糖尿病周圍神經(jīng)病變患者皮膚保護的最佳證據(jù)總結(jié)

宋品芳，周秋紅，白姣姣，水潤英

（1.復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040；2.中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，也是引發(fā)足潰瘍、壞疽甚至截肢的重要危險因素，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量及預期壽命[1]。有研究顯示，我國糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率達71.2%[2]，神經(jīng)性潰瘍在糖尿病足潰瘍的發(fā)生原因中占比超過60%[3]。糖尿病周圍神經(jīng)病變可影響患者的自主神經(jīng)、感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)，引起皮膚汗液分泌減少、感覺異常及足部畸形等改變，進而出現(xiàn)胼胝、干燥、皸裂、瘙癢、神經(jīng)性大皰等潰瘍前期皮膚表現(xiàn)[4-5]，如不及時干預，極易發(fā)展為糖尿病足潰瘍。因此，構(gòu)建DPN患者潰瘍前期皮膚癥狀的干預方案，科學、有效地管理潰瘍前期皮膚癥狀，對于降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生至關(guān)重要。本研究通過系統(tǒng)的文獻檢索、科學的文獻質(zhì)量評價，提取和總結(jié)國內(nèi)外有關(guān)DPN患者皮膚保護的最佳證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)護人員科學、規(guī)范管理DPN患者的潰瘍前期皮膚癥狀、有效降低糖尿病足潰瘍的發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索與DPN患者皮膚保護相關(guān)的臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及專家共識。以“diabetes mellitus/diabetes/mellitus/diabetic”AND“diabetic peripheral neuropathy”AND“skin/skin care/skin diseases/corpus callosum/xerosis/pruritus/blister”AND“guideline/evidence summary/system review/Meta analysis/expert consensus”為英文檢索式，檢索UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane Library、喬安娜布里斯格研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）網(wǎng)站、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）網(wǎng)站、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家衛(wèi)生保健優(yōu)化研究所（National institute for Health and Care Excellence，NICE）、國際糖尿病足工作組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）網(wǎng)站、PubMed、Embase等。以“糖尿病”和“周圍神經(jīng)病變/下肢神經(jīng)病變”和“皮膚/皮膚保護/皮膚護理/皮膚病/胼胝/干燥/瘙癢/大皰”和“指南/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價/Meta分析/專家共識”為中文檢索式，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等。檢索時限為建庫至2021年7月。

1.2 文獻納入與排除標準納入標準：公開發(fā)表的有關(guān)DPN患者皮膚保護的臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及專家共識；發(fā)表語言為中文和英文；對于已修訂或更新的內(nèi)容，納入最新版。排除標準：重復收錄或直接翻譯國外文獻；信息不完整或僅包含簡介、摘要、解讀等內(nèi)容的文獻；相關(guān)文獻的臨床實踐與應(yīng)用研究。

1.3 文獻質(zhì)量評價標準①臨床實踐指南的質(zhì)量評價：使用2012年更新的臨床指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Reasearch and Evaluation，AGREEⅡ）[6]進行評價，該工具包括6個領(lǐng)域，由23個條目及2個全面評價條目組成。每個條目依次賦以1～7分，計算每個領(lǐng)域的標準化百分比。6個領(lǐng)域標準化百分比均≥60%，為A級推薦；有標準化百分比＜60%的領(lǐng)域，且標準化百分比≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，為B級推薦；標準化百分比＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，為C級推薦(不推薦)。②證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價：依據(jù)證據(jù)總結(jié)所對應(yīng)的原始文獻，根據(jù)原始文獻的類型選擇相應(yīng)的質(zhì)量評價工具進行文獻質(zhì)量評價。③系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價：采用2017年更新的系統(tǒng)評價評估工具（A Measure Tool to Assess Systematic Reviews,AMSTAR 2）[7]進行系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量評價。該工具共16個評價條目，每個條目按“是、部分是、否”進行評定，總體質(zhì)量評價為高、中、低、極低4個等級。④專家共識的質(zhì)量評價：采用JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識的評價標準進行專家共識的質(zhì)量評價[8]，該評價工具共6個條目，每個條目按“是、否、不清楚、不適用”進行評定。

1.4 文獻質(zhì)量評價過程所有文獻均由2名接受過循證護理學培訓的研究人員根據(jù)文獻類型對應(yīng)的質(zhì)量評價標準進行獨立評價，若評價結(jié)果無法達成一致，再與1名糖尿病足領(lǐng)域?qū)＜疑套h后做出納入或剔除文獻的決定。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況共檢索到文獻2 209篇，去除重復文獻1 586篇，余623篇；通過閱讀標題和摘要初步篩去不相關(guān)文獻533篇，通過閱讀全文及文獻質(zhì)量評價后，最終納入17篇文獻，其中11篇為指南[9-19]、2篇為證據(jù)總結(jié)[20-21]、1篇為系統(tǒng)評價[22]、3篇為專家共識[23-25]。納入文獻的一般特征，見表1。

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果11篇指南[9-19]中，7篇為A級推薦、4篇為B級推薦，均予以納入，見表2。

2.2.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價結(jié)果2篇證據(jù)總結(jié)[20-21]中的3條證據(jù)來源于2篇指南[9,15]，均為A級推薦，故2篇證據(jù)總結(jié)予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果1篇系統(tǒng)評價[22]前期已完成研究計劃書的注冊，提供的文獻檢索策略較全面，但缺少對納入文獻偏倚風險的評估，故將系統(tǒng)評價評為中等質(zhì)量，予以納入。

2.2.4 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果本研究納入的3篇專家共識[23-25]所有條目評價結(jié)果均為“是”，文獻整體質(zhì)量較高，準許納入。

2.3 證據(jù)匯總與描述采用2014年版JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級與推薦級別系統(tǒng)[26]對所納入的證據(jù)進行等級劃分，劃分為1～5級。通過對納入證據(jù)內(nèi)容的提取、匯總和整理，圍繞DPN患者下肢皮膚檢查、皮膚問題處理及足部保護教育3個方面共形成27條最佳證據(jù)，見表3。

3 討論

3.1 本研究證據(jù)總結(jié)形成過程科學 本研究基于循證護理，以科學管理DPN患者潰瘍前期皮膚癥狀的臨床問題為導向，全面檢索內(nèi)容涉及DPN患者皮膚保護的國內(nèi)外臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及專家共識，使用最新國際公認的文獻質(zhì)量評價工具，如AGREEⅡ、AMSTAR 2、JBI循證保健中心專家共識評價工具分別對文獻進行質(zhì)量評價，最終納入的17篇文獻均為最新更新或發(fā)布的文獻，質(zhì)量等級較高，方法學科學、規(guī)范，保證了本文最佳證據(jù)的科學性。

3.2 DPN患者皮膚保護的最佳證據(jù)具有適用性

3.2.1 下肢皮膚檢查第1～4條證據(jù)總結(jié)了DPN患者下肢皮膚檢查的重要性、頻率及內(nèi)容。醫(yī)護人員定期對糖尿病患者進行下肢皮膚檢查，識別潛在的潰瘍危險因素，是有效預防糖尿病足潰瘍發(fā)生、發(fā)展的重要舉措。有研究表明，對DPN患者進行早期評估與干預，能使足潰瘍發(fā)生率降低60%，截肢風險降低85%[27]。有證據(jù)建議所有糖尿病患者均應(yīng)每年進行1次全面的下肢皮膚檢查；另有證據(jù)提出應(yīng)根據(jù)糖尿病患者發(fā)生足潰瘍的不同風險等級確定檢查頻率，以及時發(fā)現(xiàn)下肢皮膚出現(xiàn)的病理變化。目前關(guān)于糖尿病患者下肢皮膚檢查的頻率尚未形成統(tǒng)一標準，還有待進一步研究探討。本研究納入的證據(jù)建議全面的下肢皮膚檢查內(nèi)容不僅包括潰瘍危險因素，如潰瘍和（或）截肢史、潰瘍前皮膚變化、足部畸形、步態(tài)異常、不合適的鞋襪等，還應(yīng)包括評價患者減壓輔具的應(yīng)用是否適宜、有效。

3.2.2 皮膚問題的處理

3.2.2.1 及時就診糖尿病患者的皮膚出現(xiàn)異常后得到及時、規(guī)范的處理，對于改善足潰瘍的轉(zhuǎn)歸與預后至關(guān)重要。有研究發(fā)現(xiàn)，治療延誤與潰瘍愈合時間呈正相關(guān)，可增加截肢（趾）率及死亡的發(fā)生風險[28]。第5～6條證據(jù)提出，糖尿病患者下肢皮膚存在的任何潰瘍前期癥狀都應(yīng)進行積極治療，一旦發(fā)現(xiàn)足部皮膚有潰瘍、水皰、胼胝出血、外傷及癤癰等，都應(yīng)在24 h之內(nèi)緊急轉(zhuǎn)診至專業(yè)的糖尿病足病團隊進行處理。

表1 納入文獻的一般特征 （N=17）

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 （N=11）

3.2.2.2 足部胼胝的處理足部胼胝是足部在過度機械壓力的作用下形成的局限性增厚變硬的角化層，常伴有疼痛，嚴重者可引起平衡功能受損及步態(tài)異常[29]。DPN加速了胼胝的形成，胼胝也是糖尿病足潰瘍的重要誘發(fā)因素[30]。糖尿病運動神經(jīng)病變致使足部肌肉受損進而導致足部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，出現(xiàn)爪形趾等足部畸形，行走時局部壓力異常增高[31]，加之感覺神經(jīng)病變的存在，患者對疼痛感覺不靈敏，胼胝下組織受到反復擠壓而發(fā)生潰瘍。因此，采取適當措施及時去除胼胝、減輕足底壓力是預防足潰瘍發(fā)生的重要措施[32]。第7～11條證據(jù)提出，胼胝或過度角化的組織應(yīng)由專業(yè)的足病治療師進行處理，避免患者及家屬自行修剪或使用化學藥劑等去除胼胝或雞眼。目前常采用無菌手術(shù)刀片去除胼胝或雞眼，但相關(guān)證據(jù)等級不高。證據(jù)還建議使用減壓貼、減壓鞋具等方法對胼胝部位進行有效減壓，避免過度行走，以促進胼胝下?lián)p傷組織的愈合。

3.2.2.3 皮膚干燥/皸裂、瘙癢的處理DPN患者由于長期高血糖刺激和自主神經(jīng)病變的影響，導致皮膚真皮層糖基化產(chǎn)物增多，汗液分泌減少，角質(zhì)層含水量降低，足部皮膚出現(xiàn)干燥、皸裂等損害，常伴有瘙癢等表現(xiàn)，增加了繼發(fā)感染的可能性[33]。第12條證據(jù)建議，可使用油膏類護膚品或乳霜潤滑糖尿病患者干燥的皮膚，但不要在足趾間使用。雖然目前仍缺乏證據(jù)說明何種成分的潤膚霜緩解干燥癥狀的效果最好，但含有尿素、乳酸胺成分的保濕霜對于皮膚屏障功能的改善效果已得到驗證[34]。第13～15條證據(jù)提出皮膚瘙癢的患者可局部外用爐甘石洗劑、皮質(zhì)類固醇激素軟膏或霜劑以減輕局部瘙癢癥狀，同時應(yīng)注意控制飲食，避免環(huán)境對皮膚的不良刺激，但證據(jù)等級不高。

3.2.2.4 糖尿病性大皰的處理糖尿病性大皰病（bullosis diabeticorum，BD）是糖尿病患者特異性的皮膚損害，常發(fā)生于病程長、基礎(chǔ)條件較差、有神經(jīng)病變的糖尿病患者中[35]。一旦處理不當發(fā)生破潰糜爛，可繼發(fā)感染、潰瘍甚至骨髓炎等不良后果。第16條證據(jù)建議較小的BD應(yīng)注意保持清潔，以免摩擦受壓導致水皰破潰，較大的水皰用無菌注射器抽吸水皰內(nèi)積液后保持創(chuàng)面干燥，并用無菌紗布覆蓋。

3.2.2.5 足部真菌感染的處理受皮膚組織含糖量增加、機體防御功能降低等因素的影響，糖尿病患者成為真菌感染的易感人群。Yasemin等[36]研究結(jié)果顯示，糖尿病患者足部真菌感染的發(fā)生率是非糖尿病患者的2.41倍。足部真菌感染不僅會導致皮膚瘙癢、起屑、發(fā)紅、趾甲增厚等，還會增加繼發(fā)細菌感染的風險，是導致下肢潰瘍發(fā)生的重要因素[37]。第17～18條證據(jù)提出應(yīng)保持足部及趾間皮膚的清潔干燥，選擇透氣性好的鞋襪，避免與家人共用趾甲修剪工具。已發(fā)生真菌感染的患者應(yīng)及時接受皮膚科醫(yī)師的規(guī)范治療，局部使用抗真菌藥物涂抹或遵醫(yī)囑口服抗生素等。

3.2.3 足部保護教育隨著糖尿病相關(guān)知識的普及和人們健康意識的提高，糖尿病足潰瘍帶來的嚴重危害已經(jīng)得到越來越廣泛的重視。DPN患者出現(xiàn)的潰瘍前期皮膚病變作為糖尿病足可糾正的危險因素[38]，更應(yīng)得到科學、有效的全程管理。第20～22條證據(jù)提出所有糖尿病患者均應(yīng)接受糖尿病足預防教育，對于有潰瘍危險因素的患者應(yīng)由糖尿病足專業(yè)醫(yī)護人員進行足部皮膚護理教育與管理。此外，證據(jù)還建議應(yīng)教育有關(guān)醫(yī)護人員加強對潰瘍前皮膚狀態(tài)的保護。第23～27條證據(jù)分別從足部檢查、足部清潔、鞋襪選擇、趾甲修剪及其他注意事項5個方面對足部保護教育內(nèi)容進行說明。通過有效的足部皮膚保護健康教育，可提高糖尿病患者及醫(yī)護人員對潰瘍前期皮膚表現(xiàn)的重視程度，掌握正確的皮膚護理方法，出現(xiàn)異常時能及時到專業(yè)的糖尿病足診療場所處理，促使?jié)兦捌谄つw癥狀向健康狀態(tài)轉(zhuǎn)歸，以實現(xiàn)有效預防糖尿病足潰瘍的目標。

表3 DPN患者皮膚保護的最佳證據(jù)匯總

4 小結(jié)

本研究從下肢皮膚檢查、皮膚問題處理及足部保護教育3個方面總結(jié)了DPN患者皮膚保護的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員針對DPN患者潰瘍前皮膚癥狀的干預實踐提供了循證依據(jù)。本研究部分證據(jù)在實際應(yīng)用過程中應(yīng)在全面評估患者病情的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)有資源及患者與家屬的意愿，審慎地開展證據(jù)的轉(zhuǎn)化應(yīng)用，以保障患者安全，有效降低糖尿病足的發(fā)生率。未來可將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，實現(xiàn)證據(jù)的應(yīng)用轉(zhuǎn)化，以進一步驗證本證據(jù)總結(jié)的科學性、有效性。