”兩條文中，下法均為誤治，導致正氣更虛，出現(xiàn)寒熱錯雜局面。

2.2 嘔

2.2.1 “嘔而脈弱，小便復利，身有微熱見厥者難治，四逆湯主之” 筆者認為，這是邪由少陽經(jīng)傳入厥陰經(jīng)。嘔為少陽經(jīng)病的常見癥狀，出現(xiàn)脈弱說明正氣不足，抗邪無力，經(jīng)表里經(jīng)傳入厥陰肝經(jīng)，“見厥者”表示已傳入厥陰經(jīng)，四逆湯主之。反映氣血陰陽俱虛的本質(zhì)。

2.2.2 “干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之” 吳茱萸湯在傷寒論中還見于陽明病篇“食谷欲嘔者，吳茱萸湯主之”，講胃中虛寒，不能腐熟水谷，寒氣上逆發(fā)為嘔吐，予吳茱萸湯溫胃寒。再一條是“少陰吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”。講吳茱萸湯主治吐利，以吐為主。非厥陰病專方，在此經(jīng)病中出現(xiàn)同時有“頭痛”這一癥狀，足厥陰肝經(jīng)“起于足大趾……挾胃……出額與督脈匯于巔頂”，肝寒導致胃氣上逆而干嘔吐涎沫，寒性凝滯，出現(xiàn)頭痛，同樣用吳茱萸湯主之。此為肝經(jīng)受邪，非“厥陰病階段”。

2.2.3 “嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之” 此條是順接上條，為對比文，上文為寒嘔，此文為熱嘔，屬少陽病篇，一些醫(yī)家將之放在厥陰病篇是不妥的。

2.2.4 “嘔家有癰膿者，不可治，嘔膿盡自愈” 應屬雜病，仲景放在這里為了說明嘔吐不止除胃寒、胃熱、胃氣虛，還有胃中有癰膿的，不用治療，嘔膿盡即愈，當仔細辨證。這種條文上下承接，或為對比，或為加強，貫穿在全書始終，所以學《傷寒論》需前后聯(lián)系去思考。

2.3 噦 噦就是呃逆，類似于膈痙攣。條文有二?！皞笸麓笙轮?，極虛，復極汗出者，以其人外氣怫郁，復與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。”“傷寒，噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈”。噦和吐的病機基本相同，放在吐癥之后，為順帶說明噦的治法。何況有醫(yī)家研究古醫(yī)集文獻提出厥陰病僅四條，后條文論述皆為“附”，因“厥利吐噦附”[5]。

綜上，下利、嘔、噦非厥陰經(jīng)的主癥，是病至“厥陰病階段”的綜合反應，是太陰經(jīng)、少陰經(jīng)俱損的癥狀，反映氣血陰陽俱虛。

3 肝的生理與陽復

肝的生理總的概括為“體陰而用陽”，體陰是指肝藏血，血為陰，用陽是指肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機、調(diào)暢情志、助消化。陰血是基礎，“用陽”是在陰血充足、無寒無熱的基礎上發(fā)揮作用。與太陰、少陰相比，厥陰為一陰，陽相對多，且肝中內(nèi)寄相火，所以肝用陽更活躍、作用更強。這也是為什么會在疾病的終末階段出現(xiàn)寒熱錯雜，及一些陽復太過的熱證。

脾為先天之本，腎為后天之本，兩臟是人體生存的基礎，當邪氣足夠強大，突破屏障，才會傳至厥陰肝經(jīng)，這是為什么厥陰經(jīng)是疾病的最后階段的原因之一。疾病發(fā)展到厥陰病階段，太陰、少陰均已受傷，出現(xiàn)氣血不足，首先肝陰血不足，加之邪陷厥陰經(jīng)，寒凝經(jīng)臟，“肝陰”已病，肝“用陽”必然受擾，肝陽奮力抗邪，存在正邪的博弈，有邪盛的死證，正邪僵持的寒熱錯雜證，正盛的病愈，陽復太過的熱證。分別對應的條文舉例：“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死”、“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”、“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之，愈”、“后三日脈之而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也”。

4 預后

病至“厥陰病階段”，太陰、少陰均已受傷，氣血陰陽已受損，疾病有陰陽離絕的死證，也有因肝陽抗邪有力向愈之機。厥陰病篇大量篇幅都在闡述寒熱、陰陽的較量，陰體現(xiàn)在“厥”，陽體現(xiàn)在“熱”，“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹”、“傷寒病，厥五日，熱亦五日，設六日當復厥，不厥者，自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈”、“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多，其病當愈。四日至七日，熱不除者，其后必便膿血”。有時陰也體現(xiàn)在“下利”，“發(fā)熱而厥，七日，下利者，為難治”、“下利，有微熱而渴者，脈弱者，今自愈”等等。

總之，筆者認為，從疾病的發(fā)展過程來看，厥陰病是疾病進展的終末階段。疾病有在三陽經(jīng)治療得當治愈的，也有太陰、少陰經(jīng)抗邪無力，邪傳厥陰經(jīng)的，病邪深陷厥陰經(jīng)，不僅有本經(jīng)受邪的癥狀，也有他經(jīng)病癥未罷的表現(xiàn)，有氣血陰陽俱受損的癥狀，如下利、嘔吐、噦等，還有肝陽來復的證候，存在或寒、或熱、或寒熱錯雜的表現(xiàn)。手足厥逆最能概括本階段的病理過程。對于傳經(jīng)的厥陰病應稱為“厥陰病階段”。對于預后有陰陽離絕之勢，也有因肝“用陽”猛烈之特點所出現(xiàn)的向愈之機，和陽復太過的熱象。取決于脾腎的受損情況。

參考文獻：

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[3]李玉昌，扈有芹，李鵬濤.國醫(yī)大師李士懋論肝陽虛[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2016，12（9）：1509-1512.

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[5]錢超塵.傷寒論文獻通考[M].北京：學苑出版社，1993：142-143.

（收稿日期：2021-00-00）