楊喆 黃斌 蘇偉娜 林芬 陳潮青 吳建鵬 林偉豪 謝鶴 楊立業(yè)★
作者單位:1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬潮州市中心醫(yī)院兒科,廣東,潮州521021
2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬潮州市中心醫(yī)院中心實驗室,廣東,潮州521021
地中海貧血(下稱地貧)分布具明顯地域及種族特征,廣東、廣西、福建、海南等長江以南省份為地貧高發(fā)區(qū),中國當(dāng)前罹患中重度地貧兒童人數(shù)約達(dá)30 萬[1]。小兒缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)高發(fā)年齡為6月至3 歲,代表鐵缺乏最低分布狀態(tài),此期儲存鐵已耗竭,可出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血及非造血系統(tǒng)受累的嚴(yán)重表現(xiàn),危害不容小覷。小兒輕度IDA 和輕型地貧表現(xiàn)均不典型,血液學(xué)特征尤為相似。雖然小兒輕度IDA有缺鐵誘因、鐵蛋白含量減低、骨髓外鐵粒幼紅細(xì)胞減少及鐵劑治療反應(yīng)等臨床特點可資鑒別,而基因檢測為地貧確診方法,但上述方法無法廣泛應(yīng)用于小兒貧血簡易篩查。小兒骨髓造血及血象具明顯年齡特征,利用現(xiàn)有的成人紅細(xì)胞參數(shù)規(guī)律對兩者予以甄別并不可靠[2]。國內(nèi)外學(xué)者對小兒地貧及IDA 的血液學(xué)特征及區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)說法不一,數(shù)據(jù)較少[3-5]。本文總結(jié)小兒輕型地貧及輕度IDA 紅細(xì)胞參數(shù)規(guī)律,以期確定最優(yōu)鑒別指標(biāo)及截斷值?,F(xiàn)報道如下。
選取2013年2月至2019年3月潮州市中心醫(yī)院兒科住院部及門診輕型地貧患兒(輕型地貧組)158 例,輕度IDA 患兒(輕度IDA 組)100 例及門診體檢血常規(guī)正常的健康兒童(對照組)215 例。 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡為6月~14 歲;②輕型地貧:依據(jù)地貧基因結(jié)果診斷[6];③輕度IDA:排除地貧,6 個月至6 歲的患者血紅蛋白90~110 g/L,6 至14 歲的血紅蛋白90~120 g/L,血清鐵小于11 μmol/L[4,7]。排除標(biāo)準(zhǔn):地貧基因陽性并鐵代謝異常、溶血性貧血、失血性貧血、彌散性血管內(nèi)凝血、再生障礙性貧血、急性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、腎病、內(nèi)分泌疾病、肝病、腫瘤、免疫性疾病等。各組男女性別比例及年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),受試者監(jiān)護(hù)人均知情了解并簽署知情同意書。
1.2.1 血液學(xué)分析
采用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝真空管抽取2 mL 外周靜脈血,采用Sysmex XE-5000 血球計數(shù)儀進(jìn)行血液學(xué)檢查,記錄紅細(xì)胞計數(shù)(red blood cell count,RBC)、平均紅細(xì)胞體積(mean red blood cell volume,MCV)、紅細(xì)胞血紅蛋白量((mean red blood cell hemoglobin,MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(mean red blood cell hemoglobin concentration,MCHC)及紅細(xì)胞體積分布寬度(red blood cell volume distribution width,RDW-CV)參數(shù)。
1.2.2 外周血基因組DNA 提取
使用潮州凱普生物化學(xué)有限公司提取試劑盒,嚴(yán)格按說明書操作提取DNA。
1.2.3 α 和β 地中海貧血基因檢測
使用廣州凱普醫(yī)藥科技有限公司的地貧基因檢測試劑盒(PCR+導(dǎo)流雜交法)。該試劑盒用于體外定性檢測人抗凝靜脈血樣本中3 種缺失型α-地貧(--SEA、-α3.7和-α4.2),3 種突變型α-地貧Hb Constant Spring(αCSα)、Hb Quong Sze(αQSα)和Hb WestMead(αwsα),19 種突變型β-地貧-29M(A>G),-28M(A>G),-30M(T>C),-32(C>A),CapM(A>C,-AAAC),IntM(T>G),14-15M(+G),17M(A>T),βEM(G>A),27-28M(+C),3lM(-C),IVS-I-1M(G>A,G>T),IVS-I-5M(G>C),41-42M(-TTCT),43M(G>T),71-72M(+A),IVS-II-654M(C>T)。試驗流程嚴(yán)格按試劑說明書進(jìn)行。
1.2.4 血清鐵檢測
應(yīng)用德賽DiaSys 診斷系統(tǒng)上海有限公司鐵測定試劑盒(絡(luò)合法),采用7180日立(HITACHI)生化分析儀測定。
采用SPSS 16.0 軟件行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料采用()表示,組間比較采用t檢驗,多組間比較采用F檢驗;計數(shù)資料采用n(%)表示,采用χ2檢驗;構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線,約登系數(shù)(youden 指數(shù))最大值對應(yīng)最佳診斷臨界值(cut-off值),計算敏感度、特異度及曲線下面積(AUC)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
RBC:輕型地貧組>對照組>輕度IDA 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);HGB、MCV、MCH及MCHC:對照組>輕度IDA 組>輕型地貧組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);RDW-CV:輕型地貧組>輕度IDA 組>對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 輕型地貧組、輕度IDA 組和對照組臨床資料及紅細(xì)胞參數(shù)比較結(jié)果(±s)Table 1 Comparison of clinical data and erythrocyte parameters between mild thalassemia group,mild IDA group and control group(±s)
表1 輕型地貧組、輕度IDA 組和對照組臨床資料及紅細(xì)胞參數(shù)比較結(jié)果(±s)Table 1 Comparison of clinical data and erythrocyte parameters between mild thalassemia group,mild IDA group and control group(±s)
注:與輕型地貧組相比,aP<0.05;與輕型地貧組相比,bP>0.05;與輕度IDA 組相比,cP<0.05。
組別輕型地貧組輕度IDA 組對照組χ2/F 值P 值n 158 100 215性別(男/女)88/70 52/48 128/87 1.618 0.445年齡(歲)2.648±0.220 2.274±0.227 2.953±0.181 2.431 0.089 RBC(×1012/L)5.306±0.052 4.394±0.060a 4.676±0.026ac 103.494<0.001 HGB(g/L)101.436±1.113 103.310±0.886b 122.670±0.602ac 200.764<0.001 MCV(fl)60.980±0.662 73.096±0.787a 77.616±0.342ac 269.596<0.001 MCH(pg)19.035±0.226 23.905±0.339a 26.270±0.175ac 260.338<0.001 MCHC(g/L)314.611±3.283 325.800±1.676b 339.349±0.758ac 46.040<0.001 RDW-CV(%)16.886±0.268 15.041±0.350a 13.387±0.078ac 109.976<0.001
輕型α 地貧僅檢出--SEA1 種基因型,輕型β地貧檢出IVS-II-654M(C>T)、CD41-42M、17M(A>T)、-28M(A>G)、EM、43M(G>T)及IVS-I-1M(G>T)7 種基因型。見表2。
表2 158 例輕型地貧患兒基因型分布Table 2 Genotype distribution of 158 children with mild thalassemia
RBC及RDW-CV AUC>70%;HGB、MCV、MCH、MCHC及(RBC+RDW-CV)等AUC 均<50%。見表3 和圖1。
表3 紅細(xì)胞參數(shù)對小兒輕型地貧及輕度IDA鑒別診斷價值Table 3 Evaluation of erythrocyte parameters in differential diagnosis of children with mild thalassemia and mild IDA
圖1 輕型地貧VS 輕度IDA ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve of mild thalassemia VS mild IDA
IDA 常見于7 歲以下兒童,除了影響兒童體格生長及免疫功能,對小兒認(rèn)知及心理行為可形成不可逆轉(zhuǎn)的影響[8]。輕型地貧兒童僅表現(xiàn)輕度貧血或無癥狀,成年后在未知情況下與基因攜帶者婚配概率會更高,增加重型地貧患兒發(fā)生率。本研究總結(jié)兒童輕型地貧及輕度IDA 血液特征,確定鑒別診斷的最優(yōu)參數(shù)及截斷值。
潮州地處我國南疆,東鄰福建,西與揭陽接壤,北連梅州,南臨南海并通汕頭,以漢族人為主,畬族為唯一聚居少數(shù)民族。地貧基因突變具地域及種族特異性,潮州地貧發(fā)生率約6.61%,α及β地貧各占5.18%及1.43%[9]。本課題158 例輕型地貧患兒中,輕型α 地貧以--SEA基因優(yōu)勢最大,輕型β 地貧以IVS-II-654M及CD41-42M 為主,潮州兒童地貧基因譜呈多樣化分布,與海南、廣西等南方高發(fā)區(qū)主要基因型相似[10]。
本研究確定紅細(xì)胞參數(shù)RBC 為輕型地貧>輕度IDA,與Sakorn Pornprasert[11]和申麗等[12]結(jié)論一致;輕型地貧在貧血時因紅細(xì)胞生成素介導(dǎo)所產(chǎn)生的反饋,以及骨髓代償使微小細(xì)胞數(shù)量增多,而重型地貧因骨髓原位溶血及脾臟對異常紅細(xì)胞清除的疊加作用使RBC 反而下降[13]。Fowkes 等[14]認(rèn)為兒童地貧純合子中紅細(xì)胞計數(shù)增加和小細(xì)胞增多可能有抗瘧作用,地貧本就是人類抵抗瘧疾自然選擇的結(jié)果,小紅細(xì)胞增多是生物學(xué)上一種保護(hù)策略。IDA 因造血原料缺乏最終表現(xiàn)為細(xì)胞漿減少和細(xì)胞變小,對增殖分裂和紅細(xì)胞數(shù)目影響?。?]。MCV、MCH及MCHC 為輕型地貧<輕度IDA,小紅細(xì)胞增多常見地貧與鐵缺乏癥,相較鐵缺乏癥,輕型地貧小細(xì)胞低色素更明顯,與Tong等[4]報道一致。RDW-CV 為輕型地貧>輕度IDA,RDW-CV 為外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性參數(shù),RDW增大一定程度上反映骨髓造血活躍,地貧原為均一貧血,骨髓在貧血時會代償產(chǎn)生更多新生紅細(xì)胞且形態(tài)大小不一,外周紅細(xì)胞碎片增多使RDW-CV更呈優(yōu)勢[15]。
紅細(xì)胞參數(shù)廣泛用以區(qū)分IDA 和地貧,同類研究常見缺陷為:運用公式計算復(fù)雜、將不同基因型地貧或貧血程度不同IDA 籠統(tǒng)合并成組分析、僅評價地貧或IDA 血象規(guī)律而未確定最優(yōu)參數(shù)和截斷值,各類缺陷影響參數(shù)的評估效能及實用價值。本研究克服上述缺陷,所設(shè)置的輕型地貧組與輕度IDA 組匹配度高,運用ROC 曲線確定最優(yōu)篩查指標(biāo)及截斷值,結(jié)論更可靠實用。ROC AUC>0.5 證明該診斷試驗具診斷價值,AUC 越接近1 真實性越好。本研究RBC及RDW-CV AUC各達(dá)84.7%及74.6%,特異度及敏感度高,相較其他參數(shù)(HGB、MCV、MCH、MCHC及RBC+RDWCV聯(lián)合診斷)診斷價值更突出。輕度貧血前提下,RBC>4.7×1012/L 或RDW-CV>14.25%可考慮為地貧,反之可能為IDA。Shen 等[3]鑒別中國兒童β地貧和IDA 時發(fā)現(xiàn)Green 和King 公式[MCV2×RDW/(Hb×100)]較可靠,單一指標(biāo)中RBC及RDW 敏感度及特異度更具優(yōu)勢,截斷值與本研究接近。Tong 等[4]確定RBC 和RDW 診斷價值大,RBC 截斷值為5.18×1012/L。申麗等[12]統(tǒng)計出單獨紅細(xì)胞參數(shù)RBC AUC 達(dá)83.5%。各項報道研究結(jié)果的不同,與所選取研究對象、地貧基因型和貧血程度不同導(dǎo)致血液表型差異有關(guān)。
綜上所述,本研究綜合考量了兒童年齡差異、地貧基因型、IDA 貧血程度及參數(shù)診斷效能等因素,結(jié)論更嚴(yán)謹(jǐn)、客觀。當(dāng)患兒地貧或IDA 達(dá)中重度貧血時,受骨髓反饋、脾臟清除及外周新生血紅細(xì)胞形態(tài)變化等影響,呈現(xiàn)的血液表型將更復(fù)雜,僅靠紅細(xì)胞參數(shù)診斷敏感度及特異度差,需結(jié)合更多臨床資料予以甄別。本研究結(jié)論給兒童地貧及IDA 初篩及診斷提供參考,具有重要意義。