島征與凝血功能對(duì)高血壓腦出血血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)價(jià)值研究

孫 帆， 周赤忠， 羅 寬

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是長(zhǎng)期高血壓致腦血管玻璃樣變性，當(dāng)出現(xiàn)血壓突然升高時(shí)。腦血管破裂出血的一種疾病。其發(fā)病急，進(jìn)展快，是當(dāng)前威脅人類生命的主要疾病之一[1]。根據(jù)2019年中國(guó)腦出血診治指南[2]中介紹，HICH占所有腦卒中的15%，發(fā)病后有88%的患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的昏迷。發(fā)病后1 m內(nèi)病死率可高達(dá)35%～52%，而在6個(gè)月內(nèi)功能恢復(fù)，生活獨(dú)立的患者僅僅只有20%左右。在臨床觀察中，有一部分HICH患者，在首次出血后一段時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)血腫擴(kuò)大現(xiàn)象，稱之為腦出血患者早期血腫擴(kuò)大(hematoma enlargement，HE)。HICH患者的早期血腫擴(kuò)大，直接提高了患者死亡率及致殘率，故若能早期預(yù)測(cè)到血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，在出血后6 h內(nèi)甚至更早手術(shù)，在血腫周圍腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前行手術(shù)治療，有望更好的挽救神經(jīng)功能[3]。近來(lái)國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，平掃CT下的“島征”對(duì)預(yù)測(cè)HICH患者血腫擴(kuò)大有重要價(jià)值[4]，故本研究旨在探討“島征”與血腫擴(kuò)大之間的關(guān)系。

1 研究對(duì)象

選取武漢市普仁醫(yī)院神經(jīng)外科從2019年1月-2021年1月這2 y間所收治的HICH患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀和頭部CT確診的HICH患者；(2)發(fā)病時(shí)間在6 h以內(nèi)(從出現(xiàn)臨床癥狀首次CT掃描之間的時(shí)間)；(3)年齡大于18歲，小于85歲；(4)行保守治療并于發(fā)病后48 h內(nèi)復(fù)查過(guò)頭部CT的患者(無(wú)論提示有無(wú)血腫擴(kuò)大)；(5)發(fā)病后48 h內(nèi)行手術(shù)治療，但術(shù)前復(fù)查提示有血腫擴(kuò)大的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因?yàn)槟X梗死、腦腫瘤、外傷等因素引起的腦出血；(2)發(fā)病時(shí)間超過(guò)6 h或不明確；(3)有先天性或獲得性凝血功能障礙；(4)患者本身合并嚴(yán)重的心肝腎等疾?。?5)CT影像提示為其他征象的患者(比如黑洞征、混合征等)；(6)發(fā)病后48 h內(nèi)行手術(shù)治療，術(shù)前未復(fù)查頭部CT或者復(fù)查未提示血腫擴(kuò)大的患者。血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)按照《中國(guó)腦血管病影像應(yīng)用指南》的定義：較初次出血量體積增加33.0%或絕對(duì)體積增加超過(guò)6 ml[5]。按照上述標(biāo)準(zhǔn)共收集70名HICH患者資料，其中存在血腫擴(kuò)大者31名，不存在血腫擴(kuò)大者39名。

2 研究方法

2.1 收集資料 按照上述標(biāo)準(zhǔn)收集HICH患者的病歷資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像結(jié)果，包括性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、血壓、血糖、首次CT掃描時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、PT/APTT/TT、血腫量、血腫位置、血腫是否破入腦室等資料。計(jì)算血腫量時(shí)，可把血腫近似的看作球形，然后按照多田氏公式計(jì)算：顱內(nèi)血腫量=血腫最大層面的最大長(zhǎng)徑×垂直與最大血腫層面的最大長(zhǎng)徑的最大寬徑×血腫厚度×π/6。對(duì)于影像學(xué)的判斷：患者入院后即刻行頭部CT檢查，并于發(fā)病48 h內(nèi)復(fù)查。由至少2名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師獨(dú)立判斷血腫是否擴(kuò)大、影像表現(xiàn)是否為島征等，若兩醫(yī)師意見不統(tǒng)一，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行診斷。

3 結(jié)果分析

3.1 兩組數(shù)據(jù)基線資料比較 兩組患者在血腫是否破入腦室、CT影像是否提示島征、GCS評(píng)分、PT、INR、血腫量、血糖值上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在性別、是否抽煙喝酒、出血部位、入院血壓、年齡、APTT/TT、血小板之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。

表1 兩組數(shù)據(jù)的基線資料比較

3.2 HICH血腫擴(kuò)大的多因素分析 假設(shè)以血腫是否破入腦室、CT影像是否提示島征、GCS評(píng)分、PT、INR、血腫量、血糖值為自變量，HICH血腫是否擴(kuò)大為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果提示，GCS評(píng)分、PT、血腫是否破入腦室、CT影像是否提示島征是HICH患者血腫是否擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見表2)。

表2 HICH血腫擴(kuò)大的多因素分析

3.3 島征與PT對(duì)HICH血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)價(jià)值分析 島征與PT分別及聯(lián)合起來(lái)預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的ROC曲線及結(jié)果分析(見圖1、表3)。結(jié)果可見島征+PT的AUC大于單獨(dú)島征的AUC(Z=3.201,P=0.0014)，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 島征與PT對(duì)HICH血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)價(jià)值結(jié)果分析

圖1 PT、島征、島征+PT的ROC曲線

4 討 論

HICH作為一種死亡率與致殘率都極高的腦血管疾病，在我國(guó)有極高的發(fā)生率。HICH的高致殘率與死亡率，注定其是國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科的研究重點(diǎn)之一。如何降低HICH的死亡率、減少HICH的后遺癥、提高HICH患者的生活質(zhì)量、顯著改善HICH患者的預(yù)后，一直都是國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科所關(guān)注的重點(diǎn)。且接近有40%的HICH患者會(huì)出現(xiàn)血腫的擴(kuò)大，血腫擴(kuò)大已經(jīng)被認(rèn)為是早期導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化及臨床預(yù)后不良的重要影響因素。故對(duì)于血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高的HCIH患者，實(shí)行早期手術(shù)干預(yù)，在血腫擴(kuò)大前進(jìn)行充分的血腫清除及止血，是改善患者預(yù)后，降低患者的死亡率與致殘率的重要方式[6]。

隨著CT技術(shù)的發(fā)展，患者在入院超早期就可以獲得精確度極高的頭部CT圖像，HICH的診斷越來(lái)越快速準(zhǔn)確。國(guó)外有諸多研究表明，HICH患者在增強(qiáng)CT下出現(xiàn)的斑點(diǎn)征及漏出征可作為預(yù)測(cè)HICH患者血腫擴(kuò)大的高危因素[7，8]。但是增強(qiáng)CT耗時(shí)較長(zhǎng)，在我國(guó)并沒(méi)有成為診斷HICH的首選檢查方式，所以島征作為一種新型的血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，其在普通平掃CT上就可以識(shí)別，與傳統(tǒng)的增強(qiáng)CT相比，其具有耗時(shí)短、不存在造影劑過(guò)敏、對(duì)腎功能不全患者無(wú)影響等優(yōu)點(diǎn)[9]。

島征作為一種不規(guī)則的血腫，其特點(diǎn)是一個(gè)大血腫的周圍存在諸多的小血腫(3個(gè)與之完全分離的小血腫或者大于等于4個(gè)與之部分相連的小血腫)[10]。目前其出現(xiàn)的原因尚未完全清楚，推測(cè)為大血腫周圍細(xì)小的血管網(wǎng)破裂出血所致，其出血后對(duì)周圍血管的壓迫止血作用較弱，所以容易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。同樣在早期研究中就認(rèn)為，HICH患者入院時(shí)的凝血功能異常，是導(dǎo)致血腫擴(kuò)大的重要原因[11]。所以把島征及凝血功能結(jié)合在一起用于預(yù)測(cè)HICH患者的血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，能為HICH提供一個(gè)新的診治思路。

本研究比較了臨床中多種常見因素與HICH血腫擴(kuò)大之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PT、GCS評(píng)分、島征與血腫是否破入腦室是HICH擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中重點(diǎn)研究了PT與島征作為HICH血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素時(shí)的預(yù)測(cè)價(jià)值，島征用于預(yù)測(cè)HICH血腫擴(kuò)大的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別是74.2%、82.1%、76.7%、80.0%；島征+PT預(yù)測(cè)HICH血腫擴(kuò)大的結(jié)果分別為77.4%、79.5%、75.0%、81.6%，兩者AUC比較PT+島征>島征(P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)，故研究結(jié)果表明PT+島征用于預(yù)測(cè)HICH血腫擴(kuò)大更加準(zhǔn)確。但是與本次研究結(jié)果不同的是，之前有研究的顯示，HICH患者入院時(shí)首次CT掃描時(shí)的出血量(基線出血量)，也是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[12]。本研究顯示基線出血量雖然與HICH血腫擴(kuò)大之間有關(guān)，但不是HICH血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因認(rèn)為，在本次研究資料收集中，大多數(shù)CT影像出現(xiàn)島征的患者，其基線出血量都大于50 ml，這或許會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定程度的影響。國(guó)外有研究結(jié)果顯示，首次CT掃描時(shí)間也與HICH血腫擴(kuò)大有關(guān)，首次CT掃描時(shí)間越早，HICH血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)越高[13]，同樣國(guó)內(nèi)也有部分研究贊成此結(jié)論[14]。

而本研究結(jié)果顯示首次CT掃描時(shí)間與HICH血腫擴(kuò)大之間沒(méi)有明確聯(lián)系，這可能與本次研究數(shù)據(jù)樣本不足及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇欠佳有一定關(guān)系。在諸多常見臨床因素中，入院時(shí)血壓是否對(duì)HICH血腫擴(kuò)大存在影響，尚未有統(tǒng)一結(jié)論。Boulouis G和Ciura VA的研究結(jié)果[15，16]與本文一致，入院血壓并不是導(dǎo)致HICH血腫擴(kuò)大的影響因素。相反的，朱賢龍和施輝等人的研究提示入院時(shí)血壓與血腫擴(kuò)大有關(guān)[17]。此結(jié)果差異可能與臨床上HICH患者入院后會(huì)行控制血壓的對(duì)癥治療，這可能會(huì)對(duì)血腫擴(kuò)大產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，HICH患者血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為島征、血腫是否破入腦室、PT、GCS評(píng)分。血壓、首次CT掃描時(shí)間和基線出血量同血腫擴(kuò)大之間的關(guān)系需要更多的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。其中PT同島征聯(lián)合相較于單獨(dú)的島征或者PT，對(duì)HICH血腫擴(kuò)大具有更良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。此結(jié)果也提示，在今后的研究中，聯(lián)合多項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能更加準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)HICH血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，這也為今后的研究及HICH的診治提供了新的思路。