脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的療效

任偉劍,朱志勇,吳 駿,徐貫彭,張書博,劉 軍

(遼寧省人民醫(yī)院骨科,遼寧 沈陽 110016)

腰椎滑脫癥是引起腰腿疼痛的重要原因之一,是脊柱外科常見疾病,傳統(tǒng)手術(shù)方式多為切開復(fù)位、植骨融合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù),但存在軟組織損傷大、椎旁肌剝離廣、慢性腰背痛發(fā)生率高等缺點(diǎn)[1]。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展,脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)逐漸用于腰椎滑脫癥的治療,且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2],但關(guān)于采用脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的報(bào)道較少,為進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果及安全性,本研究比較脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)與傳統(tǒng)開放融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的臨床療效,為該病的治療提高參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2018年1月至2020年6月經(jīng)手術(shù)治療的腰椎滑脫癥患者52例,其中男25例,女27例；年齡35～73歲,平均(55.36±10.26)歲；病變節(jié)段：L5～S1有17例,L4～L5有24例,L3～L4有10例,L2～L3有1例；根據(jù)Meyerding分度[3],Ⅰ度滑脫39例,Ⅱ度滑脫13例；病程1.3～8.5年,平均(5.3±2.1)年?；颊吲R床癥狀包括腰背痛、腰椎屈伸活動(dòng)受限,其中43例患者伴有間歇性跛行、單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、疼痛等神經(jīng)壓迫癥狀,肌力減弱8例。將采用脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)治療的26例患者納入微創(chuàng)組,采用傳統(tǒng)開放融合術(shù)治療的26例患者納入開放組。2組患者年齡、性別、滑脫分度等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X射線、CT平掃、三維重建、磁共振等影像學(xué)檢查診斷為單節(jié)段腰椎滑脫癥；②Meyerding分度Ⅰ～Ⅱ度退變性或峽部裂性腰椎滑脫癥；③腰背痛,伴或不伴神經(jīng)壓迫癥狀,常規(guī)保守治療3個(gè)月以上無效,需行手術(shù)治療,手術(shù)方法為脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)或傳統(tǒng)開放融合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腰椎手術(shù)史；②合并重度骨質(zhì)疏松,難以植入椎弓根螺釘。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021KS006),患者及其家屬對(duì)手術(shù)方案及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)知情。

表1 患者一般臨床資料比較(n=26)

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)組患者全身麻醉后取俯臥位,腹部懸空。棘突中部放置定位器,C型臂透視下標(biāo)記滑脫節(jié)段水平線及椎弓根皮膚投影點(diǎn),透視時(shí)上位椎體上、下終板平行呈“線”狀；確定皮膚穿刺點(diǎn)后,將穿刺針尖抵至上關(guān)節(jié)突外緣,更換導(dǎo)絲,軟組織擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張,將8 mm外套管固定于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；C型臂透視確認(rèn)責(zé)任間隙后,連接椎間孔鏡顯像系統(tǒng),生理鹽水持續(xù)灌洗,用鏡下可視環(huán)鋸沿關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除部分關(guān)節(jié)突,上下至黃韌帶起止點(diǎn),向外切除上關(guān)節(jié)突尖端,取出骨柱并修剪至合適大小備用；顯露并切除黃韌帶,硬膜表面血管射頻止血,神經(jīng)剝離子剝離粘連組織,顯露神經(jīng)根,用工作套管保護(hù)神經(jīng)根,顯露椎間盤,切開纖維環(huán)后逐步摘除突出髓核組織；更換為融合器植入工作套管(直徑10 mm半環(huán)套管),用各種型號(hào)鉸刀刮除上下軟骨終板至骨面輕微滲血,植入椎間融合器試模確定融合器型號(hào),經(jīng)皮植入椎弓根螺釘并提拉復(fù)位,初步預(yù)鎖緊螺帽；再次連接椎間孔鏡,于滑脫間隙椎體間前方植入自體骨,置入合適大小的椎間融合器,鎖緊螺帽,C型臂透視確認(rèn)椎弓根螺釘及融合器位置滿意,滑脫復(fù)位滿意,再次探查硬膜囊及神經(jīng)根無壓迫,消融電極止血,減壓結(jié)束后切口內(nèi)留置負(fù)壓引流管1根,逐層縫合切口。

開放組患者全身麻醉后,俯臥于橋形氣墊上,腹部懸空，常規(guī)消毒鋪單，按術(shù)前定位標(biāo)記,于后正中作長約10 cm的切口,逐層切開皮膚、皮下、深筋膜,確定腰椎各棘突,并沿棘突雙側(cè)骨膜下剝離,顯露雙側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突；于責(zé)任節(jié)段上下植入4枚椎弓根螺釘,C型臂透視見螺釘位置滿意,行椎板切除減壓,探查責(zé)任椎間盤及雙側(cè)神經(jīng)根管,見上位椎體前滑脫、椎間盤突出,擠壓神經(jīng)根,神經(jīng)根充血水腫,松解雙側(cè)神經(jīng)根,保護(hù)硬膜及神經(jīng)根,行椎間探查、髓核摘除,減壓后見硬膜及神經(jīng)根無壓迫,上連接棒,提拉復(fù)位,初步預(yù)鎖緊螺帽,行單椎間融合器(已充填自體松質(zhì)骨)置入及自體骨植骨,加壓固定,C型臂透視見椎間融合器及內(nèi)固定釘棒位置滿意,滑脫復(fù)位滿意,仔細(xì)止血,生理鹽水沖洗術(shù)區(qū),留置負(fù)壓引流管2根,逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

記錄患者切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月腰痛及腿痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[4]評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[5]；末次隨訪時(shí)根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者臨床療效[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

所有患者手術(shù)均順利完成,微創(chuàng)組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均優(yōu)于開放組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；開放組手術(shù)時(shí)間短于微創(chuàng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 患者ODI、VAS評(píng)分比較

患者術(shù)后隨訪12～32個(gè)月,平均(11.5±4.9)個(gè)月。術(shù)后患者腰腿疼痛癥狀明顯緩解,2組術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月ODI、腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組術(shù)后12個(gè)月腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分、ODI與術(shù)后1周比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月腰痛VAS評(píng)分低于開放組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 手術(shù)前后ODI、VAS評(píng)分比較

2.3 患者并發(fā)癥及改良Macnab療效評(píng)價(jià)

2組患者術(shù)中均無硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、血管損傷、血腫形成、臟器損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后有1例患者出現(xiàn)低體溫,麻醉蘇醒困難,給予復(fù)溫等對(duì)癥治療后恢復(fù)良好。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間,所有患者均達(dá)到骨性融合,無椎間融合器移位、沉降、斷釘、松動(dòng)等發(fā)生。末次隨訪時(shí),微創(chuàng)組療效優(yōu)15例,良9例,優(yōu)良率為92.31%；開放組優(yōu)14例,良8例,優(yōu)良率為84.62%,2組療效優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.754,P=0.385)。

2.4 典型病例

患者,女,68歲,以反復(fù)腰痛8年余,加重伴間歇性跛行1年就診。入院查體：下腰椎屈伸受限,L4～L5棘突及椎旁壓痛、叩擊痛,雙下肢無放射痛,肌力、肌張力及深淺感覺均正常,雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)及直腿抬高試驗(yàn)均為陰性,生理反射存在,病理反射未引出；腰椎X射線檢查提示L4椎體前滑脫Ⅰ度(圖1a～c),MRI檢查顯示L4～L5節(jié)段黃韌帶肥厚、椎管狹窄,硬膜囊受壓(圖1d～e),診斷為腰椎滑脫癥,Meyerding分度為Ⅰ度。患者在全身麻醉下行L4～L5脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)(圖1f～j),術(shù)后滑脫復(fù)位滿意(圖1k～l),腰腿疼痛癥狀消失。

a：腰椎X射線正位片；b：腰椎X射線過伸位片；c：腰椎X射線過屈位片；d：術(shù)前MRI矢狀位T2像；e：術(shù)前L4～L5橫斷位MRI；f～j：術(shù)中圖片；k：術(shù)后X射線正位片；l：術(shù)后X射線側(cè)位片

3 討論

腰椎滑脫癥主要發(fā)生于中老年人,可導(dǎo)致腰背痛、下肢放射痛及間歇性跛行等[7-9]。目前腰椎滑脫癥的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚,有學(xué)者將其分為退變性、峽部裂性、病理性、醫(yī)源性、先天性[10],當(dāng)患者具有臨床癥狀且影像學(xué)提示腰椎滑脫時(shí),即可診斷為腰椎滑脫癥,其治療方式包括保守治療和手術(shù)治療[11]。傳統(tǒng)開放手術(shù)包括后路腰椎椎體間融合術(shù)、經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)[12]等,雖能夠徹底解除神經(jīng)壓迫癥狀,實(shí)現(xiàn)滑脫復(fù)位并進(jìn)行有效融合,但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、椎旁肌剝離廣、術(shù)后頑固性腰痛、遠(yuǎn)期椎管內(nèi)瘢痕形成等缺點(diǎn)。Foley等[13]應(yīng)用微創(chuàng)通道下減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)實(shí)現(xiàn)椎管減壓、腰椎固定和融合,但術(shù)中透視時(shí)間較長,醫(yī)患雙方受到輻射較大。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,脊柱內(nèi)鏡的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大,包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎感染性疾病、胸椎管狹窄及神經(jīng)根型頸椎病等[14-16]。近年來,采用脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的報(bào)道逐漸增多。丁宇等[17]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí),經(jīng)皮內(nèi)鏡輔助經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)可有效重建脊椎的穩(wěn)定性,可用于治療單節(jié)段腰椎不穩(wěn)。Wu等[18]的meta分析比較了微創(chuàng)腰椎融合術(shù)和開放腰椎融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的療效,結(jié)果顯示,微創(chuàng)手術(shù)在出血量、住院時(shí)間等方面優(yōu)于開放手術(shù),兩者均可獲得良好的減壓效果及較高的融合率,但是微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較開放手術(shù)長。張駿等[19]采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡輔助下腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病,臨床效果顯著。孫鳳龍等[20]采用全可視脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)，取得滿意的臨床療效,術(shù)后1年隨訪椎體融合率為100%,患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究微創(chuàng)組手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均明顯優(yōu)于開放組,手術(shù)時(shí)間較開放組長,與以上研究結(jié)果基本一致。這從臨床實(shí)踐方面印證了脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)能有效減少椎旁肌剝離,無需廣泛切除椎板,軟組織損傷較小,但該術(shù)式開展初期手術(shù)時(shí)間較長,這與脊柱內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長有關(guān)。微創(chuàng)組術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月腰痛VAS評(píng)分明顯低于開放組,表明脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)能夠顯著降低術(shù)后慢性腰痛的發(fā)生率及程度。2組患者術(shù)中均無硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷、血管損傷、血腫形成、臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后有1例患者出現(xiàn)低體溫,麻醉蘇醒困難,給予復(fù)溫等對(duì)癥治療后恢復(fù)良好。隨訪期間,所有患者均達(dá)到骨性融合,無椎間融合器移位、沉降、斷釘、松動(dòng)等發(fā)生。末次隨訪時(shí),微創(chuàng)組療效優(yōu)于開放組,提示脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)療效更好,患者獲益更大。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①創(chuàng)傷小,切口明顯小于傳統(tǒng)開放手術(shù),且不需要廣泛剝離椎旁肌,椎管內(nèi)瘢痕形成少；②術(shù)中出血量小,水壓沖洗可降低出血量,高頻手術(shù)電極可有效處理椎管內(nèi)出血；③術(shù)后恢復(fù)快,住院時(shí)間短,患者在術(shù)后次日即可下地行走,避免了長時(shí)間臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥；④術(shù)后感染率低，脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)是在生理鹽水持續(xù)沖洗狀態(tài)下操作,患者均未出現(xiàn)術(shù)后感染。脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)治療腰椎滑脫癥可獲得滿意的臨床療效,但需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片,觀察出口根位置,并測(cè)量椎間孔大小,避免融合器置入時(shí)損傷出口根；②長尾經(jīng)皮椎弓根螺釘可有效提拉復(fù)位,撐開融合器,有助于滑脫復(fù)位；③電生理監(jiān)測(cè)可降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)；④術(shù)中注意保暖,使用溫?zé)岬纳睇}水灌洗,避免因硬膜囊長時(shí)間低溫灌注導(dǎo)致術(shù)后復(fù)蘇困難；⑤該術(shù)式適用于單節(jié)段腰椎滑脫癥,對(duì)于多節(jié)段或Ⅲ～Ⅳ度腰椎滑脫癥患者,通過微創(chuàng)手術(shù)難以實(shí)現(xiàn)完全復(fù)位,且術(shù)中需要松解雙側(cè)神經(jīng)根,手術(shù)時(shí)間較長，因而建議采用開放手術(shù)治療。

綜上所述,脊柱內(nèi)鏡下融合術(shù)治療腰椎滑脫癥安全可行,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),近期療效滿意,但遠(yuǎn)期療效還需長時(shí)間隨訪研究進(jìn)行驗(yàn)證。