1例4次心臟瓣膜手術(shù)患者的體外循環(huán)管理及文獻復(fù)習(xí)

陳祥舟,符仁文,肖 娟,閆俊彥,陳 林,劉 梅

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科,重慶 400037)

心臟瓣膜病是結(jié)構(gòu)性心臟病的常見病、多發(fā)病,受各種復(fù)雜因素的影響,機械瓣膜置換術(shù)后瓣周漏、血栓形成、瓣下血管翳形成伴機械瓣功能障礙,生物瓣膜置換術(shù)后瓣膜退行性病變,成形術(shù)后瓣膜繼發(fā)病變,感染性心內(nèi)膜炎等均是再次心臟瓣膜手術(shù)的常見原因[1]。2020年Bianco等[2]的一項大樣本傾向性配對研究證實,再次心臟瓣膜手術(shù)是導(dǎo)致患者近期或遠期死亡的獨立危險因素。盡管再次心臟瓣膜手術(shù)難度大、風(fēng)險高,但隨著近年來外科技術(shù)、體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass,CPB)理念以及圍術(shù)期管理的不斷進步,再次或多次心臟瓣膜手術(shù)逐漸成為了心臟外科的常規(guī)手術(shù)。但是同一患者先后經(jīng)歷4次心臟瓣膜手術(shù)較為罕見,2021年3月我院收治1例已經(jīng)歷3次心臟瓣膜手術(shù)的患者,在全身麻醉CPB下順利完成第4次心臟瓣膜手術(shù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者,男,58歲,62 kg,161 cm,于1982年因心悸、氣促在我院診斷為風(fēng)濕性心臟病,行二尖瓣人工生物瓣膜置換術(shù)；1987年因生物瓣膜功能障礙再次于我院行二尖瓣人工機械單葉碟瓣膜置換術(shù)；2016年因心累、氣促就診于成都市第三人民醫(yī)院,以主動脈瓣狹窄并重度關(guān)閉不全、三尖瓣重度關(guān)閉不全收治入院,行主動脈瓣人工機械雙葉瓣膜置換、三尖瓣成形環(huán)植入術(shù)；2021年3月因反復(fù)出現(xiàn)勞累后心悸、氣促、呼吸困難、雙下肢水腫、夜間不能平臥等癥狀再次入我院。入院查體：心房顫動,主動脈瓣聽診區(qū)可聞及機械瓣膜音,肺部可聞及濕啰音,雙下肢輕度水腫,腹部無異常。心臟超聲提示：巨大左心房；左心室、右心房、右心室增大,肺動脈主干增寬；人工二尖瓣位置正常,瓣架增厚,考慮血管翳形成,瓣周P3區(qū)瓣周漏,瓣周中度反流,瓣口重度反流；三尖瓣成形環(huán)植入術(shù)后瓣口中度反流,合并肺動脈高壓；人工主動脈瓣位置及功能正常。冠狀動脈CT血管造影提示：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型,左右冠狀動脈各段管腔未見粥樣硬化斑塊及狹窄。胸片提示：二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)后,心影重度增大,雙肺下葉炎癥可能,雙側(cè)胸腔少量積液。入院診斷：人工二尖瓣及主動脈瓣置換、三尖瓣成形環(huán)植入術(shù)后,心房顫動；人工二尖瓣機械功能障礙伴瓣周漏；三尖瓣中度反流；肺動脈高壓；心功能Ⅳ級。2021年3月19日擇期全身麻醉CPB下行第4次人工二尖瓣置換、三尖瓣直視成形術(shù)。

1.2 CPB插管

鋪單之后分離出右側(cè)股動靜脈,插入股動脈插管(DLP 77420),深度8 cm；插入股靜脈插管(VFEMO 22)至下腔靜脈右心房入口處,深度約45 cm,經(jīng)食管超聲確認(rèn)插管位置；靜脈插管(Fr 30直角,菲拉爾,寧波)插入上腔靜脈；經(jīng)右上肺靜脈插入左心引流管(成人型,菲拉爾,寧波)；主動脈根部插入心肌灌注針(成人型)。

1.3 CPB方法

采用S-5型人工心肺機(Stockert,Germany)、Medtronic 541型膜式氧合器(Affinity NT,Medtronic,USA)、成人動脈微栓過濾器(菲拉爾,寧波)、成人A型CPB管道(塑研所,天津)、成人B型心肌灌注管道(菲拉爾,寧波)、Auto log自體血液回收機(Medtronic,USA),B-care5全程動態(tài)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度(saturation of venous oxygen,SVO2)。CPB基礎(chǔ)預(yù)充為復(fù)方電解質(zhì)600 mL、琥珀酰明膠注射液300 mL、5%NaHCO340 mL、20%甘露醇150 mL、10%KCl 5 mL、25%MgSO415 mL、甲潑尼龍1 000 mg、20%人血白蛋白200 mL。圍術(shù)期持續(xù)泵入氨甲環(huán)酸。心肌保護采用del Nido停搏液與氧合血(按4∶1混合),首次灌注劑量為1 L,90 min后第二次灌注500 mL。術(shù)中維持主泵灌注流量2.4～2.6 L·min-1·m-2,因患者容量負荷重,且術(shù)前貧血,使用BLS 805超濾器(Sorin,Italy)行常規(guī)超濾,同時追加庫存紅細胞懸液(panked red blood cell,PRBC)。

1.4 手術(shù)方法

外周插管建立CPB,轉(zhuǎn)流之后沿胸骨正中擺鋸開胸,分離粘連,顯露心臟,插上腔靜脈插管、左心引流管、心肌灌注針,術(shù)野填充CO2。阻斷主動脈后,從右心房及房間隔入路暴露切除人工機械單葉碟瓣,并完成人工機械雙葉瓣置換(圖1),關(guān)閉房間隔,完成三尖瓣直視成形術(shù),復(fù)溫,排氣,開放主動脈,心臟自動復(fù)跳,完成心內(nèi)操作,創(chuàng)面止血徹底后停止CPB。

圖1 切除的機械單葉碟瓣及再次植入的機械雙葉瓣

2 結(jié)果

CPB轉(zhuǎn)流時間304 min,前并行93 min,主動脈阻斷時間143 min,后并行68 min,手術(shù)時間390 min。CPB預(yù)充總量(不包括PRBC)為1 175 mL,平均動脈壓維持在55～68 mmHg,SVO2維持在65%～86%,常規(guī)超慮共計4 600 mL,追加PRBC 3.5 U,維持血紅蛋白(hemoglobin,Hb)8～9 g·dL-1。轉(zhuǎn)中小便600 mL,色清,獲自體洗滌紅細胞520 mL?；颊咝g(shù)后6 h蘇醒,24 h后拔除氣管插管,15 d后痊愈出院,恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪2個月,超聲心動圖提示：二尖瓣、主動脈瓣置換,三尖瓣直視成形術(shù)后,左心房較術(shù)前明顯縮小,右心房略大；人工二尖瓣及人工主動脈瓣位置正常,可見機械瓣葉啟閉運動正常,功能正常；三尖瓣瓣口微量反流。

3 討論

3.1 再次心臟瓣膜手術(shù)的原因及風(fēng)險

再次心臟瓣膜手術(shù)的原因復(fù)雜,尤其是心臟瓣膜置換術(shù)后,由于人工機械瓣或生物瓣各自的特點,早期再次手術(shù)的主要原因多為瓣周漏、心內(nèi)膜炎、血栓以及生物瓣衰敗等[3-4]。根據(jù)石宇等[5]的研究,國內(nèi)機械瓣初次置換后再次手術(shù)的時間間隔約為11.8年,生物瓣約為6.4年,可見機械瓣的耐用性比生物瓣高,尤其對于年輕的瓣膜病患者,在瓣膜無法修復(fù)或成形的情況下首選機械瓣置換,獲益更高；但是在患者的長期生存過程中,由于終身抗凝,導(dǎo)致出凝血障礙、卒中、瓣下血管翳、血栓形成等問題,均會增加其再入院和再次手術(shù)的風(fēng)險[6-7]。此外,心臟瓣膜手術(shù)次數(shù)本身就是一個獨立的風(fēng)險預(yù)測因素,手術(shù)次數(shù)越多,患者死亡風(fēng)險越高；第3次手術(shù)的病死率(14.3%)比第2次手術(shù)時(7.3%)高近1倍[6]。盡管再次手術(shù)難度大、風(fēng)險高,Kilic等[8]的研究報道,除感染性心內(nèi)膜炎外,擇期行再次二尖瓣手術(shù)的患者病死率僅為3.4%,結(jié)果滿意。本例患者二尖瓣瓣周漏及瓣下血管翳嚴(yán)重,已導(dǎo)致巨大左心房,右心也相應(yīng)增大,心功能Ⅳ級,再次瓣膜置換手術(shù)是唯一的選擇。

3.2 再次心臟瓣膜手術(shù)CPB的建立

再次安全開胸是再次手術(shù)取得良好結(jié)果的重要步驟之一,特別是再次劈開胸骨時,有可能對心臟和血管表面造成一定的損傷。Park等[9]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn),再次劈開胸骨時發(fā)生心臟血管嚴(yán)重出血性損傷的患者病死率為25%,而未損傷的患者病死率為6.5%。本中心的經(jīng)驗是術(shù)前常規(guī)對再次心臟瓣膜手術(shù)的患者行心臟冠狀動脈CT血管造影,明確心臟各部分與胸骨粘連的程度；采用股動靜脈插管,經(jīng)外周途徑建立CPB,并降溫到鼻咽溫34 ℃左右,再用擺鋸緩慢逐層劈開胸骨。CPB轉(zhuǎn)流之后雖不能防止擺鋸損傷右心及血管,但卸掉了一部分心臟的前負荷,使心臟與胸骨之間的間隙會更明顯,出血量會減少；若心臟血管受損,CPB轉(zhuǎn)流后出血也更容易得到控制。本例患者經(jīng)歷了3次心臟瓣膜手術(shù),且心臟明顯增大,心臟形態(tài)已不規(guī)則,經(jīng)過外周CPB轉(zhuǎn)流之后,開胸過程生命體征平穩(wěn)；開胸之后逐漸分離粘連,CPB前并行時間長達93 min,但完整暴露了所有重要的結(jié)構(gòu),并加插上腔靜脈及左心引流插管,完全卸掉了心臟前負荷,為心肌保護打下了良好的基礎(chǔ)。

3.3 心肌保護

心肌保護一直是CPB的重要環(huán)節(jié)。del Nido停搏液作為一種仿細胞外液的心肌保護液,由著名的小兒心臟外科醫(yī)生Pedro del Nido研發(fā),其僅需單次灌注,保護時間長達90 min,效果滿意,因而其在全球小兒先天性心臟病領(lǐng)域不斷普及；近5年來del Nido停搏液逐漸應(yīng)用于成人心臟外科,獲得了較為滿意的效果10]。自2018年12月起,本中心開始嘗試采用del Nido停搏液進行心肌保護,并在阻斷時間超過120 min的Stanford A型主動脈夾層患者中取得了較好的心肌保護效果[11]。本例患者由于已存在嚴(yán)重的心功能不全,我們預(yù)判術(shù)中主動脈阻斷時間較長,因而分兩次灌注del Nido停搏液進行心肌保護,首次灌注劑量1 L,90 min后再次灌注500 mL,開放主動脈后心臟自動復(fù)跳,循環(huán)穩(wěn)定,術(shù)后實時經(jīng)食道超聲提示患者心功能恢復(fù)滿意。

3.4 流量管理

近年來隨著CPB中目標(biāo)導(dǎo)向性灌注研究的不斷深入,CPB中保證充足的氧供越來越受到重視。Magruder等[12]的研究結(jié)果證實,氧供低于臨界值280 mL·min-1·m-2與成人心臟手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率增高密切相關(guān)。本例患者容量負荷重,且術(shù)前貧血,在主泵灌注流量2.4～2.6 L·min-1·m-2的基礎(chǔ)上,積極行常規(guī)超濾濾出多余的水分,同時追加PRBC 3.5 U,保持Hb在8～9 g·dL-1,通過氧供計算公式可以確保CPB中的氧供水平在280 mL·min-1·m-2以上,術(shù)中SVO2維持在65%～86%也是一個有力的佐證。在目標(biāo)導(dǎo)向性灌注的明確指引下,CPB中具體的Hb水平與相應(yīng)的灌注流量就更容易匹配,有助于減少患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 血液保護

血液保護和止血是減少輸血、相關(guān)并發(fā)癥及死亡不可或缺的重要措施。正中開胸心臟手術(shù)由于本身創(chuàng)面大,CPB人工材料與血液接觸不可避免地會導(dǎo)致機體促炎介質(zhì)的釋放；加之心內(nèi)吸引和左心引流時間較長,氣血接觸的剪切力會不同程度加速凝血系統(tǒng)的激活并導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)[13]。術(shù)中我們常規(guī)由麻醉醫(yī)生泵注抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸,以抑制纖溶并減少出血；預(yù)充液中加入甲潑尼龍以減輕機體炎癥應(yīng)激反應(yīng),同時加入大劑量人血白蛋白,既維持了術(shù)中的膠體滲透壓,又可使CPB管路表面鈍化,從而減少了血液與人工材料直接表面接觸,一定程度上也減輕了炎癥反應(yīng)。此外,由于再次心臟瓣膜手術(shù)創(chuàng)面大且不規(guī)則、CPB時間長,導(dǎo)致止血難度大,我們使用自體血液回收,將術(shù)野出血及機余血進行洗滌和濃縮后再回輸給患者,是一種安全有效的血液保護技術(shù),對于節(jié)約用血,減少異體輸血及輸血相關(guān)并發(fā)癥等具有積極作用。

綜上所述,多次心臟瓣膜手術(shù)雖然難度大、風(fēng)險高、時間長,但在全面的術(shù)前評估和精準(zhǔn)的手術(shù)操作下,先通過外周插管建立CPB,再安全地劈開胸骨,暴露心臟結(jié)構(gòu),可極大地降低開胸過程中大出血的風(fēng)險,這是取得手術(shù)成功的先決條件。CPB轉(zhuǎn)流過程中,應(yīng)以提供充足的氧供為基礎(chǔ),確定相對應(yīng)的Hb與流量,同時做好心肌保護和血液保護,以保護機體重要臟器的功能,對提高患者預(yù)后具有重要意義。