腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合髂筋膜阻滯對(duì)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者神經(jīng)阻滯效果及認(rèn)知功能的影響

徐文娟 王 忱 陳亞遲 陳桂清

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門 361021）

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)范圍較大，持續(xù)時(shí)間較長，對(duì)患者組織損害情況比較嚴(yán)重，且術(shù)中術(shù)后疼痛也較為劇烈。老年患者接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在麻醉期間，容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，且患者年齡越高出現(xiàn)該并發(fā)癥的概率也會(huì)越高[1]。采用有效的麻醉方式可以降低患者的疼痛擴(kuò)散情況以及手術(shù)結(jié)束之后的疼痛反彈情況[2]。有文獻(xiàn)[3]證實(shí)，腰硬聯(lián)合髂筋膜阻滯的麻醉方法在圍手術(shù)期及術(shù)后可以提高患者的鎮(zhèn)痛效果，有利于減少患者麻醉期間的不良反應(yīng)，特別是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)以及術(shù)中術(shù)后認(rèn)知功能造成的負(fù)面影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至2020年1月收治的120例老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；神經(jīng)功能正常；獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；MMSE≥17分。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在代謝系統(tǒng)疾??；無法自主表達(dá)意識(shí)；一般資料缺失；年齡＜60歲。按照隨機(jī)分組方式，將其分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。觀察組男性29例，女性31例，年齡65～79歲，平均年齡（73.54±3.42）歲；對(duì)照組男性28例，女性32例，年齡 65～77歲，平均年齡（72.95±3.98）歲，兩組患者在年齡上、性別比例上，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用腰硬聯(lián)合麻醉方法對(duì)患者進(jìn)行麻醉?；颊呷?cè)臥位，腰硬麻醉藥品為鹽酸羅哌卡因，具體劑量為6～10 mg，根據(jù)患者體質(zhì)量進(jìn)行調(diào)節(jié)。選擇患者腰椎第三到第四間隙，進(jìn)行入針穿刺。穿刺成功之后，對(duì)患者蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行穿刺，注入藥品。注射成功之后，取出穿刺針，給予硬膜外置導(dǎo)管，隨后將患者平臥，平臥時(shí)間為15 min。平臥后靜脈泵注輔助麻醉藥物，藥品為丙泊酚。根據(jù)患者體質(zhì)量情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般用量為2～4 mg/（kg·h），靜脈注射維持期間觀察患者的心電監(jiān)護(hù)情況、血壓、血氧飽和度情況、二氧化碳分末壓情況。確認(rèn)數(shù)據(jù)無異常之后，進(jìn)行消毒鋪巾并開始實(shí)施手術(shù)。

觀察組在此基礎(chǔ)之上聯(lián)合髂筋膜阻滯麻醉方法，在實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉15 min之前，對(duì)患者進(jìn)行髂筋膜阻滯麻醉，具體位置在患者腹股溝韌帶下1.5～1.6 cm處，彩色超聲引導(dǎo)下穿刺，穿刺型號(hào)為20G神經(jīng)阻滯穿刺針，具體局部麻醉藥品為鹽酸羅哌卡因，濃度為0.375%，具體用量為40 mL。這40 mL鹽酸羅哌卡因依次注入，分別控制劑量為10、10、20 mL，并在依次注入藥品之后，觀察患者的麻醉效果。麻醉15 min后，患者可以耐受體位變動(dòng)的疼痛即牽引患者側(cè)臥位，開始實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺部位和方法及丙泊酚用藥量同對(duì)照組。患者平臥后靜脈輔助丙泊酚泵注。根據(jù)患者體質(zhì)量情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般用量為1.5～3 mg/（kg·h）。確認(rèn)患者心電監(jiān)護(hù)情況、血壓、呼氣末二氧化碳分壓情況以及血氧飽和情況無異常之后，觀察患者的眼動(dòng)情況，確認(rèn)成功，開始實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

手術(shù)結(jié)束皮膚縫合前，結(jié)束靜脈麻醉藥品的泵入，觀察患者生命體征的平穩(wěn)情況，改用PCIA鎮(zhèn)痛方式對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，具體藥品配比為舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水，總量控制在100 mL之內(nèi)，患者根據(jù)疼痛情況可自行進(jìn)行及時(shí)的調(diào)節(jié)，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組麻醉期間丙泊酚使用劑量、疼痛水平、認(rèn)知功能評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS21.0。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 丙泊酚使用劑量與疼痛情況對(duì)比 觀察組患者麻醉鎮(zhèn)痛情況、疼痛水平顯著好于對(duì)照組患者，兩組患者之間對(duì)比具有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉用藥與疼痛情況對(duì)比（±s）

表1 兩組麻醉用藥與疼痛情況對(duì)比（±s）

2.2 不良反應(yīng) 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生概率顯著好于對(duì)照組患者，兩組患者之間對(duì)比具有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比

2.3 認(rèn)知功能情況 觀察組患者認(rèn)知功能情況顯著好于對(duì)照組患者，兩組之間對(duì)比具有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組認(rèn)知功能情況對(duì)比（分，±s）

表3 兩組認(rèn)知功能情況對(duì)比（分，±s）

3 討論

老年患者接受手術(shù)和麻醉期間容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，這也是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)等大規(guī)模手術(shù)之后常見的并發(fā)癥，且患者年齡越高，出現(xiàn)該并發(fā)癥的概率也會(huì)越高。從目前臨床醫(yī)學(xué)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，認(rèn)知功能障礙在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者當(dāng)中發(fā)病率高達(dá)45%，且在手術(shù)后2 h，該種癥狀及會(huì)出現(xiàn)伴隨不同程度的焦慮、抑郁情況，在24 h內(nèi)記憶存在不同程度受損、注意力不集中[4-5]。且該種癥狀半年、1年甚至終生都無法恢復(fù)。手術(shù)過程中以及手術(shù)之后的認(rèn)知功能障礙損傷情況與具體的手術(shù)位置、手術(shù)時(shí)間、患者自身的生理情況以及手術(shù)的麻醉方式具有高度相關(guān)性[6-9]。如果麻醉人員沒有根據(jù)患者的生命體征選擇合理的麻醉方式，或者麻醉藥品劑量過多，手術(shù)之后存在殘留，患者在手術(shù)之后由于麻醉效果消退存在嚴(yán)重疼痛或者是疼痛反彈情況，都有可能誘發(fā)患者的認(rèn)知功能障礙。

采用腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合髂筋膜阻滯麻醉方法可以降低患者在疼痛過程當(dāng)中中樞神經(jīng)的受損情況，通過血清檢測等方式，患者中樞神經(jīng)敏感水平大大降低，IL-6等物理活性細(xì)胞的敏感程度大大降低，可以改善患者的生理應(yīng)激反應(yīng)。聯(lián)合髂筋膜阻滯麻醉之后，患者IL-6水平下降，可以改善患者腦部損傷情況，避免炎性應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)。促進(jìn)患者顱內(nèi)大量聚集Aβ1-40等炎性物質(zhì)造成患者記憶力衰退情況的出現(xiàn)。采用這種麻醉方式的患者使用丙泊酚等麻醉藥品的劑量更少，降低麻醉藥品殘留風(fēng)險(xiǎn)，可改善患者麻醉后期的躁動(dòng)情況，以及血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)受影響的情況，進(jìn)一步保護(hù)患者的心腦血管系統(tǒng)，減少患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生概率[10-15]。作為腰硬聯(lián)合麻醉的重要輔助方法，髂筋膜阻滯麻醉方法整體用藥更少，恢復(fù)時(shí)間更短，可顯著降低患者外周神經(jīng)阻滯過程當(dāng)中存在的不良反應(yīng)，在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)當(dāng)中應(yīng)用范圍較廣，從術(shù)中術(shù)后的疼痛評(píng)分情況也可以看出患者的整體疼痛效果控制比較理想，可以起到強(qiáng)有力的神經(jīng)阻滯效果[16-18]。

有研究[19]指出，采用腰硬麻醉聯(lián)合髂筋膜阻滯麻醉方法，患者的丙泊酚使用劑量平均降低10%～30%，血清指標(biāo)檢測效果好轉(zhuǎn)，患者疼痛水平降低10%～30%，認(rèn)知功能評(píng)分提高10%～40%，這與本研究成果基本一致。

綜上所述，在腰硬麻醉基礎(chǔ)之上聯(lián)合髂筋膜阻滯麻醉，可降低患者認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)概率，提高患者神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果，降低丙泊酚等麻醉誘導(dǎo)劑量以及麻醉維持期間麻醉藥品使用劑量。