基于國內(nèi)外指南的盆腔炎癥性疾病中西醫(yī)診療

李玉琦 宮藝 梁士兵 沈文娟 劉建平

摘要 目的：比較分析國內(nèi)外關于盆腔炎癥性疾病（Pelvic Inflammatory Disease，PID）的中、西醫(yī)指南內(nèi)容，為優(yōu)化PID中西醫(yī)結合診療提供參考。方法：檢索國內(nèi)外電子數(shù)據(jù)庫與相關指南網(wǎng)站，納入截至2020年2月17日最新版PID指南，對PID的診斷標準、治療原則、抗菌藥物方案及其耐藥性等進行比較分析。結果：最終納入國內(nèi)外發(fā)布的6個最新PID指南，西醫(yī)指南包括（中國、法國、美國疾病控制與預防中心、英國性健康與艾滋病協(xié)會、歐洲國家等），中醫(yī)指南為我國本土指南。在診斷標準方面，國內(nèi)外西醫(yī)指南均支持將診斷PID的門檻保持在較低水平，中醫(yī)指南以中醫(yī)與西醫(yī)診斷標準為依據(jù)，確定了不同分型及其治則;在治療方面，西醫(yī)指南對廣譜抗生素聯(lián)合的治療原則一致，用藥與療程不盡相同，此外國外指南均提及喹諾酮類等抗菌藥物耐藥情況及不良反應。中醫(yī)指南對PID中醫(yī)藥療法進行了規(guī)范，提出以美國指南抗生素治療為基礎、中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素的中西醫(yī)結合原則，但單用中醫(yī)藥治療目前仍缺乏充足高質(zhì)量的證據(jù)。沒有中西醫(yī)結合的具體處方的指南內(nèi)容。結論：我國目前缺少對治療PID的抗菌藥物的耐藥情況評價;中西醫(yī)結合治療PID是我國優(yōu)勢，但尚需要更多循證醫(yī)學證據(jù)支持;未來有必要制定建立在我國本土抗生素方案的證據(jù)上、有機結合地中西醫(yī)結合具體治療方案。

關鍵詞 指南;盆腔炎癥性疾病;抗生素耐藥;循證醫(yī)學;中醫(yī);中西醫(yī)結合

Abstract Objective：To compare and analyze the contents of Chinese and Western medicine guidelines on pelvic inflammatory disease（Pelvic Inflammatory Disease，PID） at home and abroad，and to provide reference for optimizing integrated Chinese and Western medicine diagnosis and treatment on PID.Methods：Domestic and foreign electronic databases and related guide websites were searched，the latest PID guidelines as of February 17，2020 were included.Then the diagnostic criteria，treatment principles，antibacterial drug regimens and drug-resistant of PID were analyzed and compared.Results：Finally，6 latest PID guidelines issued at home and abroad were included.Western medicine guidelines included China，F(xiàn)rance，American CDC，Britain BASHH，and European STI etc.，and TCM guidelines were local guidelines in our country.For the diagnostic criteria，both domestic and foreign western medicine guidelines supported keeping the threshold for diagnosing PID at a low level.The TCM guidelines determined classifications and treatment rules based on the diagnostic criteria of TCM and Western medicine（WM）.For treatment，the western medicine guidelines were consistent with treatment principles of the broad-spectrum antibiotic combination，but the medication and course of treatment were not exactly the same.In addition，foreign guidelines all mentioned antimicrobial resistance and adverse reactions of quinolones and other antimicrobial drugs.The TCM guidelines regulated the practices of TCM on PID，and proposed the principle of integrated TCM and WM：based on American CDC，TCM alone/combined antibiotics.However，the practice of TCM alone still lacked sufficient high-quality evidence.Any specific prescription recommendations or guidelines for integrating TCM and WM had not been found.Conclusion：Currently，China lacks the evaluation of resistance to antimicrobial drugs for the treatment of PID.Integrating TCM and WM in the treatment of PID is an advantage of China，but more evidence-based medical evidence is needed for support.In the future，it is necessary to formulate specific therapy protocols for organically integration of TCM and western medicine，based on the evidence from China′s local antibiotic program.

Keywords Guidelines; Pelvic inflammatory diseases; Antibiotics resistance; Evidence-based medicine; Chinese medicine; Integrated traditional Chinese and Western medicine

中圖分類號：R242;R711文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.19.026

盆腔炎癥性疾病（Pelvic Inflammatory Disease，PID）主要由女性上生殖道感染所引起，包括子宮內(nèi)膜炎、卵巢炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫以及盆腔腹膜炎等[1]。由于病情遷延頑固，對女性身心健康及家庭產(chǎn)生嚴重影響[1-3]。而延誤診斷和無效治療都可能導致上生殖道感染后遺癥，如損傷輸卵管從而增加不孕和異位妊娠的風險，或轉為慢性盆腔炎及慢性盆腔痛等[2-3]。歐美國家較早制定了PID診療指南/規(guī)范，并對其進行不斷更新完善，其提出的PID治療方案以廣譜抗菌藥物聯(lián)合治療為主。但由抗菌藥物濫用所引發(fā)的細菌耐藥性已是全世界不可忽視的嚴重問題[2-3]，除了控制、規(guī)范抗菌藥物使用外，抗菌藥物補充替代療法受到越來越多的關注。我國除了使用抗菌藥物治療PID的方案外，中醫(yī)藥療法治療PID在臨床亦得以廣泛應用并取得了較好效果，并出臺了旨在減少抗菌藥物濫用、發(fā)揮中醫(yī)藥在PID治療作用的中醫(yī)藥循證臨床實踐指南[2-3]。本研究對我國中醫(yī)、西醫(yī)指南及國外指南關于PID最新版指南從多維度進行比較分析，旨在為改善由抗菌藥物濫用所引發(fā)的細菌耐藥問題，進一步優(yōu)化我國PID的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索國家知識基礎設施數(shù)據(jù)庫、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、Pubmed數(shù)據(jù)庫，以及美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、英國性健康與艾滋病協(xié)會（British Association for Sexual Health and HIV，BASHH）網(wǎng)站，檢索時間為建庫至2020年2月17日，語言限定為中文和英文。

1.2 研究方法 納入PID相關最新版指南，由兩人獨立提取各指南關于PID的診斷標準、治療原則、治療方案及其耐藥性、不良反應等方面內(nèi)容，梳理指南內(nèi)容并進行比較分析。

2 結果與分析

2.1 納入指南 本研究最終獲得以下6個指南：最新國內(nèi)指南，分別是2019年由我國中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會感染性疾病協(xié)作組發(fā)表的《中國盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范2019修訂版》（簡稱西醫(yī)指南）[3];以及2017年中華中醫(yī)藥學會基于2015美國指南基礎上，參考國際臨床實踐指南制訂方法和流程，制定的《中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗菌藥物治療常見感染性疾病臨床實踐指南：盆腔炎性疾病》（簡稱中醫(yī)指南）[4]。國外指南包括：1）2015年美國疾病控制中心《性傳播疾病診斷和治療指南·盆腔炎的診斷和治療指南2015版》（以下簡稱美國指南）[1];2）2017年由國際反對性傳播感染聯(lián)盟歐洲分會等制定的《歐洲盆腔炎性疾病管理指南2017版》（簡稱歐洲指南）[5];3）2019年英國性健康與艾滋病協(xié)會在2019年中期更新的《盆腔炎癥性疾病的管理》（簡稱英國指南[6]）。4）2020年由法國婦產(chǎn)科醫(yī)師學院（CNGOF）和法國傳染病學會（SPILF）聯(lián)合發(fā)布的《盆腔炎性疾?。焊碌姆▏改稀菲诳A校樣（簡稱法國指南）[7]。

2.2 指南比較結果

2.2.1 盆腔炎性疾病診斷標準 對不同指南中PID診斷標準進行對比分析：1）由于臨床診斷準確度不高，西醫(yī)指南及國外指南都支持應將診斷PID的確診門檻保持在較低水平，既符合以下癥狀體征又無其他病因，應開始PID經(jīng)驗治療：子宮壓痛;附件壓痛;子宮頸舉痛。2）提高上述最低診斷標準的特異度的PID診斷的附加標準（因素）為：口腔溫度>38.3 ℃;子宮頸分泌物異?；驅m頸脆性;陰道分泌物鏡檢白細胞增多;紅細胞沉降率升高;C反應蛋白升高;子宮頸 淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體感染的實驗室檢查結果。3）此外PID的特異性診斷指標包括：子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的組織學證據(jù);陰道超聲檢查或MRI顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液等;腹腔鏡檢查異常如輸卵管表面明顯充血、輸卵管水腫、輸卵管傘端或漿膜層有膿性滲出物[8]。

中醫(yī)指南確定了西醫(yī)診斷標準與中醫(yī)診斷標準，并明確了相應的臨床治則：發(fā)病初期，無明顯下腹疼痛，符合最低診斷標準;亞臨床盆腔炎（僅有輕微下腹疼痛、盆腔體征，無體溫、血象升高）;PID急性期，發(fā)熱惡寒，或高熱不退，即符合最低診斷標準、附加標準、特異性診斷標準的PID患者;亞急性PID（疾病后期，余邪未盡）。見表1。

法國指南明確將PID分為合并輸卵管卵巢膿腫或盆腔腹膜炎的復雜性盆腔炎癥性疾?。–omplicated PID）和非復雜性的盆腔炎癥性疾?。║ncomplicated PID），非復雜性PID又進一步分為簡單的（可以采取門診治療）非復雜性盆腔炎癥性疾?。⊿imple uncomplicated PID）和中等程度的PID（需要住院以進一步診斷、癥狀嚴重、口服抗生素困難、既往治療失敗或存在社會心理問題）。

通過對指南進行綜合對比分析，發(fā)現(xiàn)PID診斷過程中需要注意以下問題：1）PID可能是有癥狀的或無癥狀的，癥狀和體征相比腹腔鏡診斷，陽性預測值為65%～90%（英國指南、歐洲指南）;2）PID輕度病例白細胞計數(shù)通常是正常的（歐洲指南）;3）衣原體或淋病奈瑟菌陽性以及生殖支原體試驗可支持診斷，但宮頸篩查陰性并不能排除上生殖道三者感染（英國指南2019，法國指南）;4）沙眼衣原體的血清學檢查對于診斷急性期PID或監(jiān)測疾病進程無用（法國指南）;5）子宮內(nèi)膜活檢子宮內(nèi)膜炎可能是某些婦女的唯一PID征象（美國指南）;6）盆腔超聲檢查不能增加對有并發(fā)癥的PID陽性診斷，因為其敏感性和特異性均較差，盡管如此但有助于排除輸卵管卵巢膿腫或鑒別診斷;7）在診斷困難的情況下，腹腔盆腔CT和造影劑注射可用于泌尿道、胃腸道或其他婦科疾病的鑒別診斷（法國指南）。

2.2.2 PID治療原則 國外指南與我國西醫(yī)指南一致認為，應盡早應用廣譜抗菌藥物聯(lián)合治療為主，必要時進行手術治療（如合并輸卵管卵巢膿腫者）。廣譜抗菌藥物需覆蓋包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等病原體。需要注意的是，美國指南提出其對于是否有必要徹底根除所有類型厭氧菌不確定，但有體外研究數(shù)據(jù)表明，某些厭氧菌會導致輸卵管和上皮細胞破壞[1，9]，因此，在不能證明未覆蓋厭氧微生物的治療方案能夠長期有效預防不育和異位妊娠等遠期并發(fā)癥之前，應首先考慮使用覆蓋厭氧菌的方案進行治療。根據(jù)PID的嚴重程度、衛(wèi)生資源以及患者意愿決定是否住院和靜脈給藥。例如輕度和中度病例應口服藥物治療（歐洲指南與美國指南）;輕型PID住院抗生素治療相比門診治療沒有優(yōu)勢，建議門診抗生素治療，抗生素療法可治愈80%～90%的病例（法國指南）;建議在發(fā)熱>38 ℃，輸卵管卵巢膿腫或盆腔腹膜炎嚴重的患者使用靜脈治療（英國指南）;輸卵管卵巢膿腫者，妊娠者，眩暈、嘔吐、高熱者，口服藥物依從性差和藥物耐受為住院標準，認為正確、規(guī)范使用抗菌藥物可使90%以上的PID患者治愈（西醫(yī)指南）。

我國中醫(yī)指南以美國指南2015版西醫(yī)治療為基礎確定了中西醫(yī)結合治療原則，即根據(jù)疾病情況，發(fā)病初期，僅符合最低診斷標準（僅有盆腔體征）;或亞臨床PID（僅有輕微下腹疼痛、盆腔體征，無體溫、血象升高）;或亞急性PID（疾病后期，余邪未盡），可單用中醫(yī)藥治療。在PID急性期，發(fā)熱惡寒，或高熱不退，即符合最低診斷標準、附加標準、特異性診斷標準的PID患者，當中醫(yī)藥與抗菌藥物聯(lián)合使用，旨在提高臨床療效，減少PID并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，改善抗菌藥物耐藥和不良反應等[2]。

2.2.3 不同指南的PID抗菌藥物方案 國外指南與我國西醫(yī)指南將抗菌藥物治療分為靜脈治療和（或）非靜脈治療方案，靜脈治療方案通常在臨床癥狀改善24 h后，將靜脈給藥改為口服藥物治療。如果門診肌內(nèi)注射/口服治療后72 h內(nèi)無臨床癥狀改善，建議住院治療、評估抗菌方案并進行排除診斷（包括考慮使用腹腔鏡進行其他診斷）。美國指南與歐洲指南提出其推薦的方案之間沒有顯示療效差異。見表2。

對于輸卵管卵巢膿腫患者建議住院進行靜脈治療方案，其中美國指南建議至少住院24 h，在多西環(huán)素的基礎上加用氯潔霉素或甲硝唑，法國指南建議確診后不應延遲使用抗菌藥物，當膿腫大于3～4 cm，必須通過超聲影像引導穿刺或經(jīng)腹腔鏡檢查引流。

對于抗菌藥物的治療療程，英國、歐洲國家與美國指南均推薦14 d;我國西醫(yī)指南建議不少于14 d;法國指南推薦10 d治療非復雜性PID、住院治療+口服治療總時間14 d治療復雜性PID，治療總持續(xù)時間可根據(jù)病情延長到21 d。

2.2.4 中醫(yī)指南關于盆腔炎性疾病的治療方案 運用中醫(yī)藥療法治療盆腔炎性疾病是我國的優(yōu)勢和特色，中醫(yī)指南規(guī)范了PID分期與辨證分型，不同發(fā)展階段的治療原則，各證型的中醫(yī)治法和推薦處方。見表3。

目前仍存在3個問題：1）指南的西醫(yī)治療方案參考美國指南，而非我國本土化的PID西醫(yī)治療指南;2）確定了中西醫(yī)結合原則，但未提供中西醫(yī)聯(lián)合具體處方及其療效評價證據(jù);3）目前抗菌藥物治療無癥狀早期或亞臨床期尚無最佳治療方案[1]，中醫(yī)指南提出在僅有盆腔體征，或僅有輕微癥狀體征而無體溫、血象升高的發(fā)病初期，以及處于病情纏綿疾病后期的亞急性PID，可單用中醫(yī)藥治療，分別起到控制病情和扶正祛邪、促進康復的作用[2]，同時可以減少抗菌藥物不必要使用。然而單用中醫(yī)藥治療PID的臨床研究較少，缺乏大樣本、設計良好的臨床研究證據(jù)支持[11]，未來還需要開展相關的研究來進一步證實以指導臨床應用。

2.2.5 抗菌藥物耐藥性 細菌對抗菌藥物的耐藥性是PID治療過程中不可忽視的問題[12]，4個國外指南均提及淋病奈瑟菌對喹諾酮類藥物的耐藥性增加，其中英國指南建議在淋球菌性PID高風險患者中應避免使用氧氟沙星和莫西沙星，在應用喹諾酮類藥物治療PID前，必須進行淋病奈瑟球菌的檢測;歐洲指南則建議可用頭孢曲松代替;美國指南不再推薦含有喹諾酮類藥物的方案為常規(guī)治療方案，但喹諾酮類藥物對沙眼衣原體的治療有效。此外歐洲指南提到由于生殖器支原體的耐藥性增加，歐洲指南提及單劑量阿奇霉素有可能在生殖器支原體中引起大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，如果可能的話，應僅限于已知生殖器支原體為陰性的女性使用。

我國西醫(yī)指南目前缺少抗菌藥物類耐藥性的相應內(nèi)容，中醫(yī)指南提及聯(lián)合中藥減少耐藥性，越來越多的研究提示加載中醫(yī)藥治療盆腔炎能夠降低對抗菌藥物的耐藥性[2，13-14]，但目前指南所涉及的中醫(yī)藥仍缺乏大樣本、高質(zhì)量的證據(jù)。

2.2.6 藥物耐受性與不良反應 國外西醫(yī)指南均提及了治療方案可能的不良反應并制定了備選方案，我國西醫(yī)指南亦有提及，但尚未說明可能的備選方案。藥物耐受性是影響治療依從性和療效的重要因素。歐洲指南中提及其現(xiàn)有的兩周抗菌藥物治療方案的依從率很差，所以藥物的安全性和不良反應需得到更多的臨床重視。

國內(nèi)外指南中與抗菌藥物治療方案可能相關的不良反應及其備選療法包括：1）英國指南與法國指南提示喹諾酮類藥物可能會導致肌腱、肌肉、關節(jié)和神經(jīng)系統(tǒng)的失能和潛在的永久性不良反應[15]，因此，英國僅推薦其用于二線治療的備選療法，法國指南則規(guī)定除沒有其他選擇時才允許選用;2）3個大型隨機對照試驗顯示莫西沙星耐受性良好，但有發(fā)生嚴重肝反應的潛在風險，雖然并不常見（2003至2016年期間，英國報道12例，無死亡）[16];3）靜脈滴注多西環(huán)素易出現(xiàn)疼痛不良反應，而且口服和靜脈應用生物利用度相似，所以建議盡量口服治療;4）我國指南提示靜脈給藥克林霉素加用慶大霉素靜脈滴注或肌內(nèi)注射的D方案時，應密切注意藥物的耳、腎毒性;此外，有報告克林霉素和慶大霉素聯(lián)用偶出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)不良事件;5）額外添加阿奇霉素可能導致胃腸道不良反應增加。

3 小結

3.1 在診斷標準方面 國內(nèi)外指南均支持應將診斷PID的門檻保持在較低水平，因為PID缺乏特異性診斷指標診斷困難，而延誤治療會損害婦女的生殖健康[17-18]。除此之外，法國指南還提出一種對無并發(fā)癥的PID新分類，即分為輕型和中型PID。中醫(yī)指南則根據(jù)中醫(yī)與西醫(yī)診斷標準，確定了不同分型及其治則。

3.2 在抗菌藥物選擇方面 國內(nèi)外指南的建議一致，即覆蓋包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體、厭氧菌和需氧菌等可能的病原體的廣譜抗菌藥物聯(lián)合治療，并根據(jù)PID的嚴重程度決定靜脈給藥或非靜脈給藥以及是否需要住院治療。國外指南提示尚未明確對某些厭氧菌覆蓋范圍有限的方案增加甲硝唑以提高厭氧菌覆蓋的必要性，其中美國指南建議除非已確定擴大厭氧覆蓋范圍對急性PID的治療作用不大，否則應考慮在第三代頭孢菌素的治療方案中加入甲硝唑，歐洲指南和英國指南建議中度和輕度PID患者可根據(jù)臨床耐受情況決定甲硝唑應用與否。

3.3 在療程方面 法國指南根據(jù)PID分型推薦了10 d與14 d不同方案，總持續(xù)治療時間可根據(jù)病情延長至21 d;其余指南均推薦不少于14 d的抗菌療程。

3.4 在抗菌藥物耐藥性方面 國外指南均提到喹諾酮類藥物的耐藥性增加，因其不良反應美國指南與法國指南不再推薦含有喹諾酮類藥物的方案為一線治療方案，我國西醫(yī)指南暫且沒有提到目前抗生素耐藥性問題及其對應方案，中醫(yī)藥對耐藥性的影響作用仍缺乏證據(jù)。

中醫(yī)指南規(guī)范了PID中醫(yī)辨證分型及治療處方，提出以美國指南抗生素治療為基礎、中醫(yī)藥單用/聯(lián)合抗生素的中西醫(yī)結合原則。我國仍未有中西醫(yī)結合具體處方方案及其療效評價證據(jù)。

3.5 建議 國外指南均提到了抗生素的耐藥情況，提示我國現(xiàn)有治療方案也可能存在抗菌藥物耐受性與不良反應等問題，因此建議我國西醫(yī)指南根據(jù)本土地區(qū)耐藥菌群特點以及臨床證據(jù)制定基于本土化的抗菌藥物診療方案以及備選方案。

國內(nèi)外暫時無證據(jù)表明某種推薦的抗菌藥物方案優(yōu)于其他方案[19]，抗菌藥物治療無癥狀早期或亞臨床期最佳治療方案尚不清楚，只有很少數(shù)量的研究評估和比較了抗菌方案治療后遺癥（如輸卵管不育和異位妊娠）的發(fā)病率[1]，而且抗生素使用面臨著不可忽視的耐藥性問題[20]。人們?nèi)找骊P注中醫(yī)藥治療PID的潛力，并出臺中醫(yī)指南指導臨床實踐。越來越多的臨床證據(jù)顯示中醫(yī)藥聯(lián)合抗菌藥物治療盆腔炎能夠增強鞏固療效、縮短病程、減少復發(fā)率與后遺癥產(chǎn)生等，從而減少抗菌藥物的使用[21-22]。但對于中醫(yī)指南提出在發(fā)病初期以及疾病后期可單用中醫(yī)藥治療，目前缺乏充足高質(zhì)量的證據(jù)支持，因此建議進行更多高質(zhì)量的研究來確定這一結論。

對于中西醫(yī)聯(lián)合治療，考慮到中藥與抗菌藥物之間可能存在未知的相互作用[10，23-24]，因此有必要制定建立在本土化證據(jù)上、對中藥及抗菌藥物聯(lián)合治療的用藥時間和療程進行循證評價的中西醫(yī)結合具體治療方案，以利于臨床實踐指導應用。

利益沖突聲明：本研究無任何利益沖突

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（2020-07-17收稿 責任編輯：張雄杰）