乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素分析

葉永青,石 葉,韓宇涵,劉洪梅,谷 佳,吳雨璇,于如同

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇 徐州 221000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇 宿遷 223800)

三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣是橋小腦角區(qū)較常見(jiàn)的因神經(jīng)血管受壓迫而產(chǎn)生癥狀的疾病,即神經(jīng)根進(jìn)出腦干區(qū)域被責(zé)任血管壓迫而產(chǎn)生的一系列癥候群[1-2]。微血管減壓術(shù)因具有較高的安全性和有效性,是目前治療三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣的首選手術(shù)方式,其在嚴(yán)密的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下,經(jīng)乙狀竇后入路逐層分離皮下組織,去除骨瓣后開(kāi)放小腦延髓側(cè)池釋放腦脊液,將Teflon墊片放置于責(zé)任血管及其對(duì)應(yīng)的神經(jīng)根之間,通過(guò)將責(zé)任血管與神經(jīng)根分隔而起到治療效果[1-2]。微血管減壓術(shù)作為一種開(kāi)顱手術(shù),兼具操作方便及術(shù)野暴露充分的優(yōu)勢(shì),但也具有開(kāi)顱手術(shù)帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)部位感染是指發(fā)生在手術(shù)切口周?chē)?、深層組織及腔隙的感染[3],是延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、影響手術(shù)預(yù)后及患者生存質(zhì)量的重要因素[4]。經(jīng)乙狀竇后入路行微血管減壓術(shù)時(shí)會(huì)破壞顱腦結(jié)構(gòu)，增加感染風(fēng)險(xiǎn),而由于抗生素使用方案的差異以及血腦屏障對(duì)藥物穿透能力的限制,使得術(shù)后控制顱內(nèi)感染成為了一大難題。此外,后顱窩硬腦膜張力較大也會(huì)增加手術(shù)縫合的難度,若術(shù)中硬腦膜縫合不嚴(yán)密,則會(huì)增加腦脊液漏及皮下積液的可能性,進(jìn)而增加感染發(fā)生率[5]。為控制手術(shù)部位感染的發(fā)生,本研究對(duì)經(jīng)乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,明確威脅患者預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素,以期做到有目的地干預(yù),從而降低手術(shù)部位感染發(fā)生率及病死率,改善患者預(yù)后,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月至2020年3月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行經(jīng)乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)的161例面肌痙攣或三叉神經(jīng)痛患者為研究對(duì)象,其中男54例,女107例,年齡為29～84歲,平均(55.76±11.08)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為面肌痙攣或三叉神經(jīng)痛；②采用乙狀竇后入路；③為Ⅰ類(lèi)切口；④Teflon墊片為永久性植入物；⑤術(shù)后隨訪1年,住院資料及隨訪資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已經(jīng)存在顱內(nèi)感染性疾病,如腦膿腫、腦膜炎等；②術(shù)后3 d內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療。

1.2 方法

參考2017版WHO《手術(shù)部位感染的預(yù)防(第二版)》[6]、2019版《中國(guó)手術(shù)部位感染預(yù)防指南》[7]及2020版WSES《術(shù)中手術(shù)部位感染的控制與預(yù)防》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率。依據(jù)感染情況,將患者分為感染組及非感染組,比較2組患者年齡、性別、BMI、糖尿病史、吸煙史、腦梗死病史、術(shù)前血清白蛋白水平、手術(shù)體位、抗生素使用方案、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及是否放置引流裝置等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)患者手術(shù)部位感染發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,通過(guò)將年齡、BMI、術(shù)前血清白蛋白水平、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度等統(tǒng)計(jì)資料轉(zhuǎn)化為分類(lèi)變量,行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,對(duì)有可能導(dǎo)致手術(shù)部位感染的因素進(jìn)行單因素分析,采用Logistic回歸法對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)部位感染發(fā)生率

納入本研究的161例患者中,經(jīng)手術(shù)治療后發(fā)生手術(shù)部位感染的共有14例(8.7%),將其納入感染組,其余147例患者納入非感染組。

2.2 手術(shù)部位感染的單因素分析

經(jīng)單因素分析,與微血管減壓術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生相關(guān)的變量為年齡、BMI、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)前血清白蛋白水平和是否放置引流裝置(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)后手術(shù)部位感染的單因素分析[例(%)]

2.3 手術(shù)部位感染的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示,BMI≥24 kg/m2、切口長(zhǎng)度≥8 cm、術(shù)前血清白蛋白<30 g/L及放置引流裝置是微血管減壓術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)后手術(shù)部位感染的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

面肌痙攣和三叉神經(jīng)痛是橋小腦角區(qū)較常見(jiàn)的因神經(jīng)血管受壓迫而產(chǎn)生癥狀的疾病,嚴(yán)重者可影響患者的日常生活和社交,對(duì)其心理造成不利影響。在保守治療無(wú)效或病情加重的情形下多采用手術(shù)治療。自1966年Jannetta首創(chuàng)微血管減壓術(shù)治療神經(jīng)疾患以來(lái),微血管減壓術(shù)因其安全性和有效性迅速得以推廣[2,9]。其中,經(jīng)乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)是最常用的一種術(shù)式。然而,這種手術(shù)方式在兼具諸多優(yōu)點(diǎn)的同時(shí),也增加了手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。正常情況下,密閉堅(jiān)硬的顱腔為腦組織提供了良好的保護(hù),使得顱腦結(jié)構(gòu)不會(huì)輕易受到損傷或感染,而微血管減壓術(shù)作為一種有創(chuàng)操作,破環(huán)了顱腦正常的保護(hù)機(jī)制,增加了手術(shù)部位感染的發(fā)生率。此外,乙狀竇后入路手術(shù)在解剖結(jié)構(gòu)上也具有特殊性,因后顱窩硬腦膜張力較大,術(shù)中硬腦膜縫合不嚴(yán)密或帽狀腱膜層及皮下脂肪層縫合時(shí)出現(xiàn)缺口都會(huì)導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)生[10-11],這也是該手術(shù)入路容易發(fā)生感染的原因之一。因此,本研究對(duì)乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,以期為手術(shù)部位感染高風(fēng)險(xiǎn)人群提供針對(duì)性的干預(yù)措施,以降低手術(shù)部位感染發(fā)生率,改善患者預(yù)后。

高齡患者是發(fā)生手術(shù)部位感染的高危人群。本研究對(duì)年齡進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示年齡與手術(shù)部位感染相關(guān),其原因可能是老年患者基礎(chǔ)疾病較多、機(jī)體抵抗力及免疫力下降,開(kāi)顱手術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率增加,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也有所延長(zhǎng)[12]。

本研究通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn),BMI≥24 kg/m2的患者發(fā)生手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)較高,經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),BMI≥24 kg/m2是造成微血管減壓術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這可能與該類(lèi)患者頭部皮下脂肪層較厚,影響縫合效果,導(dǎo)致腦脊液滲漏有關(guān)。

當(dāng)手術(shù)持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或切口過(guò)大時(shí),腦組織會(huì)長(zhǎng)時(shí)間或大面積暴露于空氣中,易增加感染的風(fēng)險(xiǎn),而由于腦脊液中缺乏IgM和補(bǔ)體,抵御細(xì)菌感染的免疫應(yīng)答也會(huì)變得困難[12-15]。本研究通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn),手術(shù)時(shí)間≥3 h、切口長(zhǎng)度≥8 cm均與術(shù)后手術(shù)部位感染有關(guān)；而對(duì)這兩種因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn),切口長(zhǎng)度≥8 cm是導(dǎo)致微血管減壓術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果與謝朝云等[13]報(bào)道的切口長(zhǎng)度≥10 cm是神經(jīng)外科無(wú)菌手術(shù)切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素相似,提示手術(shù)切口較長(zhǎng)可能導(dǎo)致手術(shù)部位感染。

本研究多因素分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前血清白蛋白<30 g/L是手術(shù)部位感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其原因在于手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)分解,產(chǎn)生負(fù)氮平衡,若患者術(shù)前血清白蛋白水平較低,則會(huì)加重低白蛋白血癥的癥狀,影響切口愈合,進(jìn)而增加手術(shù)部位感染的發(fā)生率[13]。

經(jīng)乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)一般不常規(guī)放置引流裝置,但術(shù)者會(huì)根據(jù)手術(shù)中出現(xiàn)的情況經(jīng)驗(yàn)性放置引流,以便引出血液及組織滲出液。放置引流裝置使得顱內(nèi)環(huán)境與顱外環(huán)境相通,在方便引流的同時(shí),也增加了手術(shù)部位感染的發(fā)生率。與此同時(shí),經(jīng)乙狀竇后入路行手術(shù)治療時(shí),若硬腦膜沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)密縫合,則會(huì)導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)生；加之切口位置較低,漏液極易流出,使得切口潮濕不潔[10-11]。本研究通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn),放置引流裝置與手術(shù)部位感染發(fā)生有關(guān),對(duì)其進(jìn)行多因素Logistic分析后發(fā)現(xiàn),放置引流裝置是造成微血管減壓術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此可見(jiàn),上述因素與手術(shù)部位感染的發(fā)生密切相關(guān),在臨床治療中應(yīng)該加以重視并進(jìn)行有目的地干預(yù)。

此外,抗生素的使用方案對(duì)于手術(shù)部位感染的發(fā)生和患者的預(yù)后也有重要影響。由于血腦屏障限制了藥物的穿透能力,使得顱內(nèi)感染的控制變得困難,因此,通過(guò)預(yù)防性使用抗生素來(lái)減少手術(shù)部位感染的發(fā)生就變得尤為重要。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：2015版》[16]指出：預(yù)防性使用抗生素主要是降低手術(shù)切口周?chē)?、深部組織及周?chē)幌兜母腥?。?jīng)乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)的切口歸為Ⅰ類(lèi)切口,一般不預(yù)防性使用抗生素[17],但考慮到術(shù)中人工異物的植入,抗生素的預(yù)防性使用就有了必要性?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中同樣對(duì)抗生素的使用時(shí)機(jī)進(jìn)行了闡述：①手術(shù)時(shí)間較短(不足2 h)可只在術(shù)前給予抗生素；②手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(超過(guò)3 h或超過(guò)藥物半衰期2倍以上)或成人失血量超過(guò)1 500 mL,需術(shù)中追加一次[3,14,16,18]。本研究通過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn),全程使用抗生素并不能規(guī)避手術(shù)部位感染的發(fā)生，這與牛萍等[19]的研究結(jié)論相近。相反地,全程使用抗生素可能會(huì)加重患者術(shù)后的不良反應(yīng)及臟器損傷。因此,如無(wú)特殊情況，應(yīng)盡量避免全程使用抗生素治療。

綜上所述,BMI≥24 kg/m2、切口長(zhǎng)度≥8 cm、術(shù)前血清白蛋白<30 g/L以及放置引流裝置是經(jīng)乙狀竇后入路微血管減壓術(shù)后手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在充分暴露視野的條件下控制切口長(zhǎng)度、嚴(yán)密縫合硬腦膜及皮下組織、術(shù)前積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)提升血清白蛋白水平并合理放置引流裝置是降低術(shù)后手術(shù)部位感染率的有效方式。與此同時(shí),選擇適合的抗生素方案可以改善患者的抗生素耐藥情況及全身不良反應(yīng),為患者預(yù)后提供切實(shí)保障。