胎兒超聲三血管氣管切面聯(lián)合肺靜脈血流頻譜診斷胎兒心臟大血管畸形的臨床研究

于婷芹,葉春秀,劉瑋瑋,蔣 霞

(德州市婦幼保健院超聲科,山東 德州 253100)

胎兒先天性心臟病是一種常見(jiàn)的胎兒畸形,發(fā)病率為0.4%～1.3%,是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因[1]。而心臟大血管畸形是胎兒先天性心臟病中較為復(fù)雜的類型之一,臨床上主要表現(xiàn)為血管管徑大小異常、位置異常和數(shù)量異常[2]。產(chǎn)前檢查是篩查先天心臟畸形的重要途徑,對(duì)降低畸形胎兒的出生率、提高分娩質(zhì)量具有重要意義[3]。但由于心臟的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,大血管較多,導(dǎo)致產(chǎn)前對(duì)胎兒心臟大血管畸形的篩查較為困難[4]。超聲三血管氣管切面(three vessels trachea view,3VT)能夠清晰地顯示胎兒心臟大血管的位置和結(jié)構(gòu)形態(tài),具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、準(zhǔn)確率高、可重復(fù)檢查的優(yōu)勢(shì),已廣泛應(yīng)用于胎兒心臟大血管畸形的篩查[5]。但單純使用超聲3VT進(jìn)行篩查可能導(dǎo)致誤診和漏診,亟需尋找一種準(zhǔn)確度及靈敏度較高的診斷方法與超聲3VT進(jìn)行聯(lián)合診斷,以提高胎兒心臟大血管畸形診斷的準(zhǔn)確率,降低誤診率和漏診率[6]。隨著胎兒心臟超聲技術(shù)的發(fā)展,超聲檢查大大提高了肺靜脈的顯示率,能夠獲得滿意的肺靜脈血流(pulmonary venous flow,PVF)頻譜[7]。胎兒的PVF能夠反映某些先天性心臟病[8]。有報(bào)道顯示,PVF頻譜的改變對(duì)胎兒心臟異常具有較高的診斷價(jià)值[9],但PVF頻譜對(duì)胎兒心臟大血管畸形的診斷價(jià)值鮮見(jiàn)報(bào)道。因此,本研究擬探討超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜對(duì)胎兒心臟大血管畸形的診斷價(jià)值,以期為臨床該病的篩查提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年6月至2020年6月于我院檢查的1 248名孕婦的臨床資料。根據(jù)《心血管畸形胚胎學(xué)基礎(chǔ)與超聲診斷》[10]中關(guān)于心臟大血管畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)將孕婦分為正常組(1 208例)和異常組(40例),正常組孕婦年齡21～40歲,平均(26.24±6.75)歲,孕周18～35周,平均(26.42±3.64)周；異常組孕婦年齡22～40歲,平均(29.28±6.82)歲,孕周18～36周,平均(26.55±4.12)周。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(20180427-L)。異常組孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)尸檢或產(chǎn)后超聲檢查確診胎兒為心臟大血管畸形；②單胎妊娠；③理解并配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有檢查禁忌證；②伴有精神疾??；③存在語(yǔ)言溝通障礙；④胎兒合并其他異常；⑤存在凝血功能障礙；⑥有傳染病史；⑦臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集所有孕婦入院檢查時(shí)的資料,包括年齡、家族史、既往妊娠史、產(chǎn)次、妊娠期合并癥及妊娠期是否使用抗生素等。

1.2.2 檢查方法 超聲3VT檢查：采用GE彩超Voluson E8(南京貝登醫(yī)療股份有限公司)及iU-22彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)依次對(duì)胎兒、胎盤及羊水進(jìn)行超聲檢查,容積探頭、超聲檢查探頭的頻率分別設(shè)置為3.5～5.0 MHz和2.5～6.0 MHz。檢查的標(biāo)準(zhǔn)切面包括四腔心切面、胎兒上腹部橫斷切面、肺動(dòng)脈分支切面、心底在短軸方向切面、左右心室流道切面、上下腔靜脈切面、主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸向切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓在長(zhǎng)軸方向的切面、3VT。3VT以四腔心為基礎(chǔ),朝胎兒頭側(cè)平行移動(dòng)進(jìn)行探查,主要觀察上縱隔的橫切面,記錄胎兒心臟大血管的內(nèi)徑、位置及數(shù)量。所有超聲3VT檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師完成。

PVF頻譜檢查方法：應(yīng)用GE彩超Voluson E8,凸陣探頭,探頭頻率為1.0～5.0 MHz,進(jìn)行常規(guī)胎兒檢測(cè)后,轉(zhuǎn)換為心臟模式,嚴(yán)格規(guī)范化切面。PVF頻譜檢測(cè)取橫切心臟四腔心切面,胎兒呼吸平穩(wěn)時(shí)于肺靜脈左房入口處測(cè)量取樣容積,取樣角度<30°。肺靜脈檢測(cè)參數(shù)包括心室收縮期峰值流速(peak systolic velocity,S)、心室舒張期峰值流速(peak diastolic velocity,D)和心房收縮期速度(atrial systolic velocity,A),均為正向波,計(jì)算峰值流速指數(shù)[(S-A)/D]、前負(fù)荷指數(shù)[(S-A)/S]、S/A。[(S-A)/D]正常范圍為0.55～0.80,平均0.67；S/A正常范圍為2.00～3.00,平均2.61。心臟大血管畸形胎兒的PVF頻譜特點(diǎn)：A波流速明顯降低、消失甚至反向；S波與D波之間的平臺(tái)消失,出現(xiàn)1個(gè)切記,或尖銳或圓鈍；(S-A)/D、(S-A)/S、S/A值明顯增加。所有PVF頻譜檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師完成。

1.3 尸檢及隨訪確診

胎兒經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查并最終確診為心臟大血管畸形后,根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)原則,醫(yī)務(wù)人員向胎兒父母告知具體病情,尊重其意愿,選擇是否繼續(xù)妊娠。若終止妊娠,在引產(chǎn)后對(duì)胎兒進(jìn)行尸體解剖,確定是否存在心臟大血管畸形；若選擇繼續(xù)妊娠,則囑咐孕婦分娩前均需定期復(fù)查超聲,復(fù)查間隔時(shí)間為4～6周,分娩后通過(guò)彩色多普勒超聲對(duì)新生兒進(jìn)行復(fù)查。

1.4 誤診率、漏診率和診斷符合率

以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn),分析并比較超聲3VT、PVF頻譜及超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜診斷的誤診率、漏診率和診斷符合率。誤診率=誤診例數(shù)/總例數(shù)×100%,漏診率=漏診例數(shù)/總例數(shù)×100%,符合率=(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般資料比較

2組孕婦年齡、家族史、既往妊娠史、妊娠期合并癥、孕期使用抗生素比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組孕婦的產(chǎn)次比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 孕婦一般資料比較[例(%)]

2.2 超聲3VT檢出情況

產(chǎn)后病理檢查共診斷出心臟大血管畸形40例,其中血管管徑大小異常19例,血管位置異常10例,血管數(shù)量異常11例；產(chǎn)前超聲3VT共檢查出30例心臟大血管畸形胎兒,其中血管管徑大小異常14例(檢出率為73.68%),血管位置異常8例(檢出率為80.00%),血管數(shù)量異常8例(檢出率為72.73%),見(jiàn)表2。

表2 超聲3VT檢出情況(例)

2.3 胎兒PVF相關(guān)參數(shù)比較

PVF頻譜共檢測(cè)出28例心臟大血管畸形胎兒。8例A波缺失,其中主動(dòng)脈弓縮窄2例,主動(dòng)脈狹窄2例,肺動(dòng)脈狹窄3例,右位主動(dòng)脈弓1例；8例A波反向,其中肺動(dòng)脈狹窄2例,主動(dòng)脈弓縮窄2例,大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位4例；12例PVF頻譜呈連續(xù)波形改變(肺靜脈異位引流)。異常組胎兒的A波明顯低于正常組,S/A、(S-A)/D、(S-A)/S值均高于正常組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 胎兒PVF相關(guān)參數(shù)比較

2.4 超聲3VT、PVF頻譜單獨(dú)診斷及二者聯(lián)合診斷的符合率比較

3種診斷方法的誤診率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.337,P=0.342)。超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜的漏診率明顯低于3VT、PVF頻譜單獨(dú)診斷(χ2=3.796、5.433,P=0.049、0.020),診斷的符合率明顯高于超聲3VT、PVF頻譜單獨(dú)診斷,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.026、6.417,P=0.045、0.011)；超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜的誤診率、漏診率、診斷符合率與病理檢查結(jié)果比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.000、3.004、3.986,P=0.317、0.083、0.052),見(jiàn)表4。

2.5 超聲3VT、PVF頻譜單獨(dú)診斷及二者聯(lián)合診斷的價(jià)值

超聲3VT、PVF頻譜、超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜診斷的真陽(yáng)性例數(shù)分別為30例、28例、37例,假陽(yáng)性例數(shù)分別為2例、3例、1例,真陰性例數(shù)分別為1 206例、1 205例、1 207例,假陰性例數(shù)分別為10例、12例、3例。超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜診斷胎兒心臟大血管畸形的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.37%、99.75%、92.50%和99.92%,3種診斷方法的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜診斷的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均明顯高于超聲3VT和PVF頻譜單獨(dú)診斷,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.285、5.382、4.501、6.646,P=0.046、0.020、0.034、0.010),見(jiàn)表5。

3 討論

胎兒心臟大血管畸形是一種臨床常見(jiàn)的胎兒先天性心血管畸形,但在產(chǎn)前檢查中不容易被發(fā)現(xiàn)[11]。胎兒心臟大血管畸形主要包括簡(jiǎn)單型病變和復(fù)雜型病變[12]。簡(jiǎn)單型心臟大血管畸形胎兒在出生后通過(guò)藥物治療或手術(shù)治療基本可治愈,對(duì)日常生活不會(huì)造成嚴(yán)重影響；復(fù)雜型心臟大血管畸形嚴(yán)重影響胎兒出生后的日常生活,甚至?xí)?dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡或出生后死亡,但目前尚缺乏有效的治療手段[13]。因此,產(chǎn)前對(duì)胎兒進(jìn)行心臟大血管畸形篩查尤為重要,可降低心臟大血管畸形新生兒的出生率,提高新生兒的生活質(zhì)量。彩色多普勒超聲檢查是臨床上胎兒心臟大血管畸形的常用篩查方法,其中超聲3VT能夠顯示胎兒心臟大血管的內(nèi)徑、空間排序狀況以及各心臟大血管之間的關(guān)系和心臟血流狀況,且圖像清晰、直觀[14]。但由于心臟的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,仍需尋找另一種診斷符合率較高的檢查方法進(jìn)一步確認(rèn),避免誤診或漏診。胎兒肺循環(huán)血約占全部循環(huán)血的13%～25%,且隨孕周的變化而變化,在心輸出量的再分布上起重要的作用[15]。PVF頻譜主要受左心房壓力的影響,其變化可反映某些先天性心臟病,對(duì)胎兒心臟異常具有較高的診斷價(jià)值[16]。胎兒循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的改變與胎兒心臟大血管畸形有關(guān),而肺循環(huán)血占全部循環(huán)血的比例較大[17],因此,PVF頻譜可能成為判斷胎兒心臟大血管畸形的重要方法,但目前鮮見(jiàn)關(guān)于PVF頻譜診斷胎兒心臟大血管畸形的報(bào)道。

胎兒心臟大血管畸形主要包括血管管徑大小異常、位置異常及數(shù)量異常,其中心臟大血管管徑大小異常包括主動(dòng)脈大小異常和肺動(dòng)脈大小異常,心臟大血管位置異常包括位置順序異常及與氣管位置異常,心臟大血管數(shù)量異常包括心臟大血管數(shù)量增加或減少[18]。超聲3VT是一種在常規(guī)四腔心檢查的基礎(chǔ)上采用探頭在胎兒頭側(cè)平移檢查的方式,可清晰、直觀地顯示胎兒心臟大血管的內(nèi)徑、位置及數(shù)量,已廣泛應(yīng)用于胎兒心臟大血管畸形的篩查診斷中[19]。潘柳芬[20]探究了超聲3VT在胎兒心臟大血管異常檢查中的應(yīng)用價(jià)值,結(jié)果顯示,超聲3VT診斷血管管徑大小異常的檢出率為97.14%,血管數(shù)量異常的檢出率為93.75%,血管位置異常的檢出率為95.00%。在本研究中,產(chǎn)前超聲3VT共檢查出30例(75.00%)心臟大血管畸形胎兒,其中血管管徑大小異常檢出率為73.68%,血管位置異常檢出率為80.00%,血管數(shù)量異常檢出率為72.73%。提示超聲3VT診斷胎兒心臟大血管畸形仍存在漏診和誤診等問(wèn)題。

PVF頻譜可判斷胎兒心律失常、胎兒窘迫、心臟結(jié)構(gòu)異常等情況[21]。余健彬等[22]探討了彩色多普勒超聲檢測(cè)PVF頻譜在評(píng)價(jià)胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常中的應(yīng)用價(jià)值,結(jié)果顯示,先心病組的A波明顯低于正常組和妊娠期糖尿病組,(S-A)/D值明顯高于正常組和妊娠期糖尿病組,僅存在1例左心發(fā)育不良漏診情況,表明PVF頻譜可輔助診斷先天性心臟病。李天剛等[23]探討了PVF頻譜檢測(cè)對(duì)妊娠高血壓胎兒左心舒張功能的評(píng)估價(jià)值,結(jié)果顯示,重度子癇前期組血流參數(shù)A波低于健康對(duì)照組,S/A、(S-A)/D及(S-A)/S值高于健康對(duì)照組,表明通過(guò)對(duì)胎兒行PVF頻譜檢測(cè)能夠定性及定量判斷胎兒左心舒張功能的改變。在本研究中,異常組胎兒的A波明顯低于正常組,S/A、(S-A)/D、(S-A)/S值明顯高于正常組,表明PVF頻譜可反映胎兒心臟大血管畸形情況。此外,本研究比較了超聲3VT、PVF頻譜單獨(dú)及二者聯(lián)合使用對(duì)胎兒心臟大血管畸形診斷的符合率及診斷價(jià)值,結(jié)果顯示,超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜診斷的符合率、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均明顯高于超聲3VT和PVF頻譜單獨(dú)診斷,表明超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜可提高胎兒心臟大血管畸形診斷的準(zhǔn)確性,具有較高的診斷價(jià)值。

綜上所述,胎兒超聲3VT聯(lián)合PVF頻譜能夠明顯提高胎兒心臟大血管畸形診斷的符合率和準(zhǔn)確性,較超聲3VT、PVF頻譜單獨(dú)診斷更具優(yōu)勢(shì),可為臨床上胎兒心臟大血管畸形的診斷提供參考。