結(jié)石CT值對(duì)經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎結(jié)石的影響

林猛 劉 溶 陳兵華 陳琦

（福建省平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350400）

微創(chuàng)治療為直徑≥1 cm的腎結(jié)石的主要治療方法，常見方法有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)及經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)[1]。對(duì)比經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)下的腎穿刺損傷，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、便于進(jìn)行手術(shù)操作等優(yōu)點(diǎn)；且臨床研究證實(shí)，軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石的手術(shù)清石率明顯優(yōu)于體外沖擊波碎石術(shù)[2]。雖然經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)具有上述優(yōu)勢(shì)，但是為進(jìn)一步把控好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度，如何對(duì)手術(shù)時(shí)間及碎石效率進(jìn)行預(yù)測(cè)就顯得十分重要?；诖?，本次研究中對(duì)我院2019年2月至2021年5月收治100例采取經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎結(jié)石患者術(shù)前CT值、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率的影響進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年2月至2021年5月于我院泌尿外科采取經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療的100例腎結(jié)石患者作為本次研究對(duì)象。其中男性60例、女性40例，年齡均值為（40.62±9.33）歲，結(jié)石直徑均值為（1.80±0.39）cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)多項(xiàng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果證實(shí)，符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；結(jié)石直徑范圍為1～3 cm；符合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)適應(yīng)證，且由同一手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)操作；術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月均有完整的CT影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往同側(cè)腎臟外傷史或手術(shù)史；無(wú)法耐受手術(shù)；合并嚴(yán)重性尿路感染、心肺功能不全、出血性疾病[3]；尿道及輸尿管狹窄嚴(yán)重，致使不能正常通過(guò)軟鏡鞘[4]；腎臟異常解剖或合并其他疾病，如海綿腎等[5]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前CT檢查、CT值獲取方法 術(shù)前借助于64排螺旋CT掃描儀獲取CT資料，該影像圖像獲取參數(shù)調(diào)整情況：電流調(diào)整為150～250 mAs，電壓調(diào)整為100～140 kV，平掃時(shí)及三維重建時(shí)層間距分別調(diào)整為5 mm、1 mm，將所獲取掃描圖像傳送至PACS系統(tǒng)中，以便于精確的獲取患者各項(xiàng)結(jié)石相關(guān)數(shù)據(jù)。找到掃描圖像內(nèi)結(jié)石相鄰上下及最大橫斷面的兩CT層面邊緣點(diǎn)及中心點(diǎn)，最終共獲得9個(gè)點(diǎn)的CT值，并對(duì)CT值均值進(jìn)行計(jì)算。借助于CT三維重建技術(shù)對(duì)結(jié)石體積進(jìn)行測(cè)量，以平掃CT的方式對(duì)結(jié)石數(shù)量、腎積水等情況進(jìn)行獲取，同時(shí)結(jié)合尿路平片對(duì)結(jié)石最大直徑進(jìn)行評(píng)估。本次影像學(xué)檢查結(jié)果均由專業(yè)醫(yī)師完成及作出最終的解釋。

1.2.2 經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)方法 患者術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素，F(xiàn)8/9.8STORZ硬性輸尿管鏡經(jīng)尿道口進(jìn)入至患者膀胱內(nèi)，對(duì)其膀胱是否有掉落的上尿路結(jié)石展開觀察，對(duì)患側(cè)輸尿管開口情況進(jìn)行細(xì)致化辨別，將黑泥鰍導(dǎo)絲置入輸尿管后，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下STORZ輸尿管硬鏡逆行進(jìn)入輸尿管，而后對(duì)輸尿管內(nèi)有無(wú)結(jié)石及病變進(jìn)行觀察，上行至腎盂輸尿管連接部位置，若發(fā)現(xiàn)無(wú)任何異常情況，留置導(dǎo)絲，退鏡。沿導(dǎo)絲置入COOKFr12/14軟鏡輸送鞘，順著軟鏡輸送鞘送入OLYMPUS電子輸尿管軟鏡至腎盂位置，明確結(jié)石位置，置入200 um鈥激光光纖，激光功率12～30 W，以蟲噬法碎石，由套石網(wǎng)籃去除大粒碎石，最后留置雙J管。

1.2.3 術(shù)后CT檢查殘留結(jié)石方法 術(shù)后3個(gè)月對(duì)入選患者進(jìn)行泌尿系CT平掃檢查，檢查影像圖像均清晰，通過(guò)此項(xiàng)檢查來(lái)評(píng)估患者是否存在有術(shù)后結(jié)石殘留情況。若無(wú)結(jié)石殘留現(xiàn)象，則表示泌尿系CT檢查結(jié)果中未獲取任何結(jié)石相關(guān)影像資料。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS.26軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2計(jì)算，計(jì)量資料用t計(jì)算；分類變量進(jìn)行連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或者是Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 100例入選患者術(shù)前結(jié)石CT值均值為（969.5±237.8）Hu，其中結(jié)石CT值＜1000 Hu與≥1000 Hu的分別有55例（55.00%）、45例（45.00%），同時(shí)將其分為甲組及乙組。甲組及乙組患者在性別、年齡、結(jié)合大小、腎下盞結(jié)石數(shù)量及合并癥方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 甲組及乙組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率比較 乙組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于甲組，統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比差異顯著，P＜0.05；甲組及乙組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 甲組及乙組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率比較

3 討論

結(jié)石CT值是指X線在穿透結(jié)石時(shí)，不同晶體結(jié)構(gòu)及密度結(jié)石對(duì)X線吸收程度方面的差異，該項(xiàng)指標(biāo)與結(jié)石硬度呈正相關(guān)，即CT值越高，結(jié)石硬度越大?，F(xiàn)階段，臨床中逐漸發(fā)現(xiàn)，結(jié)石CT值可對(duì)經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石效率及患者的結(jié)石成分進(jìn)行初步的預(yù)測(cè)。

經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)為治療中、小型腎結(jié)石的首選手術(shù)方案[6]，該項(xiàng)手術(shù)可經(jīng)自然腔道進(jìn)行，通過(guò)較細(xì)的鈥激光光釬來(lái)將結(jié)石粉末化或粉碎為較小的顆粒[7-8]，為保障此項(xiàng)手術(shù)實(shí)施成功且安全，應(yīng)做好術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及困難評(píng)估工作。臨床發(fā)現(xiàn)，影響經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)療效因素有：結(jié)石位置及大小、手術(shù)醫(yī)師操作數(shù)量水平、腎盞橫徑與盞頸寬度最小比值等，若在以上因素相對(duì)穩(wěn)定的情況下，結(jié)石CT值就成為影響碎石效果的關(guān)鍵性因素[9-10]。本次研究中 100例入選患者術(shù)前結(jié)石CT值均值為（969.5±237.8）Hu，其中結(jié)石CT值＜1000 Hu與≥1000 Hu的分別有55例（55.00%）、45例（45.00%），同時(shí)將其分別認(rèn)定為甲組及乙組。甲組及乙組患者在性別、年齡、結(jié)合大小、腎下盞結(jié)石數(shù)量及合并癥方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；乙組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于甲組，統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比差異顯著，P＜0.05，甲組及乙組術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。以上研究結(jié)果說(shuō)明，術(shù)前結(jié)石CT值對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后3個(gè)月結(jié)石清除率方面的影響相對(duì)較小，但是與手術(shù)時(shí)間存在顯著的相關(guān)性，即結(jié)石CT值越高，手術(shù)用時(shí)就越長(zhǎng)，之所以會(huì)產(chǎn)生此現(xiàn)象的原因在于：結(jié)石CT值越大，說(shuō)明腎結(jié)石患者的結(jié)石硬度越高，因此需要更長(zhǎng)的時(shí)間對(duì)結(jié)石進(jìn)行粉碎，進(jìn)而造成手術(shù)時(shí)間的增加。雖然甲組及乙組患者的術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是乙組并發(fā)癥發(fā)生概率卻稍高于甲組，原因在于：隨著手術(shù)時(shí)間的增加，將會(huì)提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，甲乙兩組患者經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)實(shí)施后，患者出現(xiàn)發(fā)熱并發(fā)癥的占比最高，該癥狀是由術(shù)后灌洗液吸收而引起，應(yīng)引起重視，依據(jù)術(shù)前結(jié)石CT值制訂合理的經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)方案，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中對(duì)灌洗液的使用，降低術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率。本次研究結(jié)果可信度較高的依據(jù)在于：甲乙兩組患者的一般資料相似，且手術(shù)均由同一位熟練掌握輸尿管軟鏡操作的醫(yī)師完成，這在一定程度上十分有利于科學(xué)的反映出術(shù)前結(jié)石CT值對(duì)經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)效率及時(shí)間的影響。不足之處在于：本次研究屬于回顧性分析，多從CT圖像橫切面中測(cè)量結(jié)石CT值，導(dǎo)致容易影響結(jié)石CT值的測(cè)量精準(zhǔn)性，望今后試驗(yàn)研究可以加以改進(jìn)這一不足。

綜上所述，結(jié)石CT值≥1000 Hu時(shí)將延長(zhǎng)腎結(jié)石患者經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)耗時(shí)，影響碎石效率，但是對(duì)術(shù)后結(jié)石清除率及并發(fā)癥的影響性不大，可將術(shù)前結(jié)石CT值作為評(píng)估手術(shù)時(shí)間及碎石效率的有效指標(biāo)，使之為制訂手術(shù)計(jì)劃提供科學(xué)依據(jù)。