PCT、N%、WBC、CRP在胎膜早破患者并發(fā)絨毛膜羊膜炎的診斷及預后評估中的應用

程春花 張盼盼 郭艷 李根霞

作者單位：鄭州大學第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河南，鄭州450052

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membrane，PPROM）指孕周不足37 周于臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，是造成早產(chǎn)的首要原因之一。于胎兒而言，胎膜具有保護屏障的作用，若發(fā)生破裂，則微生物可通過破裂口上行侵入羊膜腔，繼而發(fā)生絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis，CAM）［1］。CAM 分為臨床型CAM、組織學CAM（histologic chorioamnionitis，HCA）［2］，而HCA 一般為無特殊臨床表現(xiàn)、感染征象有研究發(fā)現(xiàn)HCA 病理診斷顯示存在大量白細胞、淋巴細胞、變性壞死伴炎細胞浸潤絨毛膜、蛻膜以及出現(xiàn)絨毛膜急、慢性炎反應等，因此亦為亞臨床CAM（subclinical chorioamnionitis，SCA）［3］。患者一旦出現(xiàn)癥狀轉為臨床CAM則表明已于宮內(nèi)感染晚期，或?qū)δ笅氘a(chǎn)生嚴重危害；而多數(shù)HCA 因其無臨床癥狀，極大地增加了產(chǎn)前診斷難度，難以及時發(fā)現(xiàn)，致使治療時機延誤［4］。目前雖有針對篩查PPROM 并發(fā)CAM 的研究，但指標過于單一，3 項及以上指標診斷的研究尚且不足，且中性粒細胞比例（neutrophil%，N%）用于該疾病的診斷鮮有研究，故本研究將探究白細胞數(shù)（white blood cell，WBC）、N%、C 反應蛋白（C-neactveprotein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）四項指標在PPROM 患者并發(fā)CAM 的診斷及預后評估中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學第三附屬醫(yī)院2019年2月至2021年2月的145 例PPROM 患者作為研究組，依據(jù)其是否并發(fā)CAM 分為并發(fā)組（78 例）、未并發(fā)組（67 例），并選取49 例同期收治的正常足月孕婦作為健康對照組。其中并發(fā)組為PPROM 并發(fā)CAM患者，年齡平均（30.91±3.9）歲，孕周平均（33.43±3.26）周，身高平均（162.48±11.89）cm，體質(zhì)量平均（73.52±5.76）kg；未并發(fā)組為PPROM 未并發(fā)CAM患者，年齡平均（31.10±4.64）歲，孕周平均（33.69±3.38）周，身高平均（161.39±9.98）cm，體質(zhì)量平均（72.43±5.88）kg；健康對照組孕周平均（38.23±0.44）周，身高平均（162.36±7.96）cm，體質(zhì)量平均（72.51±5.08）kg。

納入標準：①年齡18～45 歲，研究組經(jīng)檢查確診為單胎PPROM；②入院前近期無抗生素使用史，既往無吸煙、習慣性流產(chǎn)史；③入院當日未進入產(chǎn)程；④孕婦無妊娠期高血壓、癲癇、心衰、貧血以及糖尿病等妊娠期并發(fā)癥；⑤無嚴重內(nèi)科病史，且依從性良好，意識清醒、配合隨訪調(diào)查，具有一定理解和表達能力；⑥臨床資料完整。排除標準：①孕婦確診為弓形蟲、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、梅毒、風疹病毒感染；②存在多次人工流產(chǎn)史；③存在營養(yǎng)不良。本研究所有患者家屬均簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法

PPROM 診斷標準［5］：①患者主訴存在陰道流液、外陰濕潤情況；②經(jīng)窺陰器查見宮頸內(nèi)口有液體流出、后穹隆形成液池；③經(jīng)B超查得羊水量減少；④胰島素樣生長因子結合蛋白-1（insulin-like growth factor binding protein-1，IGFBP-1）檢測呈陽性。

病理CAM 診斷標準［6］：胎膜與胎盤切片鏡檢存在每高一倍鏡視野超過5 個及以上N 浸潤，此為金標準。

臨床型CAM 診斷標準［7］：①孕婦體溫不低于38℃；②胎心率增快、孕婦心率增快；③孕婦外周WBC 超過15×109/L；④陰道分泌物異味；⑤子宮激惹、宮體壓痛。①與②～④任一項同時表現(xiàn)即可診斷為CAM。

WBC、N%、CRP、PCT 檢驗方法：入院4 小時內(nèi)采集內(nèi)肘關節(jié)靜脈血5 mL 置入抗凝管，轉速3 000 r/min，離心（半徑為10 cm）5 min，取血清，采用邁瑞B(yǎng)C-6800 全自動血液細胞分析儀行血細胞五分類法檢測血清N%、WBC水平；采用邁瑞CRP-M100特定蛋白免疫分析儀行免疫散射比濁法檢測血清CRP水平；采用諾爾曼NRM411 全自動化學發(fā)光測定儀行電化學發(fā)光法檢測血清PCT水平，均嚴格按照操作手冊實操并采用相應配套試劑盒檢測。

病理取樣、檢測：于孕婦分娩后取其胎盤、胎膜破口周邊組織3 cm×3 cm，行10%甲醛固定并常規(guī)石蠟包埋，室溫保存送檢。

孕婦入院確診PPROM 后平臥絕對臥床休息，密切監(jiān)測孕婦體溫、心率、胎心率，定期檢查孕婦陰道分泌物及子宮有否壓痛，保持外陰清潔并行抗生素預防感染，孕期＜35 周需行6 mg 地塞米松肌注，每天2 次，共4 次，以促胎肺成熟。定期胎心電子監(jiān)護、行B 超檢查。若孕婦發(fā)生臨產(chǎn)征象，胎兒窘迫或胎盤早剝等，應立即終止妊娠，由產(chǎn)科視產(chǎn)婦情況擬定分娩方式。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料（）表示，PCT＜0.02（0.02 為檢測低限值）按0.01 進行數(shù)據(jù)分析。多組間采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用t檢驗，采用ROC 曲線分析PCT、N%、WBC、CRP對PPROM 并發(fā)CAM的預測價值，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組PCT、N%、WBC、CRP水平比較

3 組N%、WBC水平結果：N%、WBC水平并發(fā)癥組＞未并發(fā)組＞健康對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。3 組PCT、CRP水平結果：并發(fā)癥組高于未并發(fā)癥組和健康對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；未并發(fā)組和健康對照組相比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組PCT、N%、WBC、CRP水平比較（±s）Table 1 Three groups of PCT，N%，WBC，CRP levels（±s）

表1 3 組PCT、N%、WBC、CRP水平比較（±s）Table 1 Three groups of PCT，N%，WBC，CRP levels（±s）

注：與并發(fā)組相比aP＜0.05，與未并發(fā)組相比，bP＜0.05。

組別并發(fā)組未并發(fā)組健康對照組F 值P 值n 78 67 49 PCT（ng/mL）0.086±0.19 0.029±0.08a 0.010±0.00a 2.372 0.020 N%80.45±7.08 75.20±11.48a 68.56±16.26ab 0.210 0.001 WBC（109/L）12.17±3.43 10.17±3.19a 8.50±2.20bb-3.617＜0.001 CRP（mg/L）20.35±33.97 4.23±3.66a 4.9±6.672a-4.135＜0.001

2.2 PCT、N%、WBC、CRP對PPROM 患者并發(fā)CAM 的預測診斷價值

結果顯示，PCT、N%、WBC、CRP 均對CAM 均有診斷價值（P＜0.05），PCT、N%、WBC 特異度均較低。見表2、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表2 PCT、N%、WBC、CRP 預測診斷價值分析Table 2 Analysis of predictive diagnostic value of PCT，N%，WBC，CRP

2.3 PPROM 患者并發(fā)CAM 入院時及入院48 小時PCT、N%、WBC、CRP水平比較結果

合并組共62例在入院48小時未進入產(chǎn)程納入分析。合并組患者入院時及入院48小時PCT、N%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），WBC、CRP水平均顯著高于入院時，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 PPROM 患者并發(fā)CAM 治療前后PCT、N%、WBC、CRP水平（±s）Table 3 PCT，N%，WBC，CRP levels before and after CAM treatment in PPROM patients（±s）

表3 PPROM 患者并發(fā)CAM 治療前后PCT、N%、WBC、CRP水平（±s）Table 3 PCT，N%，WBC，CRP levels before and after CAM treatment in PPROM patients（±s）

組別合并組入院時合并組入院2 天后t 值P 值n 62 62 PCT（ng/mL）0.09±0.21 0.18±0.50-1.09 0.279 N%80.7±7.04 79.48±12.05 0.68 0.496 WBC 12.02±2.89 13.66±4.16-2.54 0.013 CRP（mg/L）19.73±35.83 36.7±40.1-2.45 0.016

3 討論

PPROM 于產(chǎn)科臨床工作中，其診斷中相對簡單，但當孕婦胎膜破裂后，羊膜腔與外界屏障被破壞而直接相通，導致CAM 并發(fā)幾率上升［8-9］。于PPROM 并發(fā)CAM 早期，大部分孕婦為SCA，無明顯臨床表現(xiàn)，導致感染無法及時發(fā)現(xiàn)，而未足月孕婦為提高早產(chǎn)兒存活率，多采用期待療法，以至于無法有效病情發(fā)展，進而導致發(fā)生嚴重母嬰并發(fā)癥。因此早期診斷PPROM 患者是否并發(fā)CAM，并及時終止妊娠，可顯著提升早產(chǎn)兒生存率，降低母嬰并發(fā)癥。但多數(shù)診斷方式均存在各自局限性，如行羊水細菌培養(yǎng)、產(chǎn)后胎盤膜病理檢測診斷等，其中羊水細菌培養(yǎng)屬有創(chuàng)性檢測，或?qū)⒅率拱l(fā)生相應并發(fā)癥，且細菌培養(yǎng)需一定時間得出結果，易延誤最佳診治時間，而胎盤組織病理檢測屬產(chǎn)后回顧性診斷，存在延后性，無法于早期做出診斷預測［10］。故臨床中亟需探索早期診斷、識別PPROM 并發(fā)CAM 的監(jiān)測指標。同時由于多種影響因素（包括病原體及個體差異、行為方式及生存環(huán)境的不同等），難以采用單一指標診斷PPROM 有否并發(fā)CAM，故本研究將對PPROM 患者及健康足月產(chǎn)婦的血清PCT、N%、WBC、CRP水平進行檢測，探究其對PPROM 患者并發(fā)CAM 的診斷價值及預后評估。

本研究結果提示以上指標可用于PPROM 患者并發(fā)CAM 的預后評估中，預后越差則指標水平越高。究其原因，PCT 為降鈣素（CT）前體［11］，屬無激素活性降鈣素前肽，正常狀況下甲狀腺C細胞可產(chǎn)生極少量的PCT，化學性質(zhì)穩(wěn)定，若機體受炎性刺激，則PCT 將被外周血單核細胞及巨噬細胞等大量釋放，并且肝臟由于受到炎性因子刺激，亦可大量合成、分泌PCT 釋放入血，且PCT 增長程度于機體感染嚴重程度相關。有研究指出［12］，機體發(fā)生感染后約4 小時可檢出PCT，而感染≥6 h 且≤12 h 時PCT 可達峰值，半衰期約為24～30 小時，若感染持續(xù)或進展，PCT 濃度或?qū)⒕S持甚至進一步提高；當感染得以控制后，PCT 濃度則會出現(xiàn)明顯下降。既往觀察性研究［13］已報道PCT 于敗血癥、嚴重細菌感染等疾病監(jiān)測中的診斷潛力與截值，并提示PCT水平對感染性疾病抗生素的使用具有指導作用。CRP［14］為干細胞于IL-6 作用下合成的急性時相反應蛋白，是臨床常用炎癥反應診斷指標，正常狀態(tài)下機體血清CRP 含量極少，當人體受到感染、外傷、腫瘤等炎癥反應刺激時，血清CRP水平將出現(xiàn)異常上升，可于6 h 左右提升到≥5 mg/L，直至48 h 左右水平達到峰值；但若感染、炎癥得以控制，則其水平可于短時間內(nèi)快速降至正常標準范圍。WBC、N%于臨床檢測感染中屬最普遍的檢測指標［15］，具有較高的敏感性，但有研究［16］顯示W(wǎng)BC、N%特異性較差，易受到其他因素影響，如其他部位炎癥等，該與本研究結果相近，故單獨采用WBC、N%水平無法及時診斷PPROM 是否并發(fā)CAM。

概而論之，PCT、N%、WBC、CRP對于PPROM患者并發(fā)CAM 均具有診斷價值，可作為臨床診斷PPROM 并發(fā)CAM 無創(chuàng)性生物學指標，便于臨床早期診斷CAM 并及時給予治療，幫助患者及胎兒改善預后，但因但因PCT、N%、WBC 因其特異性較低，無法單獨對CAM 診斷；同時PCT、N%、WBC、CRP 可用于PPROM 并發(fā)CAM 患者預后評估，預后越差則指標水平越高。