慢性咳嗽的中醫(yī)證候規(guī)范化及客觀化研究進展

鄭舒婷 張業(yè)清

摘要：慢性咳嗽是呼吸科門診的常見疾病?，F(xiàn)有研究表明，中醫(yī)藥治療慢性咳嗽具有獨特優(yōu)勢，慢性咳嗽的中醫(yī)證候規(guī)范化研究主要集中在分類規(guī)律規(guī)范化方面，且成果頗豐，慢性咳嗽的中醫(yī)證候客觀化研究現(xiàn)階段是以建立動物模型的方式為主要方向。從慢性咳嗽的證候規(guī)范化及客觀化角度著手，總結(jié)慢性咳嗽當(dāng)前的中醫(yī)證候規(guī)范化及的最新研究進展，以期能為慢性咳嗽臨床使用中醫(yī)藥的規(guī)范化及客觀化提供參考。

關(guān)鍵詞：慢性咳嗽;中醫(yī)證候;規(guī)范化;客觀化

中圖分類號：R256.11?? 文獻標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）12-0085-03

證候指的是疾病過程中一定階段的病位、病因、病性、病勢及機體抗病能力的強弱等本質(zhì)有機聯(lián)系的反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為臨床可被觀察到的癥狀等[1]。辨證論治是中醫(yī)學(xué)獨有的治療方法，其中辨證是前提和基礎(chǔ)，而證候是其理論核心部分[2]。證候的規(guī)范化是中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的基礎(chǔ)。谷浩榮[3]等認(rèn)為中醫(yī)證候的規(guī)范化包括證候的名稱、分類規(guī)律及診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化。王笑丹[4]等認(rèn)為中醫(yī)證候的規(guī)范化從證名規(guī)范化、癥狀規(guī)范化、辨證模式規(guī)范化、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化四個方面進行。目前，對于中醫(yī)證候的名稱以及癥狀的描述均尚未形成規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證方法繁多，任意一種辨證模式都不盡完善，證候分類規(guī)律及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)也尚未達成共識。在臨床實踐中，中醫(yī)藥治療慢性咳嗽需要建立統(tǒng)一、規(guī)范的流程。將中醫(yī)證候的證名、癥狀、辨證模式、證候診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化，同時建立證候分層診斷模式，并統(tǒng)一到到一臟（或腑）一病性的單證模式，有助于慢性咳嗽的成為一個完整的診治體系[4]。

在慢性咳嗽的中醫(yī)證候規(guī)范化中至關(guān)重要是證候分類規(guī)律規(guī)范化，同時中醫(yī)證候的客觀化也可使證候研究走向標(biāo)準(zhǔn)化。中醫(yī)證候的客觀化是指應(yīng)用現(xiàn)代科研方法，尋找證候?qū)?yīng)的組織結(jié)構(gòu)、生理病理等的實體改變，包括基于動物模型、病理生理及“組學(xué)”的證候?qū)嵸|(zhì)研究[3]。慢性咳嗽的中醫(yī)證候規(guī)范化及客觀化研究，有助于達到建立規(guī)范的學(xué)科體系的最終目標(biāo)。

1 慢性咳嗽的中西醫(yī)概述

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，慢性咳嗽的定義為：持續(xù)時間超過8周，以咳嗽為唯一或者主要癥狀且胸片未見明顯異常的咳嗽。慢性咳嗽通常表現(xiàn)為咳嗽及咳痰，同時還可伴有鼻咽部的癥狀。慢性咳嗽的病因涉及多種方面，往往難以明確[5]。其常見病因包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽和胃食管反流性咳嗽等[6]。患者至門診就診時，往往因診斷不明確而反復(fù)進行各種檢查，或者長期大量使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，甚至引起多個系統(tǒng)的并發(fā)癥，如心血管、消化、神經(jīng)、泌尿、肌肉骨骼等，長期慢性咳嗽還可能出現(xiàn)如焦慮、尿失禁、暈厥、失眠等癥狀[7]，對患者的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響，同時也帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟負擔(dān)。

中醫(yī)方面，張介賓在《景岳全書》中將咳嗽分為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽，外感咳嗽屬邪實;內(nèi)傷咳嗽大多為虛，常兼見邪實與正虛[8]?！犊人灾嗅t(yī)診療專家共識意見（2011版）》中將咳嗽證型分為9類，分別為風(fēng)寒襲肺證、風(fēng)熱犯肺證、燥邪傷肺證、風(fēng)盛攣急證、痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、胃氣上逆證、肝火犯肺證、肺陰虧虛證[9]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無慢性咳嗽病名，因其有病程較長，遷延難愈的臨床特點，近現(xiàn)代醫(yī)家將其歸于“久咳”“久嗽”“久咳嗽”等范疇[10]。

2 慢性咳嗽的中醫(yī)證候規(guī)范化研究方法進展

中醫(yī)藥辨治慢性咳嗽歷史悠久，前人積累了大量的理論經(jīng)驗[11]。張曦等[12]研究《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中的慢性咳嗽的證素特點后提出：病位辨證方面，除了肺之外，還需要關(guān)注肝、脾、胃、腎四方面;病性證素中，氣虛、陰虛、痰、熱占比較大;與此同時，氣滯、氣逆、陽虛、瘀阻、風(fēng)邪也可兼見，其中比例最高的分別是氣虛、陰虛;證型方面，肺氣虛、胃氣虛、胃陰虛、腎氣虛、肝郁氣滯出現(xiàn)的頻率較多。在以上病性及證型中，均以虛為主，其可能的原因是，古代醫(yī)療條件有限的情況下，咳嗽容易日久不愈。文獻研究是研究中醫(yī)證候及證素研究的有效方式，但要獲得更可靠的研究資料，可能還需與臨床實踐結(jié)合，才能規(guī)范地進行下一步研究，達到為慢性咳嗽的中醫(yī)臨床辨治提供充實依據(jù)的目標(biāo)。

因子分析法是現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法之一，主要方式是將變量以多化簡，其可以用來尋找隱藏在那些可測變量中無法直接獲得，卻直接影響或支配著可測變量的公因子，并估計這些公因子對那些可測變量的影響程度，同時估計這些公因子之間的關(guān)聯(lián)性。用因子分析的方法來看中醫(yī)，“證候”就是那些隱藏的、起支配作用的因素，“癥狀”就是機體內(nèi)在狀況的外在表現(xiàn)，是受“證候”支配的外在的因素（變量）[13]。因子分析方法的原理與中醫(yī)“辨證”的思路較為符合。李佳珊等[14]通過采集618例患者的信息后采用因子分析的方法共提取出12個證素公因子，其中出現(xiàn)較多的因子為：以風(fēng)為證素的因子（71.05%），以濕熱為證素的因子（29.06%），以陽虛為證素的因子（17.98%），以痰為證素的因子（16.32%）;發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽中4個主要病性證素分別為風(fēng)（61.81%）、濕熱（25.73%）、陽虛（25.73）及痰（17.48%）;4個病位證素為肺、脾、胃及咽。證素的概念可理解為辨證的基本要素，是通過辨別患者的癥狀及體征等確定疾病的病位和病性，具體思維過程可簡要歸納為根據(jù)證候辨別證素從而組合成證名，可起到奠定辨證分型的科學(xué)、規(guī)范化基礎(chǔ)的作用。

數(shù)據(jù)挖掘[15]是指基于海量信息，從繁雜、隨機的信息數(shù)據(jù)中挖掘出潛在規(guī)律的過程。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)主要包括頻數(shù)統(tǒng)計、聚類分析、因子分析、對應(yīng)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則、分類模型、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)、異常點分析等;在中醫(yī)方面，數(shù)據(jù)挖掘主要應(yīng)用于中藥方劑配伍規(guī)律、癥狀分析、辨證規(guī)律分析三方面[16]。在中醫(yī)證候方面，可從其基本構(gòu)成單位（證候要素）入手，挖掘其構(gòu)成、分布與演變規(guī)律，然后再研究組合證候要素的規(guī)律[17]。郭德海等[18]檢索了CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)、CBM，檢索詞層面包含中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合后納入了3157 篇文獻，將其中的非結(jié)構(gòu)化文本數(shù)據(jù)保存到數(shù)據(jù)庫后提取關(guān)鍵詞，進行可視化處理后得出以下結(jié)論：慢性咳嗽的主要證候要素依次是氣虛、痰濕、陰虛、肝火、陽虛、風(fēng)寒、濕熱、血瘀、痰飲、風(fēng)熱、脾虛、腎虛、痰瘀、瘀血、氣滯;涉及到的病位要素有肺、肝、脾、腎;主要證候分型依次為肝火犯肺、痰濕蘊肺、肺陰虧虛、虛實夾雜、寒熱錯雜、氣陰兩虛、陰虛肺燥、風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺;慢性咳嗽的常見癥狀包括了呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀等，其中便秘、惡心、嘔吐等癥狀在慢性咳嗽中出現(xiàn)的頻率最高，提示慢性咳嗽與脾胃、大腸關(guān)系密切。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)充分考慮到中醫(yī)數(shù)據(jù)繁雜、模糊、非線性的特點，可從復(fù)雜的臨床數(shù)據(jù)中挖掘復(fù)雜繁多的證和癥關(guān)系，尋找隱藏在大數(shù)據(jù)下的中醫(yī)知識和規(guī)律[19]。

3 慢性咳嗽的中醫(yī)客觀化研究

王麗云等[20]采用卵蛋白致敏，建立咳嗽敏感性增高動物模型，結(jié)合形寒飲冷刺激，建立寒飲伏肺中醫(yī)證候模型，通過兩者結(jié)合建立慢性咳嗽寒飲伏肺病證結(jié)合模型。觀察豚鼠一般狀態(tài)與行為，咳嗽次數(shù)，氣道阻力，肺組織病理，肺組織瞬時受體電位錨蛋白1（TRPA1）、P物質(zhì)（SP）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）mRNA表達及肺組織TRPA1、P物質(zhì)受體（NK-1R）、CGRP蛋白表達，結(jié)果證實：采用中西醫(yī)復(fù)合病因干預(yù)方法可以成功建立慢性咳嗽寒飲伏肺病證模型，該模型既符合西醫(yī)發(fā)病機制，又可以體現(xiàn)中醫(yī)證候特征，其可為慢性咳嗽的機制探討及中藥藥效機理研究提供較為可靠的模型依據(jù)。一般動物模型的造模方法包括西醫(yī)病因病理、中醫(yī)病因病機和病證結(jié)合三類，也可以根據(jù)處理因素的數(shù)量將其分為單因素造模和復(fù)合因素造模，使用生化制品、中藥制劑、調(diào)控飼養(yǎng)環(huán)境、情志刺激等是常見的造模方法[21]。然而，以建立動物模型方式為基礎(chǔ)的中醫(yī)證候研究仍然面臨很多問題，比如動物模型種類不足、實驗動物不理想、造模方法不成熟、評價指標(biāo)不標(biāo)準(zhǔn)等，解決此類問題是未來研究者需要探索的重要方向。

4 小結(jié)

慢性咳嗽的中醫(yī)證候規(guī)范化的研究方法有文獻研究、因子分析法、數(shù)據(jù)挖掘法。文獻研究是研究中醫(yī)證候有效方式之一，但是需要與臨床實踐結(jié)合起來。因子分析法以多化簡，其原理與中醫(yī)“辨證”的思路有一定的共通性。數(shù)據(jù)挖掘法可以總結(jié)現(xiàn)有的文獻資料，挖掘出慢性咳嗽中醫(yī)證候的潛在規(guī)律。以上方法對中醫(yī)證候的規(guī)范化研究均具有意義，可為中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化奠定基礎(chǔ)。

慢性咳嗽的中醫(yī)證候客觀化研究現(xiàn)階段是以建立動物模型的方式為主要方向，其可為慢性咳嗽的機制探討及中藥藥效機理研究提供較為可靠的模型依據(jù)，但是現(xiàn)階段已有的慢性咳嗽證型的動物模型研究仍較少，未來可以繼續(xù)探究慢性咳嗽證型的對應(yīng)動物模型。此外，可從病理生理及“組學(xué)”方面進行慢性咳嗽的中醫(yī)證候客觀化研究，使慢性咳嗽的證候研究走向規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化。

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（收稿日期：2021-09-23）