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    長期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生體系整合—分立的研究綜述

    2021-12-17 08:15:32陳誠誠
    山東行政學(xué)院學(xué)報 2021年6期
    關(guān)鍵詞:照料醫(yī)療衛(wèi)生老年人

    陳誠誠

    (北京信息科技大學(xué) 公共管理與傳媒學(xué)院,北京 100096)

    2020年,國家醫(yī)療保障局、財政部印發(fā)了《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)。該文件表明,隨著長期照護(hù)保險試點范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大,老年人長期照護(hù)問題得到高度重視。在實踐中,長期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生資源的關(guān)系越來越引發(fā)關(guān)注。兩者交叉或重疊的關(guān)系既表現(xiàn)在服務(wù)內(nèi)容切割方面,也體現(xiàn)在保險費用的支付方面。例如,在現(xiàn)行試點城市中,有的地區(qū)明確規(guī)定了醫(yī)保住院期間中斷長期照護(hù)保險給付,有的地區(qū)規(guī)定在機構(gòu)護(hù)理中醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險可并行支付,制度支付內(nèi)容和邊界上的交叉,造成了一定程度的資源管理低效。隨著老年群體日益高齡化、失能率攀升以及慢病發(fā)病率不斷提高,老年人對于長期照護(hù)和醫(yī)療衛(wèi)生資源的雙重需求增加,而實踐過程中,兩者的邊界通常模糊不清。國際上,長期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生體系保持著怎樣的關(guān)系?兩者的發(fā)展應(yīng)該走向疏離,還是整合為一?如何從國際發(fā)展經(jīng)驗中總結(jié)規(guī)律?未來我國應(yīng)如何選擇,今后的制度擴(kuò)面方案應(yīng)著力于哪一方面?為了解決這樣的問題,本文通過整理相關(guān)文獻(xiàn),對長期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生體系兩者的文獻(xiàn)綜述和發(fā)展趨勢展開研究。

    一、人口老齡化背景下醫(yī)療衛(wèi)生及長期照護(hù)體系的變化

    人口老齡化加劇,不僅使得醫(yī)保慢病支出和長期照護(hù)需求增加,而且?guī)砹碎L期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展變化。

    (一)醫(yī)療衛(wèi)生支出中老年人慢病支出增加

    (二)長期照護(hù)需求增加

    因老年衰弱導(dǎo)致的失能、失智風(fēng)險增加,由此而引發(fā)的長期照護(hù)需求增加。研究發(fā)現(xiàn),老年虛弱帶來三種趨勢:一是隨著高齡人口比重的增加,行動不便的人數(shù)在不斷上升。有研究顯示,芬蘭在20世紀(jì)80年代,65—79歲老人的行動能力(如上下臺階和行走)較強(7)Tommi T. Sulander,Ossi J. Rahkonen,Antti K. Vutela,“Funtional Ability in the Elderly Finnish Population:Time Period Differences and Associations,1985-99”,Scandinavian Journal of Public Health,Vol.31,No.2,2003,pp.100-106.。Parker等對瑞典統(tǒng)計年報的生活狀況調(diào)查(surveys of living condition)研究結(jié)果顯示,77歲以上老人行動不便、機能弱化的情況增加。二是因老化導(dǎo)致的身體機能喪失的程度在減少,但輕度失能的老人群體占比在增加。有調(diào)查結(jié)果顯示,美國老年人關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在增加(8)Reynolds S L,Crimmins E M,Saito Y,“Cohort differences in disability and disease presence”,The Gerontologist,Vol.38,No.5,1998,pp.578-590.,但因此而導(dǎo)致的失能卻在減少(9)Eileen M Crimmins,Yasuhiko Saito,“Trends in healthy life expectancy in the United States,1970-1990:gender,racial,and educational differences”,Social Science & Medicine,Vol.52,No.11,2001,pp.1629-1641; Freedman Vicki A,Schoeni Robert F,Martin Linda G,Cornman Jennifer C,“Chronic conditions and the decline in late-life disability”,Demography,Vol.44,No.3,2007,pp.459-477.;腦卒中和心血管疾病也出現(xiàn)了相似的情況(10)Eileen M. Crimmins,“Trends in the Health of the Elderly”,Annual Reviews of Public Health,Vol.25,2004,pp.79-98.。如果將失能粗略分為重度失能和輕度失能的話,根據(jù)統(tǒng)計,斯堪的納維亞國家的重度失能發(fā)病率變化不大(11)Parker Marti G,Ahacic Kozma,Thorslund Mats,“ Health changes among Swedish oldest old:prevalence rates from 1992 and 2002 show increasing health problems ”,The Journals of Gerontology:Series A,Vol.60,No.10,2005,pp.1351-1355.;而美國及西歐的研究則發(fā)現(xiàn),重度失能呈現(xiàn)降低的趨勢(12)楊燕綏、陳誠誠:《銀色經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療服務(wù)體系重構(gòu)——辨析老年長期照護(hù)與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系》,《國家行政學(xué)院學(xué)報》2017年第2期。;歐洲各國的輕度失能人數(shù)呈現(xiàn)增加趨勢(13)Parker Marti G,Thorslund Mats,“Health trends in the elderly population:getting better and getting worse”,The Gerontologist,Vol.47,No.2,2007,pp.150-158; Perenboom,R J M,Van Herten L M,Boshuizen H C,Van Den Bos G A M,“Trends in disability-free life expectancy”,Disability and Rehabilitation,Vol.26,No.7,2004,pp.377-386.。荷蘭社會指數(shù)調(diào)查結(jié)果顯示,在1981—1996年間,需要機構(gòu)保護(hù)的重度失能老年人數(shù)量幾乎沒有變化,但輕度失能老人數(shù)量在增加(14)Graham Patrick,Blakely Tony,Davis Peter,Sporle Andrew,Pearce Neil,“Compression,Expansion,or Dynamic Equilibrium? The Evolution of Health Expectancy in New Zealand”,Journal of Epidemiology and Community Health,Vol.58,No.8,2004,pp.659-666.。三是人均預(yù)期壽命的延長導(dǎo)致老年人失智風(fēng)險加大,與長壽伴隨的一種病癥是阿爾茲海默癥與老年癡呆癥,其數(shù)量在全世界范圍內(nèi)均呈現(xiàn)增加的趨勢(15)Angelique Mavrodaris,John Powell,Margaret Thorogood,“Prevalences of dementia and cognitive impairment among older people in sub-Saharan Africa:a systematic review ”,Bulletin of the World Health Organization,Vol.91,No.10,2013,pp.773-783; Rocca,W. A.,et al,“Trends in the incidence and prevalence of Alzheimer’s disease,dementia,and cognitive impairment in the United States”,Alzhermer’s & Dementia,Vol.7,No.1,2011,pp. 80-93.,僅2006年全世界就新增了2660萬名阿爾茲海默病患者(16)Wimo A,Jonsson L,Winblad B,“An estimate of the worldwide prevalence and direct costs of dementia in 2003”,Dementia and Geriatric Cognitive Disorders,Vol.21,No.3,2006,pp.175-181.。有預(yù)測顯示,到2050年每85名老人中將有一名阿爾茲海默癥患者。有研究發(fā)現(xiàn),在非洲等欠發(fā)達(dá)國家里,阿爾茲海默癥的增加速度比發(fā)達(dá)國更明顯(17)WHO,The World Health Report:Primary Health Care Now More Than Ever,Geneva:World Health Organization,2008.。這三種趨勢均說明了老年衰弱引發(fā)的長期照護(hù)需求不斷增加。

    (三)長期照護(hù)機構(gòu)不斷發(fā)展

    實踐中由于照護(hù)需求的增長,長期照護(hù)機構(gòu)得到發(fā)展,慢病管理、社區(qū)服務(wù)項目不斷增設(shè)。從各國的發(fā)展經(jīng)驗來看,專業(yè)的護(hù)理院出現(xiàn)之前,老年患者因病住院進(jìn)入疾病穩(wěn)定期后,具備一定康復(fù)護(hù)理功能的養(yǎng)老機構(gòu)很少,而且即使能入住費用也無法報銷,因此產(chǎn)生了由長期入住醫(yī)院導(dǎo)致的社會性入院現(xiàn)象。在這一階段,從資源優(yōu)化的角度出發(fā),政府開始大力鼓勵發(fā)展具備一定康復(fù)護(hù)理功能的機構(gòu),并建立長期照護(hù)的籌資機制,讓老人進(jìn)入疾病穩(wěn)定期后從醫(yī)院轉(zhuǎn)至長期照護(hù)機構(gòu),同時不斷增設(shè)老年群體的慢病管理、社區(qū)服務(wù)等項目。

    二、長期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生體系整合—分立關(guān)系的研究綜述

    伴隨著人口老齡化,老年群體醫(yī)療衛(wèi)生費用支出大幅增加,長期照護(hù)體系也逐漸建立,國際國內(nèi)對于長期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生體系的關(guān)系存在爭論。醫(yī)養(yǎng)整合概念提出后,已有研究論證了長期照護(hù)和醫(yī)保支付的整合有利于老年人健康提升、心理機能增進(jìn)(18)E Nolte,E Pitchforth,What is the evidence on the economic impacts of integrated care?,WHO,2014.。但也有研究認(rèn)為,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有可能出現(xiàn)護(hù)理領(lǐng)域醫(yī)療化的現(xiàn)象,即加重醫(yī)療護(hù)理而忽視日常生活中的基本生活護(hù)理,由此推測醫(yī)療保險和長期護(hù)理保險兩個險種完全并軌將會導(dǎo)致醫(yī)療系統(tǒng)和護(hù)理本身的異化(19)劉濤、解正林、陳仲鈺:《德國的醫(yī)療與護(hù)理關(guān)系及其對中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的啟示》,《中國公共政策評論》2020年第2期。。

    (一)長期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生體系的概念、范圍和區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)

    長期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)系的研究首先需要確定兩者的概念、范圍和區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)。唐鈞指出,長期照護(hù)主要是生活照料性質(zhì)的護(hù)理和康復(fù),它的目標(biāo)是維持和延緩,成本較低;而醫(yī)療性質(zhì)的護(hù)理和康復(fù),目標(biāo)是治愈和恢復(fù),成本較高(20)唐鈞:《長期護(hù)理保險與醫(yī)療保險應(yīng)分工》,《中國人力資源社會保障》2015年第7期。。劉濤認(rèn)為,由于身體肌體能力的持續(xù)下降和弱化導(dǎo)致的長期照護(hù)需求是和生命周期的發(fā)展息息相關(guān)的,身體機能的持續(xù)下降是一個長期性和持續(xù)性過程,具有“遠(yuǎn)期性”“持續(xù)性”和“身體不可逆轉(zhuǎn)性”(或至少是不可完全逆轉(zhuǎn)性)的特征,因此,一旦具有長期照護(hù)的需求,通常這種需求會持續(xù)終身。如果是因為慢性疾病如心血管疾病等原因引發(fā)的照護(hù),也同樣具有長期照護(hù)的特征,這構(gòu)成了慢性疾病與長期照護(hù)的某種關(guān)聯(lián),即醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的正當(dāng)性來源(21)劉濤:《德國長期護(hù)理保險22年:何以建成,何以可存,何以可行?》,南京財經(jīng)大學(xué)“長期護(hù)理保險理論與政策研討會”論文,2017年9月15日。。勵建安從兩者的保障對象來進(jìn)行分析,即用患者功能完善與否作為急診治療與長期照護(hù)的區(qū)別,認(rèn)為改善患者功能的措施屬于醫(yī)療,如果功能改善無法實現(xiàn),患者處于長期失能的狀態(tài),則屬于長期照護(hù)保障體系的范疇(22)勵建安:《失能與失能評估標(biāo)準(zhǔn)研究》,長期護(hù)理保險評估標(biāo)準(zhǔn)研究結(jié)題會,2018年8月25日。。

    (二)長期照護(hù)對醫(yī)療衛(wèi)生資源的影響研究

    (三)長期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生體系的整合研究

    一部分國家因地制宜,實踐了側(cè)重點相異的老年整合保健福利體系。比較有代表性的如:美國老人全方位照護(hù)計劃(Programs of All-Inclusive Care for the Elderly,PACE);日本的社區(qū)整合管理等;英國依托于社區(qū)積極推進(jìn)整合服務(wù),主要舉措體現(xiàn)在居家照護(hù)(Home Care)中,將醫(yī)療服務(wù)和單一的照護(hù)服務(wù)進(jìn)行整合(28)NICE guideline,http://nice.org.uk/guidance/ng21.。20世紀(jì)70年代開始,丹麥隨著社會性入院導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加,開始推行24小時居家照護(hù)服務(wù),90年代從機構(gòu)照護(hù)向居家照護(hù)轉(zhuǎn)型,并實施以家庭照護(hù)為主的自助照護(hù)服務(wù)方式,這一系列制度背景被稱為整合醫(yī)療照護(hù)(Integrated Health Care)的開始(29)Lis Wagner,“Integrated Health Care for Old People in Denmark”,Journal of Oita Nursing and Health Sciences,Vol.2,No.2,2001,pp32-39.。各國依據(jù)老人的實際需求將原有零散的服務(wù)進(jìn)行了整合。

    從各國的實踐中可發(fā)現(xiàn),整合照料順利推行有其主要規(guī)律可循。為了有效地促進(jìn)整合照料發(fā)展,Kodner強調(diào)應(yīng)關(guān)注行政組織、服務(wù)共有、照護(hù)連接網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、照護(hù)管理或案例管理,確保照護(hù)的連續(xù)性以及老人居住福利的實現(xiàn)(30)Dennis L. Kodner,“Consumer-directed services:lessons and implications for integrated systems of care”,International Journal of Integrated Care,Vol.3,No.2,2003,pp.1-7.。Kodner & Spreeuwenberg強調(diào)在整合照料中資金管理、行政組織、組織資源、傳遞機制和臨床等相互依存的必要性(31)Dennis L. Kodner,Cor Spreeuwenberg,“Integrated care:meaning,logic,applications,and implications—a discussion paper”,International Journal of Integrated Care,Vol.2,No.4,2002.。整理已有文獻(xiàn)可知,整合照料的順利實施離不開以下四個方面。一是整合與長期照護(hù)服務(wù)相關(guān)的行政組織。這意味著與被照料者最密切相關(guān)的需求鑒定、照護(hù)計劃擬訂以及照護(hù)質(zhì)量追蹤的整合體系應(yīng)得到完善。二是服務(wù)提供場所及服務(wù)遞送系統(tǒng)應(yīng)統(tǒng)一。將服務(wù)供給歸總到一個地點不僅有益于實現(xiàn)以被照料者為中心,而且對于服務(wù)提供者和資金管理者等的溝通銜接也更為便利,對資源的優(yōu)化、財政的安全也有積極影響。三是居住與照護(hù)服務(wù)應(yīng)實現(xiàn)有機整合?;诰偷仞B(yǎng)老(Aging In Place)的理念,居家服務(wù)應(yīng)實現(xiàn)醫(yī)療與照護(hù)以及其他社會服務(wù)的鏈接,保證照護(hù)的持續(xù)性以及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化體系的構(gòu)建。四是以照護(hù)需求為中心提升個案管理或照護(hù)管理。針對照護(hù)者的需求評估,多種服務(wù)的協(xié)調(diào)成為整合服務(wù)的核心要素。

    在實踐中,通過考察國際上典型國家的整合照料模式,可提煉整理出各國實現(xiàn)整合照料的構(gòu)成要素(見表1),被照料者為中心、共同協(xié)作、整合居住、質(zhì)量管理等為六個國家試點或普遍實施的共同要素。

    表1 各國整合照料實現(xiàn)的構(gòu)成要素比較

    (四)長期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生體系的分立研究

    醫(yī)療衛(wèi)生體系的內(nèi)容可細(xì)化為病前預(yù)防、慢病管理、急診治療、康復(fù)醫(yī)療、長期照護(hù)和臨終紓解六個部分。從實施獨立的長期照護(hù)保險制度的國家來看,通常由醫(yī)療保險支付急診治療和康復(fù)醫(yī)療的部分,由長期照護(hù)保險支付長期照護(hù)和臨終紓解的部分,但各國在病前預(yù)防和慢病管理的支付上仍有差異。例如,日本對于病前預(yù)防部分由長期照護(hù)保險支付,而德國和韓國目前并沒有把這部分劃為長期照護(hù)保險的支付范圍。另外,對于慢病管理部分的劃分也存在爭議,普遍將這部分劃為醫(yī)保支付范疇(如圖1)。

    圖1 醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險支付的各個板塊

    三、結(jié)論與啟示

    本文針對長期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生體系兩者的關(guān)系與發(fā)展過程進(jìn)行梳理,不僅厘清了各個發(fā)展階段中兩者的關(guān)系,而且梳理了兩者選擇整合或是分立的國際案例和經(jīng)驗。具體啟示如下:

    人口老齡化,帶來了慢病支出的增加和長期照護(hù)需求的提升,長期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生的關(guān)系也成為熱議的話題。各國針對這些情況提出了不同的方案,但在實踐中出現(xiàn)了護(hù)理、醫(yī)療服務(wù)過于碎片化的問題,由此醫(yī)療衛(wèi)生與長期照護(hù)服務(wù)走向整合。整合照料的概念之所以得到部分國家的認(rèn)可和實踐,理由是以被照護(hù)者為中心,綜合調(diào)配組織醫(yī)療和照護(hù)服務(wù),靈活、及時地滿足老年人的實際需要,其中的共同協(xié)作、整合居住、質(zhì)量管理等要素是實現(xiàn)整合照料的關(guān)鍵。這些概念和實質(zhì)內(nèi)涵是我國在試點醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的過程中需要吸收和學(xué)習(xí)的。

    我國在試點過程中,部分地區(qū)對于長期照護(hù)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的界限并不清晰,出現(xiàn)了兩種“制度異化”的現(xiàn)象:一是長期醫(yī)療護(hù)理險的出現(xiàn),如在青島和深圳試點早期,長期醫(yī)療護(hù)理被認(rèn)為是急診治療的后期,在醫(yī)療機構(gòu)里采用按照床日支付的方式。二是由于護(hù)理院里的絕大多數(shù)老年人存在長期照護(hù)和醫(yī)療服務(wù)兩種需求,因此既提供長期護(hù)理保險支付,又提供醫(yī)療保險支付,兩者均采取按照床位支付的方式。針對第一種情況,主要是由于目前的醫(yī)保支付中不涵蓋康復(fù)護(hù)理的部分,出現(xiàn)了“長期醫(yī)療護(hù)理保險”這一模糊不清的概念。隨著試點的深入和醫(yī)保支付政策的健全,試點地區(qū)逐步予以糾正。針對第二種情況,需要進(jìn)一步明確長期照護(hù)與醫(yī)療護(hù)理的概念和保障邊界,同時應(yīng)科學(xué)設(shè)計兩者的支付方式,使長期照護(hù)保險和醫(yī)療保險實現(xiàn)各自的功能。

    我國的學(xué)術(shù)界對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)識也存在不同看法。目前,國際經(jīng)驗為我們提供了一定的參考,如果采取韓國服務(wù)給付為主的方式,那么按照屬地支付長期照護(hù)保險的方式更容易控制支付費用;如果采取德國現(xiàn)金為主的支付方式,就意味著不過多區(qū)分屬地,這兩種方式需要根據(jù)我國具體情況加以借鑒。按照目前我國的試點情況來看,韓國制度的支付原則更多被采納。此外,部分研究者強調(diào)長期照護(hù)的獨立性,認(rèn)為老年人過度醫(yī)療化問題不容忽視,應(yīng)實現(xiàn)長期照護(hù)體系的獨立,改變老年人過度依賴醫(yī)院的狀況,盡量讓老年人在具備一定康復(fù)、護(hù)理功能的養(yǎng)老機構(gòu)或環(huán)境中生活。也是基于這樣的理念,我國試點了長期照護(hù)保險,這就無法回避醫(yī)療保險和長期照護(hù)保險的并行支付問題,醫(yī)療衛(wèi)生和長期照護(hù)的邊界問題也是當(dāng)前需要回應(yīng)的焦點問題。因此,按照目前的發(fā)展?fàn)顩r,與其從理論上切分兩者的概念,依照患者的身體狀態(tài)和機構(gòu)類型區(qū)分兩者的支付方式是更為現(xiàn)實的參考做法。

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