重癥監(jiān)護(hù)病房無創(chuàng)機(jī)械通氣患者醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌分布與影響因素

王 潔,徐月紅,吳煒煒

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院EICU,江蘇 南京 210014)

肺炎是指發(fā)生于人體肺組織的終末氣道、肺泡以及肺間質(zhì)等解剖位置的炎癥,醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)是一種特殊類型的肺炎,是醫(yī)院最為常見的獲得性感染,一旦罹患HAP,不僅會增加患者的痛苦,延長其住院時間(可使患者的住院時間增加7～9 d),還會增加醫(yī)護(hù)人員的工作量,導(dǎo)致醫(yī)療費用劇增；此外,HAP還是導(dǎo)致危重癥患者死亡最直接的原因之一,其致死率達(dá)33%～50%[1-5]。無創(chuàng)機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房最常用的治療措施之一,目前,關(guān)于氣管內(nèi)插管或氣管切開后連接呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(一種特殊類型的HAP)的研究較多[6-7],而關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)病房無創(chuàng)機(jī)械通氣患者HAP的病原菌分布與影響因素尚未明確,本研究選取我院重癥監(jiān)護(hù)病房行無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者為研究對象,旨在探討HAP致病菌的分布及影響因素,以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年2月至2021年2月在我院重癥監(jiān)護(hù)病房行無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者598例,其中男381例,女217例；年齡19～96歲,平均(68.85±12.50)歲。無創(chuàng)機(jī)械通氣引起HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組制定的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[8]。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(20170112)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者；②行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療；③無創(chuàng)機(jī)械通氣時間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無創(chuàng)機(jī)械通氣前合并肺部感染；②罹患感染性疾病或合并免疫缺陷疾??；③臨床資料不全。

1.2 方法

從病歷信息系統(tǒng)提取重癥監(jiān)護(hù)病房無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的相關(guān)資料,統(tǒng)計患者HAP的發(fā)生情況及其相關(guān)致病菌檢查結(jié)果,對可能導(dǎo)致患者發(fā)生HAP的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,包括患者的性別、年齡、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)、合并意識障礙、吸煙史、監(jiān)護(hù)病房住院時間、合并糖尿病、無創(chuàng)通氣時間、血清白蛋白、呼吸機(jī)管道使用時間、每日口腔清潔及使用質(zhì)子泵抑制劑等方面。

重癥監(jiān)護(hù)病房無創(chuàng)機(jī)械通氣患者HAP致病菌種類的鑒定嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行,收集患者下呼吸道的分泌物于無菌試管中,送檢,使用VITEK MS型細(xì)菌種類鑒定系統(tǒng)對患者的病原菌類別進(jìn)行鑒定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料用率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,采用條件后退法構(gòu)建多因素Logistic回歸模型進(jìn)行危險因素的篩查(剔除標(biāo)準(zhǔn)為P>0.10,入選標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者HAP發(fā)生情況及病原菌分布

598例患者中,有41例(6.86%)患者發(fā)生了HAP。共分離出55株致病菌,其中革蘭氏陽性菌有15株(27.27%),革蘭氏陰性菌32株(58.18%)及真菌8株(14.55%),見表1。

表1 患者HAP病原菌分布(n=55)

2.2 患者發(fā)生HAP的單因素分析

患者HAP的發(fā)生與年齡、APACHE Ⅱ評分、合并意識障礙、吸煙史、監(jiān)護(hù)病房住院時間、合并糖尿病、無創(chuàng)通氣時間、血清白蛋白、呼吸機(jī)管道使用時間、每日口腔清潔及使用質(zhì)子泵抑制劑等有關(guān),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；HAP的發(fā)生與性別無關(guān),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 患者發(fā)生HAP的單因素分析

2.3 患者發(fā)生HAP的多因素Logistic回歸分析

以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,以發(fā)生HAP為因變量,帶入多因素Logistic回歸模型,結(jié)果顯示,年齡≥60歲、APACHE Ⅱ評分≥18分、合并意識障礙、無創(chuàng)通氣時間≥7 d、呼吸機(jī)管道使用時間≥3 d及使用質(zhì)子泵抑制劑是導(dǎo)致患者發(fā)生HAP的危險因素(OR>1,P<0.05),而每日口腔清潔則是發(fā)生HAP的保護(hù)性因素(OR<1,P<0.05),見表3。

表3 患者發(fā)生HAP的多因素Logistic回歸分析

3 討論

無創(chuàng)機(jī)械通氣能夠增加重癥患者肺部的通氣量,使肺組織得到擴(kuò)張,減少肺功能的損傷,進(jìn)而使肺部的通氣/血流比值及氣體分布更加合理,改善患者肺部的通氣及換氣功能,還能夠降低二氧化碳潴留程度,促進(jìn)患者的肺部氧合[9-11]。研究表明,在呼吸機(jī)無創(chuàng)機(jī)械通氣后,患者發(fā)生HAP的風(fēng)險較高[12-14]。張蒙等[14]針對無創(chuàng)機(jī)械通氣患者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn),未接受無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者HAP發(fā)生率為5.00%,接受無創(chuàng)機(jī)械通氣的患者HAP發(fā)生率為6.10%。本研究598例患者中,HAP的發(fā)生率為6.86%,略高于以上研究,可能與本研究選取的研究對象合并的基礎(chǔ)疾病存在差異有關(guān)。

明確重癥監(jiān)護(hù)病房無創(chuàng)機(jī)械通氣患者HAP的致病菌情況,有助于進(jìn)行有針對性地干預(yù)以及抗生素的選擇[15-16]。革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及真菌均有可能引起HAP,相關(guān)報道顯示,革蘭氏陰性菌是HAP最為常見的致病菌[5]。本研究41例發(fā)生了HAP患者的分泌物檢測結(jié)果顯示,共分離出55株致病菌,提示部分無創(chuàng)機(jī)械通氣患者發(fā)生HAP是由多種病原菌混合感染導(dǎo)致,其中,革蘭氏陰性菌占比最高,原因可能為革蘭氏陰性菌是常見的條件致病菌,廣泛存在于自然環(huán)境中,其生存力、黏附力及抵抗力均較強,易在機(jī)體抵抗力及免疫力低下時轉(zhuǎn)為致病菌,引發(fā)感染性疾病[15]。

本研究構(gòu)建了多因素Logistic回歸模型,結(jié)果顯示,年齡≥60歲、APACHE Ⅱ評分≥18分、合并意識障礙、無創(chuàng)通氣時間≥7 d、呼吸機(jī)管道使用時間≥3 d及使用質(zhì)子泵抑制劑是患者發(fā)生HAP的危險因素,而每日口腔清潔是HAP發(fā)生的保護(hù)性因素,這與洪躍玲[17]等的研究結(jié)果相似。隨著年齡的增加,人體的器官逐漸發(fā)生退行性改變,機(jī)體的抵抗力明顯下降,一旦被病原菌侵襲,極易發(fā)生呼吸道感染；APACHEⅡ評分由急性生理、年齡與慢性健康評分組成,分值越高,提示患者的病情越嚴(yán)重,抵抗力及免疫能力較差,患者一旦被病原菌侵襲,極易發(fā)生感染；合并意識障礙的患者,其吞咽功能和咳嗽反射均受損,容易發(fā)生反流導(dǎo)致誤吸,進(jìn)而損傷肺組織；無創(chuàng)通氣時間越長,相關(guān)危險因素對患者的損害風(fēng)險越高,若不及時更換呼吸機(jī)管道,病原菌污染的概率增高,這些都會導(dǎo)致HAP發(fā)生率增高。為防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,對于在監(jiān)護(hù)病房治療的重癥患者,常使用質(zhì)子泵抑制劑(抑酸劑),而質(zhì)子泵抑制劑可降低胃酸的酸度,導(dǎo)致其殺菌能力減弱,胃腸道細(xì)菌增多,增加反流誤吸入呼吸道的風(fēng)險,從而導(dǎo)致HAP的發(fā)生。每日口腔清潔可以減少口咽部的細(xì)菌定植,避免口咽部細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道,進(jìn)而降低患者HAP的發(fā)生率。

綜上所述,重癥監(jiān)護(hù)病房無創(chuàng)機(jī)械通氣患者HAP的發(fā)生率較高,主要致病菌為革蘭氏陰性菌,年齡≥60歲、APACHE Ⅱ評分≥18分、合并意識障礙、無創(chuàng)通氣時間≥7 d、呼吸機(jī)管道使用時間≥3 d及使用質(zhì)子泵抑制劑的患者更易發(fā)生HAP,而每日口腔清潔則可降低其發(fā)生率,重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)予以重視。